肺泡灌洗液降钙素原在重症肺炎中的诊断价值

兰 博，蓝桂伍，黄华田，陈烁名，林春燕

（广西壮族自治区江滨医院临床药学科1，重症医学科2，广西 南宁 530021）

重症肺炎（severe pneumonia）是由肺组织炎症进展到一定阶段，形成机体器官功能障碍甚至危及生命的肺部感染，其病死率高达30%～50%，可导致严重的并发症并加重患者经济负担[1]，故早期诊断并及时治疗具有重要意义。目前临床重症肺炎的诊断标准大多参考2009 年美国IDSA/ATS 指南[2]，包括2 项主要标准和9 项次要标准，但其相对耗时仍较长，可造成重症患者的治疗延误，严重威胁患者的生命安全[3，4]。因此，不断优化重症肺炎的临床诊断成为近年来研究的热点。PCT 是机体面对感染由全身组织产生的特异性生物标志物，血清PCT 已被广泛应用于细菌感染性疾病的诊断与治疗，但血清PCT 与机体局部感染之间的关系仍需进一步明确[5，6]。纤维支气管镜操作可同时满足重症肺炎患者的诊断性取样及治疗性干预，是治疗重症肺炎的常用手段，基于此，本研究主要探索重症肺炎患者血清及肺泡灌洗液（bronchoalveolar fluid，BALF）的PCT浓度及其临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年10 月-2020 年10 月广西壮族自治区江滨医院ICU 收治的重症肺炎患者108 例患者作为研究对象。纳入标准：①入住ICU 患者；②肺部感染；③年龄18～85 岁。排除标准：①免疫抑制或自身免疫性疾病患者；②重大手术或严重创伤后1 周内；③肺癌及甲状腺癌患者；④近期大剂量糖皮质激素冲击治疗患者。根据《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[1]中的诊断标准将其分为重症肺炎组（51 例）及肺炎组（57 例），其中重症肺炎组男31 例，女20 例；年龄68～89 岁，平均年龄（77.59±5.84）岁；肺炎组男35 例，女22 例，年龄66～87 岁，平均年龄（76.49±5.54）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 BALF 采集：按目标肺段或亚段支气管开口位置进行肺泡灌洗，将0.9%无菌生理盐水用注射器经支气管镜操作孔分次快速注入，每次注入20 ml，灌洗3 次，BALF 的总回收率应＞30%，灌洗时间控制在5 min 以内，相关操作方法符合《ICU 患者支气管肺泡灌洗液采集、送检、检测及结果解读规范》[7]。PCT 检测：采用罗氏公司电化学发光法测定，样本经过2 次抗体孵育后通过光电倍增器测量发光强度，Elecsys 软件自动通过定标曲线计算得到检测结果。

1.3 统计学方法 使用SPSS 25.0 统计软件包进行数据处理分析，计量资料以（）表示，比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC 曲线）评估血清PCT 及BALF PCT 的诊断效能，并计算曲线下面积（AUC），AUC 越接近1 说明诊断效果越好，AUC 在0.9 以上时具有较高的诊断准确性，0.7～0.9 时具有一定的诊断准确性，0.5～0.7 时具有较低的诊断准确性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清及BALF 的PCT 值比较 重症肺炎组血清及BALF 的PCT 值均高于肺炎组（P＜0.05），见表1。

表1 两组血清及BALF 的PCT 值比较（，ng/ml）

表1 两组血清及BALF 的PCT 值比较（，ng/ml）

2.2 重症肺炎组不同病原微生物BALF 的PCT 值比较 G-杆菌引起的肺部感染BALF 的PCT 值高于G+球菌及真菌（t=4.202、5.416，P=0.000、0.000），而G+球菌及真菌引起的肺部感染BALF 的PCT 值比较，差异无统计学意义（t=1.980，P=0.060），见表2。

表2 重症肺炎组不同病原微生物BALF 的PCT 值比较（，ng/ml）

表2 重症肺炎组不同病原微生物BALF 的PCT 值比较（，ng/ml）

2.3 血清及BALF 的PCT 值对重症肺炎的早期诊断价值 血清PCT 的诊断效能高于BALF 的PCT 值，其AUC 分别为0.948、0.850，诊断截断值分别为4.50 ng/ml、1.75 ng/ml，见表3、图1。

