雨课堂在国内护理教育中应用效果的Meta分析

张奕珍,陶芳梅,臧立娜（广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510405）

随着互联网软件的普遍使用，各类教学APP不断上线，教学资源日益丰富，传统教学模式也在社会的快速发展浪潮中不断被创新，其中，充分利用互联网的优势，将线上教学与线下教学相结合、翻转课堂等教学模式被越来越多的高校师生所接受和应用[1]，混合式教学（Blended learning）是将传统面对面的线下教学与线上的网络教学相结合的一种新型教学模式[2]，该模式取长补短，结合了传统教学和网络教学的优点，并在疫情防控常态化的助力下，得到了快速的发展。雨课堂（Rain Classroom）是2015年清华大学在MOOC平台上推出的智慧教学新工具[3]，它以微信为基础教学平台，教师可以使用该平台向学生发布预习知识，在课前、课中及课后进行全程设计和管理，并通过其解答学生问题，师生能够充分进行沟通、交流[4]。在护理教育中，教师的教学质量直接影响着护理人员临床工作后的综合实力，随着该模式不断地应用于护理教育的研究中，其教学质量能否保证，是否优于或者直接取代传统教学模式，都是高校护理教师需要思考的问题，笔者通过查阅大量文献，发现关于该模式的研究存在结局不一致、研究时间短的问题，因此，本研究基于雨课堂应用于国内护理教育的研究现状，通过回顾性研究，对该教学模式的教学效果进行系统、客观的评价，以期为在疫情常态化下，在护理教育中使用基于雨课堂的模式提供一定的科学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象：必修或者选修了护理类课程的高校学生；②干预措施：实验组采用基于雨课堂线上、线下相结合的模式，对照组为传统面对面授课的教学模式；③研究类型：在国内四大中文数据库公开发表，通过阅读文献标题、摘要和全文来选择基于雨课堂在国内护理教育中应用效果的随机或非随机对照试验的期刊论文或硕博士论文；④结局指标：同时包括主要结局指标和次要结局指标中的任一项，主要结局指标为学生的期末考试成绩，次要结局指标包括学生满意度调查、学生自主学习能力评价等。

1.1.2 排除标准 符合下列条件之一的研究文献将会被排除：①研究对象为非护理类课程，或者护理实习生；②文献类型为综述类、会议交流、个案报道、Meta分析，或无对照组的研究文献；③文献所能获取的数据不完整；④同一内容重复发表的文献；⑤文献无法获取全文；⑥文献的研究指标、内容或干预指标不统一；⑦文献的实验设计方案不严谨。

1.2 检索策略 采用主题词加关键词的方式，在中国知网、万方、CBM、维普四大中文数据库中以（雨课堂OR翻转课堂OR智慧课堂OR线上授课）AND（OR线上线下OROMO模式）AND（护理OR护理教育OR护理教学OR护生教育OR护理课程OR护理专业）为检索式进行文献检索，检索建库至2022年2月11日公开发表的文献，并浏览检索文献的参考文献作为补充文献，先粗略阅读文献的摘要，如果文献摘要符合纳入标准，则认真阅读全文，其他检索包括检索所获取文献的参考文献、在研试验和手工检索等。

1.3 文献筛选与数据提取 由课题研究组的2名成员以互盲的形式，根据纳入标准、排除标准的要求，分别独立进行文献筛选和数据提取，如遇意见不同则与第3名课题组研究成员讨论解决，在NoteExpress软件先阅读从四大中文数据库初步筛选出的文献主题和摘要，删除明显不相关的文献和重复文献，对符合要求的文献，通过Excel表提取文献的关键资料与数据，主要包括：一般信息（第一作者、文章发表年份、基线情况）、实验设计类型、样本量、干预措施、观察指标、观察结果等。

1.4 文献质量评价 由2名课题研究组的成员担任评价员，采用Cochrane网站发布[5]的“风险偏倚评估工具5.1.0”对纳入文献进行独立的质量评价，文献质量评价内容包括：①随机分组的方法；②分配隐藏；③对实施者与参与者实施盲法；④对结果测评者实施盲法；⑤数据结果的完整性；⑥选择性报告的可能；⑦其他偏倚。根据文献评价结果将文献质量分为A、B、C三个等级，其中，质量评定为A级表示文献完全符合上述标准，发生各种偏倚的可能性小；质量评定为B级表示文献部分符合上述标准，发生各种偏倚的可能性处于中等水平；质量评定为C级表示文献完全不符合上述标准，发生各种偏倚的可能性大。2名文献评价员评价完文献后，再交叉核对文献，若出现意见不一致，且讨论解决无效，需由第3名研究员再次进行评价确定[6]。

