单纯后路病灶清除钛笼植骨内固定局部灌注化疗治疗胸腰椎结核的临床分析

郭德斌,常正彪,何书平,杨弘炯,郭怀泽,刘德伟（云南省文山州中医医院,云南 文山 663099）

胸腰椎结核在长期承受不均衡压力时，经常会发生脊椎塌陷，从而造成脊柱后凸、神经损害，严重时会对病人造成严重的伤害，甚至截瘫。目前，仅靠抗结核药物很难达到显著的疗效，尤其是在病人的骨骼结构受损时，传统的药物疗法对其疗效不大，只能采取手术疗法，使其恢复程度达到最大，从而消除病变。但对于胸腰椎结核，目前还没有一个明确的结论[1-2]。本研究选择我院2015年1月-2021年8月收治的胸腰椎结核病人共52例，分析了后路病灶清除内固定局部灌注化疗治疗胸腰椎结核的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年1月-2021年8月收治的胸腰椎结核病人共52例，根据回顾性临床资料分析，将其分为两组，每组26例。其中，对照组男14例，女12例，年龄32-74岁，平均（49.41±2.59）岁。观察组男15例，女11例，年龄33-74岁，平均（49.21±2.55）岁。两组资料有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 对照组的病人采用前后联合入路病灶清除内固定治疗，气管插管麻醉，病人采用俯卧位。以后路椎弓根钉棒内固定治疗。先矫正脊柱畸形，缝合切口。之后病人采用侧卧位，对病人的胸膜和腹膜进行病变组织切除，并在术中反复冲洗，用异烟肼0.3g+0.9%氯化钠注射液500ml冲洗。修整骨床，自体髂骨或同种异体骨咬成碎骨粒后与链霉素粉剂1g混匀后置入合适钛笼内压实，植入椎体间前部，前、后路两个切口都放置引流管，并对切口进行缝合。

观察组采用后路病灶清除内固定局部灌注化疗治疗，气管插管麻醉，病人采用俯卧姿势，用C臂扫描器对病变部位进行精确定位，逐层切开显露病椎及上下正常椎体，两侧显露至横突。用骨刀或咬骨钳取下病椎及其上方椎体的棘突椎板减压。于病椎上下相邻的正常椎体上拧入椎弓根螺钉，相对正常侧先上棒暂时固定。用尖嘴咬骨钳咬除椎体破坏严重侧关节突关节，并沿椎弓根上缘至椎间隙进行病灶清除，沿椎体边缘小心地向前方清理椎体前部病变组织，使用髓核钳、刮匙及骨刀去除病变椎体及椎间盘。同法处理另一侧。残存的硬膜前方致压物可推向前方取出。病灶清除彻底后，用双氧水、生理盐水冲洗病灶。将自体髂骨或同种异体骨咬成碎骨粒后与链霉素粉剂1g混匀后置入合适钛笼内压实，植入椎体间前部，以矫正后凸畸形、减轻器械受力。检查无脊髓及神经根压迫后，将取下的棘突椎板修剪后翻转90度回植于后方，碎骨粒置钉棒两侧。放置引流管，关闭切口。将取下的病变组织送病理及细菌培养。患者如同时伴有椎旁脓肿，可同时切除病变侧横突及相应部分肋骨，显露脓肿。但应注意勿结扎切断肋间神经，以免损伤伴行的动脉，影响本节段脊髓的血供。同时注意勿伤及胸、腹膜，以免产生气胸、肺不张、坠积性肺炎等并发症。用16号尿管伸入脓腔反复冲洗、抽吸（双氧水、异烟肼0.3g+0.9%氯化钠注射液500ml），并将链霉素溶解后注入脓腔浸泡。在确定没有压迫脊髓和神经根后，将引流导管、灌洗导管（一上一下）插入病灶并封闭切口。每天灌注异烟肼0.3g+0.9%氯化钠注射液500ml、链霉素1g+0.9%氯化钠注射液500ml灌洗冲洗，化疗治疗10-14天。

