基于“治未病”理论探讨中西医结合防控心脑血管疾病技术体系构建*

杨继，张垚，赵英强

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

心脑血管疾病具有患病率高、致残率高、病死率高、经济负担重的特点，是严重危害中国乃至全球人类健康的重大慢性病，已成为一个亟待解决的公共卫生问题。降低心脑血管疾病事件发生率，是心脑血管疾病防治的重点。发达国家通过“慢病管理”模式，心脑血管疾病发病率、病死率已出现拐点，呈下降趋势。中国心脑血管疾病病死率仍持续上升，慢病防控体系薄弱，社区（农村）尤为严峻[1]。《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，目前，中国心脑血管疾病患病人数已达到3.30 亿，其中脑卒中患者1 300 万人，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者1 100 万人，心力衰竭患者890 万人[2]。心脑血管疾病严重影响居民生活质量和健康水平，同时也带来沉重的社会、经济负担。中医药具有几千多年的悠久历史，其完备的理、法、方、药体系，在防控心脑血管疾病等慢病方面具有一定优势。然而，因防控模式不健全、重视程度不够等原因严重影响了中医药防控优势的凸显[3]。

1 心脑血管疾病防控现状

1948年由美国联邦政府资助的Framingham 心脏研究（FHS）较早提出了“危险因素”的概念，由此拉开了心脑血管疾病防控研究的序幕，并由于Kannel 等首次在研究中创立了针对冠心病的多变量风险函数，为高危人群的筛选及制定相应的防控措施提供了科学依据[4]。中国1969年由吴英恺、刘力生等在北京建立了第1 个以控制高血压病为主的心血管病人群防治基地，创建了高血压病防控的“首钢模式”，开启了中国心脑血管疾病防控新篇章。受“首钢模式”的影响，国内先后开展了诊断糖尿病管理的“大庆研究”“开滦研究”等类似功能的社区研究，也取得了满意效果[5-6]。

2006年，中国发布了《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006—2020）》，将“人口与健康”作为重点领域之一，并将心脑血管疾病防治作为优先研究主题，明确提出了疾病防治重心前移，坚持预防为主，促进健康与防治疾病相结合的方针，研究预防和早期诊断关键技术，以期提高心脑血管重大疾病诊治和防病能力[7]。近年来，相继推出了“心血管高危人群早期筛查与综合干预项目”“国家慢性病综合防控示范区建设”，对于建立并完善心脑血管疾病防治工作体系，建立长效机制，加强防控能力建设，降低心脑血管疾病发病率、患病率、致残率、致死率等，具有重要意义。实践证明，国家级慢性病综合防控示范区建设可以明显降低社区居民主要慢性病患病率、病死率，提高慢性病患者防病意识和自我管理水平，促进健康行为生活方式养成[8-11]。

然而，不同地区、种族之间地域环境、生活方式、饮食结构不同，在心脑血管疾病防控中可能存在困难。从《中国心血管健康与疾病报告2019》[2]及《中国心血管健康与疾病报告2020》[12]等相关数据来看，中国心脑血管疾病患病率、病死率等并未出现“拐点”。因此，心脑血管疾病的防控工作仍然面临着重大挑战，心脑血管疾病防控体系仍需不断完善。

心脑血管疾病的形成过程是由血压升高、血糖升高、血脂升高等多种危险饮食相关作用产生的一整套连续的心血管事件链，因此，防控工作不可能一蹴而就。预防医学提出了“三级预防”概念[13]，一级预防也称“病因预防”，是指通过采取有效措施消除致病因素对人体危害的影响或提高人体抵抗力来预防疾病的发生；二级预防也称“临床前期预防”，是指采取早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施，以控制疾病的发展及恶化；三级预防也称“临床期”预防，是指对于已患病者采取及时、有效的治疗措施，终止疾病发展，防止病情恶化，预防并发症及伤残，对于已丧失劳动力或致残者，积极促进功能恢复、心理康复并进行家庭护理指导，使患者尽早恢复生活和劳动能力，争取参加社会活动，延长寿命。三级预防的防治主张与中医的“治未病”理论不谋而合。近年来，《中国心血管病一级预防指南》[14]《社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）》[15]《基层心血管病综合管理实践指南2020》[16]《基层冠心病与缺血性脑卒中共患管理专家共识2022》[17]《动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病诊治中国专家共识（2022）》[18]《心脑血管病共同危险因素评估、检测及干预的专家共识》[19]《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022》[20]等发布，体现了心脑血管疾病防治观念的转变，体现了疾病防控的预防观（从“治已病”到“防未病”，即由重视二级预防转为一级预防）、整体观（从干预某个“危险因素”到干预“危险因素整体效应”）、本质观（从关注“疾病指标”到关注“疾病本身”）也与中医的“未病先防”“整体观念”“治病求本”等理论相一致。