1.5 统计学方法 运用Rev Man5.3软件对收集到的数据进行整合与分析，其中二分类变量采用比值比（RR），连续型变量采用均数差（MD）或者标准化均数差（SMD）为效应量，计算95%可信区间（CI）的P值，通过I2检验评估各研究之间的异质性。采用χ2检验和异质性指数I2分析各纳入研究的异质性，若P≥0.1，I2＜50%，认为研究间不存在异质性，使用固定效应模型进行分析；若P＜0.1，I2≥50%，认为各研究之间存在异质性，使用随机效应模型进行分析，同时分析异质性的来源，若考虑来源于某个研究，予剔除单个研究行敏感性分析。当有研究结果指标的文献数量超过10篇时，使用漏斗图检测发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 本次研究检索得到336篇文献，经过筛选后最终纳入研究文献15篇，纳入学生共2412例，其中实验组1193例，对照组1219例，纳入文献基本特征见表1，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征

2.2 纳入文献质量评价 文献质量评价采用Cochrane偏倚风险评估工具，纳入的研究中，15篇文献[7-21]均对受试者的基线情况进行了报告，均具有可比性，研究结果均完整，所有文献[7-21]都采用了随机分组的方法，除刘婷[16]的文献详细说明了随机分配的方法外，其余文献均未说明是否严格执行了随机分配，文献质量评价结果见图2。

图2 纳入文献质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 期末理论考核成绩 本次研究共纳入15篇文献，有11篇研究[7-11,13,15,17-20]报告了期末理论考核成绩，Meta分析合并结果表明研究间不存在异质性（P=0.13，I2=34%＜50%），采取固定效应模型进行Meta分析，结果具有统计学意义（MD＝5.52，95%CI[5.39，5.66]，Z=80.94，P＜0.00001），结果表明基于雨课堂方法，护理专业学生的期末理论考试成绩优于常规传统教学方法，见图3。

图3 两组学生的期末理论考核成绩Meta分析森林图

2.3.2 学生自主学习能力 本次研究的15篇文献，共有3项研究[9,13,24]报告了学生的自主学习能力，经过异质性检验，I2=0%＜50%，且Q检验的P=0.45＞0.1，提示本次研究选择的文献之间没有异质性，可以选择固定效应进行Meta分析。对3篇文献进行敏感性分析，无任何一篇文献对本次Meta分析的结果造成很大的干扰，意味着本次研究具有较好的稳定性。3个研究汇总的MD值为6.81，95%置信区间为（5.63，7.99），且具有统计学意义，Z=11.30，P＜0.00001，提示基于雨课堂模式能够提高护理专业学生的自主学习能力，见图4。

图4 两组学生的自主学习能力Meta分析森林图

2.3.3 学生的满意度调查 本次研究共有5项研究[7,12,14,16-17]报告了学生的满意度调查情况，经过异质性检验，I2=0%＜50%，且Q检验的P=0.49＞0.1，提示本次研究选择的文献之间没有异质性，可以选择固定效应进行Meta分析。5个研究汇总的RR值为1.32，95%置信区间为（1.21，1.43），Z=6.41，P＜0.00001，结果表明基于雨课堂模式能够提高学生的满意度，见图5。

图5 两组学生的满意度调查结果Meta分析森林图

2.3.4 期末操作考核成绩 本次研究共有4项研究[12,15-16,19]报告了学生的期末操作考核成绩，经过异质性检验，I2=40%＜50%，且Q检验的P=0.17＞0.1，提示本次研究选择的文献之间没有异质性，可以选择固定效应进行Meta分析。4个研究汇总的MD值为2.36，95%置信区间为（1.47，3.24），Z=5.23，P＜0.00001，提示基于雨课堂模式能够提高护理专业学生的期末操作考试成绩，见图6。