术后对照组置入导管1-3天。术后病人均进行康复护理，术口及时换药，防止术野感染，并对病人进行营养支持，合理饮食，增强身体免疫力。要求病人严格控制运动，3周后可佩戴胸腰支撑装置下地活动。病人术前经综合检查排除活动性肺部结核，入院后进行系统加强抗痨治疗（为期两周，选用口服利福喷丁、异烟肼、吡嗪酰胺，静点异烟肼0.4g/日，肌注链霉素0.75g/日，链霉素过敏者口服乙胺丁醇），给予营养支持治疗，改善全身症状，定期复查血沉，手术选在血沉下降、全身症状明显改善时进行。术中局部应用链霉素粉剂2g，术后卧床2-4周，常规给予抗痨治疗，视患者全身反应情况逐渐停用肌肉注射链霉素，口服抗痨药物10-12个月。

1.3 观察指标 比较两组手术操作所需时间、手术失血总量、术后窦道形成、术后复发、术后出院的时间、治疗前后病人血红蛋白、C反应蛋白、后凸Cobb角、视觉模拟评分、Frankel评分。

1.4 统计学方法 在SPSS22.0软件中，计数资料以χ2检验，计量资料以t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分析观察组和对照组的手术指标状况 观察组接受手术操作所需时间、手术失血总量、术后窦道形成、术后复发情况、术后出院的时间等情况均好于对照组，组间比较，P＜0.05，两组有显著差异。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 对比两组血红蛋白、C反应蛋白、后凸Cobb角、视觉模拟评分、Frankel评分情况 对照组实施治疗后的血红蛋白、C反应蛋白、后凸Cobb角、视觉模拟评分、Frankel评分均差于观察组各项指标，组间比较，P＜0.05。如表2。

表2 对照组、观察组的血红蛋白、C反应蛋白、后凸Cobb角、视觉模拟评分、Frankel评分比较(±s)

表2 对照组、观察组的血红蛋白、C反应蛋白、后凸Cobb角、视觉模拟评分、Frankel评分比较(±s)

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2.3 观察组所有患者均未出现术口感染、脑脊液漏、窦道形成等并发症。术后随访期间未发现内固定松动断裂、脊柱植骨不融合、脊柱不稳、脊柱后凸增加等并发症。影像学检查显示病灶清除彻底，脊髓减压充分；术后短期复查，椎旁脓肿明显缩小，经抗结核治疗后，末次随访时，椎旁脓肿均消失，所有植骨患者随访期内均达到骨性融合。

3 讨论

3.1 胸腰椎结核外科治疗的现状及存在的问题 胸腰椎结核是一种综合性的疾病，需要引起重视。在各种关节结核中，以脊柱结核最为常见，其又以腰椎最为常见，其次为胸椎，椎体损伤随发病时间的长短而异。影像学上以椎体骨质破坏、椎旁脓肿及椎间盘狭窄为主要特征。由于椎体后缘骨断裂，脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死及死骨侵入椎管内，则造成脊椎后凸、脊髓压迫，甚至瘫痪，对病人的生存造成极大的影响。脊柱结核的治疗原则是以彻底清除病灶、解除脊髓压迫、恢复脊柱的稳定性为目的。目前，胸腰段结核的单纯前路或前后联合入路外科手术是一种行之有效的方法，可以将更多的病变组织直接切除。但由于该手术方式创伤大，需开胸或开腹，操作复杂，并发症多，从而限制了它的临床应用。同时，在临床上，单纯的前路内固定容易发生松动、下沉，影响手术的正常进行，严重的可能会造成畸形矫正失败和神经受压。而前、后联合手术优势和效果都很显著。但手术后，病人的身体会受到严重的损伤，且术后发生后凸的几率较高，这是限制其使用范围的重要因素[3-4]。