2 中医“治未病”理论概述及沿革

《黄帝内经·素问》正式提出了“治未病”概念，在《四气调神大论》中记载：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”《刺法论》中记述了“正气存内，邪不可干”，所强调的“未病先防”“冬病夏治”“见微知著”“守护正气”等理论，为后世“治未病”理论的形成奠定了基础。张仲景在《伤寒杂病论》中强调：“若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之；四肢才觉重滞，即导引、吐纳，针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”进一步阐释了“治未病”中未病先防理念。“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，阐释了既病防变思想。“病人脉已解，而日暮微烦，以病新瘥，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”，则阐释了瘥后防复理论，并形成了较为完整的理、法、方、药体系。唐代医家孙思邈在其所著的《备急千金要方》中写道：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。”将疾病分为“未病”“欲病”“已病”3 个层次，告诫医者当“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前”，并创造了一系列养生保健、益寿延年的方法。至清代医家叶天士将“治未病”理论引入温病的防治之中，根据温病热伤胃阴、久耗肾液的传变特点，主张在应用甘寒养阴的同时加入咸寒之品，在其所著的《温热论》中强调了“先安未受邪之地”，以阻止温病深入发展，也是对“治未病”理论的传承和发展。

3 中医“治未病”理论的现代内涵

近年来，中医“治未病”理论已形成较为完备的理论体系，是中医理论的重要组成部分，主要包括3 个方面（未病先防、既病防变、瘥后防复），分为4 个层次（未病养生保健、欲病防微杜渐、已病早治防变和病后调摄防复）[21]。“治未病”理论是慢病防控过程中全程管理与分期论治（分级诊疗）相结合的科学诠释。中医“治未病”理论致力于调整人体整体功能状态，经过历代医家不断传承与发挥，目前已经贯彻在预防、诊疗、养生保健等各个方面[22-25]。

未病先防（包括未病养生保健、欲病防微杜渐两个层次）是指在人体未发生疾病前采取各种措施做好预防工作以防止疾病发生，与预防医学三级预防中一级预防所强调的通过采用有效措施消除致病因素对人体危害的影响或提高人体抵抗力来预防疾病的防病思想相同，其核心观念在于防病于未然，使“正气存内，邪不可干”；既病防变（已病早治防变层次）等同于三级预防中的二级预防，指在疾病发生之后，尽早诊断，尽早治疗，以防止疾病的发展、传变，其核心观念在于把握疾病发生发展规律及传变途径，“见微知著”，做到尽早诊断和干预，防止疾病恶化。如清代医家徐大椿在其所著的《医学源流论》中所论述：“故善医者，知病势之盛而必传也，预为之防，无使结聚，无使泛滥，无使并合，此上工治未病之说也。若其已至于传，则必先求其本，后求其标，相其缓急而施治之。”瘥后防复（病后调摄防复）同三级预防，指在疾病得到有效控制后余邪未尽，正气未复，为防止疾病复发或变生他病，而采取一系列巩固措施，防止疾病反复，其核心观念在于增强机体正气，改善体质状态，防止疾病复发。