图1 血清及BALF 的PCT 值对重症肺炎诊断价值的ROC 曲线图

表3 血清及BALF 的PCT 值对重症肺炎的早期诊断价值

3 讨论

重症肺炎是肺炎的特殊类型，其诊疗常常涉及呼吸科、ICU、放射科、检验科及临床药学等多学科协作。目前临床常用的诊断标准较为复杂繁琐，需根据患者影像学、实验室指标、器官功能评估结合患者整体病情作出综合判断，而上述复杂的检查检验操作，为临床诊断增加了时间及人力成本，如何精准而快速的诊断重症肺炎成为精准治疗关键。BALF 检查在肺部感染性疾病的诊疗中较为常用，可用于检测其生化及免疫等多种指标，在肺部感染的辅助诊疗中具有重要参考价值[8-10]。纤支镜下BALF 的采集相对无创，相比于血清标本更为简便，且BALF 的半乳甘露聚糖抗原试验（GM 试验）已被广泛用于肺曲霉病的早期诊断[11]。因此，本研究积极探索BALF 的PCT 值对于ICU 重症肺炎患者的诊断价值，以期为重症肺炎的临床诊断提供新思路。

PCT 为无激素活性的前体物质，是由116 个氨基酸组成的糖蛋白，生理状况下主要由甲状腺细胞少量分泌进入血液，所以健康人血清PCT 值一般不超过0.05 ng/ml[12]。当机体发生感染时，则会产生多种炎症因子，如内毒素、TNF-α、IL-6 等诱导全身组织合成PCT 并释放入血，从而导致血清PCT 浓度显著升高。PCT 在感染发生后2～4 h 即迅速升高，24～48 h 达到峰值，严重感染时可升高至1000 倍，且患者感染的严重程度与血清PCT 上升的幅度呈正相关[13-15]。本研究结果显示，重症肺炎组血清及BALF的PCT 值均高于肺炎组，说明重症肺炎患者BALF在早期即呈现高水平PCT 现象，局部肺组织能够迅速发生炎症、免疫等生理病理过程，诱导局部组织大量合成PCT 并释放入BALF 中，参与局部炎症反应。

不同病原微生物诱导机体炎症反应表达不同，血清PCT 升高水平也不尽相同。PCT 的合成主要依赖于脂多糖的生物合成，而脂多糖主要存在于G-杆菌的细胞壁中，因此G-杆菌感染患者的血清PCT 升高水平往往更为显著[16]。研究显示[17]，PCT 在G-菌血症上升程度显著高于G+及真菌血症，最佳临界值为10 ng/ml，敏感度为69%，特异度为35%，其中以大肠埃希菌所致的菌血症升高最为显著。本研究结果显示，G-杆菌引起的肺部感染BALF 的PCT 值高于G+球菌及真菌（P＜0.05），而G+球菌及真菌引起的肺部感染BALF 的PCT 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示在肺部感染的重症患者中，BALF 的PCT 升高程度亦与感染微生物的种类具有关联性，考虑原因可能与G+球菌细胞壁脂多糖含量较少有关，而真菌感染诱导PCT 升高水平尚不明确[18]，真菌引起的血流感染时，PCT 可轻度升高，局部感染则可不升高。临床医师在病原菌尚未明确的情况下，可根据患者PCT 数值的高低结合患者病情制订初始的抗感染治疗方案，待病原菌明确后再动态调整。

此外，本研究发现血清及BALF 的PCT 值对早期重症肺炎均具有较高的诊断效能（AUC=0.948、0.850），其截断值分别为4.5 ng/ml 及1.75 ng/ml，这也提示入住ICU 的肺炎患者，血清PCT≥4.5 ng/ml、BALF 的PCT≥1.75 ng/ml 发生重症肺炎的风险性较高。有研究发现[19]，血清PCT 在慢性肾脏病患者的基线水平较正常患者升高，其原因可能是循环中炎症因子的水平升高。另外，系统性疾病、机体特定状态的急性期（多发伤、急性胰腺炎等）、移植患者的血清PCT 均高于正常水平[20]，这类患者合并肺部感染时，局部BALF 的PCT 值可能更能反映患者肺部感染严重程度的真实状态，且BALF 的PCT 取样相对抽血更为便利，对于抽血不便的患者也增加了临床操作的可实施性。

综上所述，BALF 的PCT 值在辅助早期诊断重症肺炎具有重要的参考价值，其数值的高低亦有助于鉴别不同病原微生物所致的肺部感染。