图6 两组学生的期末操作考试成绩Meta分析森林图

2.4 纳入研究风险偏倚 通过绘制学生期末理论考试的漏斗图考察本次研究是否存在发表偏倚，漏斗图对称意味着不存在发表偏倚。从图中可以清晰看到，漏斗图是对称的，说明本次研究的文献不存在发表偏倚。本次研究的漏斗图见图7。

图7 两组学生的期末理论考试成绩漏斗图分析

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本次研究共纳入的15篇[7-21]文献，14篇纳入文献的质量等级为B，1篇文献的质量等级为A，文献总体质量较好，全部文献都采用了随机分组的方法，只有一篇文献详细说明了随机分组的方法，因教学方法不同，对研究对象、教学方案实施者及结果测量者均无法采用盲法，数据均完整，选择性报道研究结果均为低偏倚，建议今后的基于雨课堂相关研究文献能够重视研究方案的设计，详细说明随机分组的具体方法，是否做到了方案隐藏，以提高研究结论的可靠性。

3.2 在疫情常态化下，基于雨课堂模式可以保证教学质量 本次研究共有2412名学生入组，评价指标包括了学生的期末理论考核成绩、学生自主学习能力、学生的满意度调查、期末操作考核成绩，从本文的研究结果可以看出，基于雨课堂模式的期末理论考试成绩、学生自主学习能力、学生的满意度调查、期末操作考核成绩均优于传统教学模式，两者之间的差异均有统计学意义，其中，两组学生间的期末理论考试成绩（MD＝5.52，95%CI[5.39，5.66]，Z=80.94，P＜0.00001)，两组学生间的自主学习能力（MD=6.81，95%CI[5.63，7.99]，Z=11.30，P＜0.00001)，两组学生间的满意度调查结果（RR=1.32，95%CI[1.21，1.43]，Z=6.41，P＜0.00001），两组学生间的期末操作考试成绩（MD=2.36，95%CI[1.47，3.24]，Z=5.23，P＜0.00001），4个结局指标的同质性很好，不存在异质性，且不存在发表偏倚，因此评价结局是准确可靠的。

3.3 本研究的局限之处 虽然经过上述的研究分析，采用雨课堂模式的教学质量普遍优于传统教学组，纳入的15篇文献授课的课程涵盖了内科护理学、外科护理学、儿科护理学、妇科护理学、基础护理学、护理研究、中医护理学等，但本次纳入的研究也存在一定的不足之处，如本次研究的文献侧重于纯理论教学的课程，但因护士工作的特殊性，护理类课程除了设置了纯理论教学的课程外，还有很大一部分比例的课程内容是偏重于实际操作的，如急救护理学、基础护理学中实际操作部分、中西医结合护理操作学等，如需要护理人员亲自动手去操作、去实践才能更好地掌握所学内容，如铺麻醉床、插尿管、插胃管、静脉注射等操作，且中医院校的护理学生在学生取穴、定位、八纲辨证等时，也更适合线下面对真人亲自实践，才能更直观地掌握所学内容，因此，本次研究可能存在因文献收录不全而导致的发表偏倚，对Meta分析结果的可信性和准确性造成了一定的干扰，因此在今后的研究中仍需要进行多中心、大样本、学科内容更全面的随机对照试验增加基于雨课堂模式应用于护理教育的数据支持。

4 小结

从2019年12月开始暴发新冠疫情以来，新冠病毒株不断变异，疫情时有反复，对我国经济社会产生较大影响，也对教育事业造成较大冲击[22]，在疫情常态化下，时有学生或者教师因种种原因被居家隔离，在教育部“停学不停课”的倡仪下，基于雨课堂模式能够打破师生被“空间隔离”的障碍，保证课时不被延迟，为疫情期间高校师生们提供了一个良好的线上学习平台。虽然基于雨课堂教学模式也存在一些不足之处，如需要学生长时间盯着手机、平板或电脑，容易出现视觉疲劳，且没有同学和教师们的监督，因此学习过程中难免松懈、走神等，但在全国各地疫情反弹此起彼伏的情况下，使用线上、线下相结合的方式进行授课必将成为教师们授课的重要组成部分，也是未来教学模式发展的趋势，因此，基于雨课堂模式可以作为疫情期间保证高校护理教学质量不下降的一种辅助手段。