4 中医“治未病”理论对心脑血管疾病防控的指导意义和具体内容阐释

就心脑血管疾病防控而言，“未病”时期的干预治疗对于防止疾病进一步深入传变尤为重要。心脑血管疾病的病变特点多起病隐匿，迁延不愈，尚缺乏明确的发病依据。如动脉粥样硬化是造成缺血性心脑血管疾病的主要基础，然而病因及发病机制尚未完全阐明。常见病因包括血脂异常、高血压病、吸烟、糖尿病和高胰岛素血症、遗传因素、超质量等，其发病机制包括许多学说，如脂质渗入学说、血栓镶嵌学说、单克隆学说、损伤应答学说、炎症学说、内膜细胞群和新内膜形成学说以及血流动力学学说等，但其中任何一种学说均不能单独、全面阐释动脉粥样硬化的发病机制[26]。西医研究多倾向于心脑血管疾病的发病是多种病变因素（如高血压病、血脂异常、吸烟等）多重作用的结果[27]。而“治未病”理论主张从人体整体角度认识健康状况和疾病的发生、发展，这种整体调节的治疗方式在心脑血管疾病及其相关危险因素的综合干预中具有独特优势，因此“治未病”理论对心脑血管疾病的防控具有重要的指导意义。

基于“治未病”理论的未病先防、既病防变、瘥后防复3 个方面，开展心脑血管疾病的防控工作，主要包括3 个阶段：在第1 阶段，针对一般人群，积极运用心脑血管疾病中西医结合风险评估模型进行患病风险评估，对心脑血管疾病高危人群的多重危险因素进行积极干预，综合管理，如重视高血压病、糖尿病、血脂异常的防治，同时注重改善生活方式，调摄饮食结构，如戒烟、限酒、增加运动、限盐、低脂饮食、保持心情舒畅等，注重养生之道，“春夏养阳，秋冬养阴”，增强体质，以降低心脑血管疾病的发病率；在第2 阶段，针对心脑血管疾病的高危人群，进行早期筛查、早期发现、早期诊断，积极治疗，防止高危人群转变为患病人群，对于心脑血管疾病的患病人群积极进行建档管理，进行健康教育、规范治疗及随访，加强患者自身管理或家庭自主管理，提高患者疾病的知晓率、治疗率，增强患者管理依从性，以延缓或阻止心脑血管疾病的进展，防止疾病复发，降低再住院率及病死率；在第3 阶段，针对心脑血管疾病的终末阶段或后遗症期，根据患者具体情况采取相应治疗措施，鼓励患者积极开展中西医结合康复训练，提高患者自我生存能力，降低疾病不断恶化的风险。

5 基于“治未病”理论的中西医结合防控心脑血管疾病技术体系的构建

心脑血管疾病是中医防控的优势病种。关于心脑血管疾病的防控，以天津地区为例，本课题团队早期提出了主要存在社区（农村）居民健康档案信息系统利用不充分、健康管理与中医健康管理服务不规范、中医慢病管理实施环节缺失是制约心脑血管疾病有效防控的主要问题，并提出应发挥三级中医院主体作用，通过多学科融合，构建心脑血管疾病风险评估预警模型，完善由多部门共同参与的心脑血管疾病中医健康管理体系，同时积极探索多维度的疗效评价机制，以此来提高心脑血管疾病中医防控水平[1]。近年来，本课题团队初步开发了天津地区社区人群高血压病[28]、高血压病合并冠心病[29]、高血压病合并脑卒中[30]、高血压病合并慢性肾脏病[31]的风险评估模型，建立了高血压病患者生活调摄方案[32]、心脑血管疾病中医健康管理三级防控服务规范[33]，形成了以“治未病”理论为基础，以三级防控为核心，以中西医结合诊疗为抓手，结合现代科学技术，发挥中医药特色，体现中西医结合优势，覆盖形成心脑血管疾病早期监测、预警及综合管理的中西医综合防控技术体系，为今后的推广工作奠定基础。

6 小结与展望

综上所述，建立健全基于“治未病”理论指导下的中西医结合防控体系，对于完善中西医结合体制机制、促进心脑血管疾病的有效防治具有重要意义。“治未病”理论已成为集预防、治疗、康复为一体的独特医学理论体系，对现今中西医结合防治重大慢病具有主导作用。中医“治未病”与西医科技手段相结合，利用大数据、人工智能等多种手段，能使慢病防控工作更加精细化、科学化。建立“以患者为核心，社区医师为主体，三级中医院专科医师为主导”，融合疾病早期监测、预警、管理为一体的心脑血管疾病中西医结合防控技术体系，对于充分发挥中西医结合的慢病防控优势、体现中医“治未病”理论在心脑血管疾病防控中的重要价值具有重要意义，可实现个性化管理与“群防群控”有效结合。