颈内动脉支架置入患者并发认知功能障碍的影响因素分析

冯玲,王明一（广州市前海人寿广州总医院,广东 广州 511340）

颈内动脉狭窄多为动脉硬化闭塞症所致，可致患者出现严重脑部缺血症状，甚至诱发缺血性脑卒中，对患者生活造成严重影响，部分患者生活难以自理，具有高死亡率、高致残率等特点[1]。颈内动脉支架置入（CAS）是临床治疗颈动脉狭窄的重要手段，术中阻断血流时间短且不会损伤颅神经，能够有效减轻血管狭窄程度，改善患者脑血流灌注，疗效肯定[2]。但CAS患者易出现计算、语言、执行能力与判断能力认知损害，即认知功能障碍（POCD），可致患者出现失用、失语、失行、失认等异常行为转变，对患者生活造成严重影响[3-4]。鉴于此，本研究选择在本院行CAS术治疗的患者88例为研究对象，分析CAS患者并发POCD的影响因素，为今后防护措施制定提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 用便利抽样法于2020年4月-2022年7月选择在本院行CAS术治疗的患者88例为研究对象。纳入标准：符合CAS治疗指征；经头颅MRI或CT检查证实为颈内动脉狭窄；签署知情同意书；术前认知功能正常。排除标准：有痴呆史或自身患精神疾患；预计生存期不足12个月；凝血功能障碍；严重出血；严重视听障碍；存在肝素、阿司匹林等药物使用禁忌证；合并恶性肿瘤；既往做过血管内支架成形术；合并感染性疾病者；烟雾病、动脉炎、急性动脉夹层等引起的血管病变或肌纤维发育不良。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法 经医院电子病历系统与调查问卷方式收集患者性别、合并基础疾病（高血压、高脂血症、糖尿病等）、年龄、文化程度、单核细胞计数、焦虑情绪、动脉粥样硬化史、颈动脉狭窄程度、吸烟史、饮酒史以及认知功能等资料。认知功能用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）[5]评估，包含记忆力、执行力、注意力、语言功能、计算和定向力、抽象思维能力、视空间功能等方面，总分为30分，受教育年限＜12年者，总分＜25分表示存在POCD；受教育年限≥12年者，总分≥25分表示不存在POCD。焦虑情绪用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估[6]，包括害怕、紧张、焦虑心境、失眠等，共计14个条目，每个条目0-4分，分值越高则焦虑越严重，分值≥14分提示患者存在焦虑。颈动脉狭窄程度：（1-颈内动脉最窄处血流宽度/狭窄病变远端正常颈内动脉内径）×100%=狭窄率。狭窄率为0分表示颈动脉正常、无狭窄；1%-29%为轻度狭窄；30%-69%为中度狭窄；70%-99%为重度狭窄；100%表示血管闭塞。

1.3 观察指标 分析CAS患者并发POCD的影响因素。

1.4 统计学方法 数据用SPSS21.0软件分析，以n（%）表示计数资料，用χ2检验，多因素使用Logistic回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAS患者并发POCD现状 88例CAS患者中并发POCD13例（14.77%），其余75例（85.23%）患者认知功能正常。

2.2 CAS患者并发POCD的影响因素

2.2.1 单因素分析 年龄、合并高血压、合并高脂血症、焦虑情绪、动脉粥样硬化史、颈动脉狭窄程度与CAS患者并发POCD有关，差异有统计学意义（P＜0.05）；合并糖尿病、性别、文化程度、单核细胞计数、吸烟史、饮酒史与CAS患者并发POCD无关，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 CAS患者并发POCD单因素分析

2.2.2 多因素分析 年龄≥65岁、合并高血压、合并高脂血症、焦虑情绪、有动脉粥样硬化史、重度颈动脉狭窄是CAS患者并发POCD的高危因素（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 CAS患者并发POCD的影响因素变量赋值情况

表3 CAS患者并发POCD的多因素分析

3 讨论

CAS具有操作简单、损伤小、单纯局部麻醉、术后恢复快、围术期并发症少、适应范围广等特点，被广泛用于颈内动脉狭窄治疗[7]。但术后有部分患者会并发POCD，主要表现为执行力降低、反应迟缓、注意力不够集中等，严重影响其日常生活、工作，甚至超过躯体功能障碍[8]。故早期识别CAS患者并发POCD相关危险因素至关重要。

本研究中，年龄≥65岁、合并高血压、合并高脂血症、焦虑情绪、有动脉粥样硬化史、重度颈动脉狭窄是CAS患者并发POCD的高危因素。原因在于：①高龄患者心肌细胞与血管老化，存在窦房结内起搏细胞数量明显更低、传导系统变性等问题，再加上高龄患者血管迂曲相对严重，增加支架、脑保护装置置入难度，再者此类患者易合并心血管疾病如高血压等，易出现脑组织缺血、血栓中断血流供应等情况，脑细胞易处于慢性缺氧、缺血状态，易诱发POCD[9-10]。②高血压患者血压长期处于高水平状态，可改变脑细胞微环境动态平衡的稳定性，使脑能量发生异常改变，能量储备功能下降，随着病情进展，可能会导致患者出现脑血管透明样变性，诱发纤维素样坏死，造成血管管腔狭窄，减缓脑血流量，大脑灌注明显减少，易诱发脑白质病变，且高血压会影响血管通透性，使其渗出增加，引起炎症性改变、大量胶质细胞增生，易出现血栓，可致相应供血区域的神经元坏死、丢失，进而增加POCD发生可能性[11-12]。③高脂血症者体内大量脂质物质在血管壁上沉积，可致血管内皮结构与功能发生改变，造成血管管腔狭窄甚至阻塞，造成脑血管血流量不足，脑组织灌注明显减少，氧、葡萄糖等运输受阻，易引起神经细胞坏死等不良情况，增加POCD发生概率。④焦虑情绪可大量消耗机体精力，易导致患者出现紧张、失眠等不良情况，诱发躯体症状、脑力疲劳，同时可改变前扣带回皮质、杏仁核功能、结构与体积，使其发生异常，均可能会导致患者出现POCD。⑤有动脉粥样硬化史者不稳定斑块脱落易形成微栓子，远端小血管受阻，且此类患者一旦受围术期血流压力、高脂血症、长期炎症等刺激，易出现动脉血管管壁病理性改变，提高动脉病变发生概率，患者认知功能会相应受损，而诱发POCD[13]。⑥重度颈动脉狭窄者常伴有远端血流塌陷，造成脑组织慢性低灌注而出现缺氧、缺血，抑制局部神经元有氧代谢，无氧酵解代偿性被激活，造成神经元持续处于低能量状态，脑组织细胞功能正常运作受到影响，且患者大脑长期处于低灌注状态，易造成脑白质变性，引起轴突变性、神经胶质增生等病理变化，神经网络结构受到破坏，均可增加POCD发生风险[14-15]。

综上所述，年龄≥65岁、合并高血压、合并高脂血症、焦虑情绪、有动脉粥样硬化史、重度颈动脉狭窄是CAS患者并发POCD的高危因素。