3.2 单纯后路病灶清除、钛笼植骨融合内固定的特点 本文采用单纯后路病灶清除内固定局部灌注冲洗灌注化疗治疗脊柱结核取得满意疗效，椎弓根螺钉钉棒系统三柱内固定，经简单的后路外科治疗，操作灵活性高、加固性好、可靠性高，可以进行360°的脊柱融合，其主要优势在于脊柱的稳定性及后凸的矫治。有研究显示，单纯的后路手术在手术时间、术中失血、术后窦道形成、术后复发、住院时间、术后并发症等方面明显优于前后路手术。一年的追踪结果表明，骨融合时间、Cobb角度的矫形效果较好，说明单纯的后路外科操作是安全的，且在矫正脊柱畸形和保持脊柱机械稳定性上有较好的效果。本研究的结果显示，观察组手术操作所需时间、手术失血总量、术后窦道形成、术后复发、术后出院的时间均优于对照组，治疗后病人血红蛋白、Frankel评分高于对照组，C反应蛋白、后凸Cobb角、视觉模拟评分低于对照组，P＜0.05。优势可见：①手术时间相对前路短，出血少，单一切口，对患者创伤较前路手术小。对年龄较大、全身情况差者，更应优先考虑。②手术操作相比前路更简单，没有前路切口可能带来的并发症以及前后路手术时变换体位可能带来的植骨松动、截瘫等问题。③后路手术可行脊柱三柱植骨融合，融合牢固，且矫形效果好，单切口即可完成较大程度的后凸、侧凸矫形。单纯的后路手术具有明显的优势，能彻底切除结核病灶，且安全可靠，对人体的伤害较小，对病人的脊柱不稳有显著的改善作用，手术后植骨融合效果好，患者恢复迅速。④后路手术内固定不必直接暴露于结核病灶，降低结核复发的潜在风险性，固定也更为牢固。⑤后路手术可先行内固定再行病灶清理，避免了前后路联合手术清理病灶时椎体活动可能带来的神经损伤。⑥对于有双侧椎旁脓肿者，单纯前路手术对侧脓肿不易清理，而后路手术通过切除双侧横突则很容易清理。

3.3 局部灌注冲洗灌注化疗的优势 在彻底清除病灶的同时，置管灌注冲洗并局部灌注化疗，使抗结核药灌注作用于局部杀灭残余结核杆菌，较之单纯置管局部注药，灌注冲洗有助于清除残余结核杆菌及其代谢产物，对预防复发都起到了至关重要的作用。观察组所有患者均未出现术口感染、窦道形成等并发症。长期随访椎旁脓肿均消失，化验检查血沉正常，所有植骨患者随访期内均达到骨性融合。术后窦道形成、术后复发等情况均好于对照组，组间比较，两组有显著差异（P＜0.05）。

3.4 术前术后抗结核的重要性 胸腰椎结核的治疗以全面的清创为主。在术前对病人进行全面的综合调整，以及在术前进行适当的抗结核药物治疗，能显著降低病人的血沉，从而达到治疗结核的目的。术中要尽可能地清除病灶，其是保证手术成败的重要因素[5-6]。在操作过程中还要注意其他相关问题，如术前的营养支持和全面、规范、充分的抗结核治疗是外科手术的关键。彻底清除病变组织，恢复脊柱的稳定性，为脊柱内固定和融合提供有利的条件，对手术的成败至关重要。因此，病人在术前必须卧床、加强营养、进行规范化抗结核药物治疗，并在合适的时机实施手术。手术适应证为：①椎体变形对脊柱的稳定性有一定的影响。当病灶压迫脊髓或神经根时会引起神经症状，造成灌注的窦道、出现病灶死骨。②术前抗结核药物超过2周，血沉低于35-40mm/小时[7-8]。

由于胸腰椎结核是一种系统性的疾病，至今尚无一例手术能彻底取代传统的抗结核药物。所以，在手术后还要进行抗结核治疗，这对胸腰椎结核的根治、预防复发都起到了至关重要的作用。本研究病人在常规的抗结核药物配合治疗下，进行了后路病灶清除内固定治疗，经随访结果显示，移植后的骨性融合效果良好，未出现再发等并发症。因此，后路手术能有效解除椎管的压迫，有利于清除病变组织，采用内固定能有效保持脊柱的稳定性，防止植入物的吸收和移位，为植骨的融合创造了良好的力学条件。将抗结核药物全程灌注使用，减少了二次手术的发生，降低了病人的经济负担，更有利于病人的恢复[9-10]。

综上所述，后路病灶清除内固定局部灌注化疗治疗胸腰椎结核疗效确切，复发率低，可减少创伤和失血量，更好地控制机体炎症，改善机体功能。单纯后路病灶清除植骨内固定治疗成人胸腰椎结核可在一次手术中同一切口内达到椎管内减压、脊柱矫形、脊柱植骨融合和脊柱恢复稳定的目的。清除双侧腰大肌脓肿无需行双侧切口，清除胸椎病灶能避免经胸手术带来的并发症，在彻底完成病灶清除的同时，置管灌注冲洗并局部灌注化疗，有助于清除残余结核杆菌及其代谢产物，对预防复发起到了至关重要的作用。该手术方式效果满意，是目前治疗脊柱结核较理想的治疗方法，值得推广。