食物袢与十二指肠残端固定预防Petersen疝及Roux-en-Y滞留综合征的临床效果分析

吴建忠,沈根海,郎建华,黄维贤

(苏州大学附属苏州第九人民医院胃肠外科,江苏 苏州,215200)

Roux-en-Y式、毕Ⅰ式、毕Ⅱ式是根治性远端胃切除术后常用的重建方式。Roux-en-Y式较毕Ⅰ式、毕Ⅱ式多一个吻合口,且手术步骤相对复杂,手术时间较长,但吻合口无张力、血运良好,吻合口漏发生率较毕Ⅰ式明显降低。相较毕Ⅰ、毕Ⅱ式,Roux-en-Y重建的最大优势是可减少术后胆汁反流,但Petersen疝与Roux-en-Y滞留综合征是Roux-en-Y重建后的特有并发症[1]。尽管Roux-en-Y式在吻合口漏、术后抗胆汁反流方面具有优势,但会导致两处间隙:Petersen间隙与小肠-小肠间隙,容易导致腹内疝[2]。大多数外科医师术中均关闭小肠-小肠系膜间隙。Petersen间隙是指位于食物袢与横结肠之间的间隙,小肠疝入Petersen间隙可导致Petersen疝,尽管发生率不高,但由于早期诊断较困难,可导致大量小肠坏死从而发生严重并发症。Roux-en-Y滞留综合征是Roux-en-Y式重建术后特有并发症,主要表现为餐后恶心、呕吐及腹痛等[3]。其具体病因尚未完全明确,食物袢的功能性不全梗阻是重要病因;有报道Roux-en-Y重建时食物袢的角度是一个重要因素[4]。因此,Petersen疝、Roux-en-Y滞留综合征均与食物袢相关,我们针对食物袢设计了一种简单、有效的固定方式,以减少Petersen疝、Roux-en-Y滞留综合征的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2012年2月至2020年2月我院为254例胃癌患者行根治性远端胃切除、Roux-en-Y重建的临床资料。2012年2月至2017年12月完成159例(未固定组),其中开腹亚组120例,腹腔镜亚组39例;自2018年1月起,于根治性远端胃切除行Roux-en-Y重建后,将食物袢固定于十二指肠残端(固定组,见图1),截至2020年2月共完成95例,其中开腹亚组45例,腹腔镜亚组50例。

图1 Roux-en-Y重建术后食物袢与十二指肠残端固定示意图

1.2 手术方法 未固定组:采用气管插管全麻,患者取分腿平卧位,脐下穿刺10 mm Trocar,建立气腹,置入30°腹腔镜探查,如无腹水、腹腔种植转移,则行腹腔镜手术。按传统方法离断胃血管及清扫淋巴结(图2A、图2B),术中迷走神经均未保留。幽门下用直线切割闭合器离断十二指肠,直线切割闭合器离断胃(图2C),通常保留1/3～1/4的近端胃组织。距屈氏韧带约20 cm处用直线切割闭合器离断空肠,远断端小肠备胃空肠吻合。距胃空肠吻合约30 cm处行小肠侧侧吻合,并关闭小肠系膜裂孔。经结肠前将远断端小肠提至残胃的大弯侧,用直线切闭器行胃-空肠侧侧吻合(图2D),可吸收线关闭共同开口(图2E)。开腹亚组的胃切除术及淋巴结清扫、Roux-en-Y重建方式同腹腔镜亚组;两亚组术中均未关闭Petersen间隙。固定组:胃切除及淋巴结清扫同未固定组,完成Roux-en-Y重建后,将食物袢按一定弧度固定于十二指肠残端(图2F、图2G)。固定后,食物袢不易移动,确保胃肠吻合口顺畅的角度,食物袢位于屈氏韧带的右侧,不易与远端小肠扭转、交错(图2H、图2I)。

图2 手术过程(A、B:传统淋巴结清扫;C:两把直线切割闭合器离断胃;D:空肠-残胃大弯侧侧吻合;E:手工缝合胃肠吻合口共同开口;F、G:食物袢固定于十二指肠残端;H:固定后确保胃肠吻合口通畅的角度;I:固定后食物袢位于屈氏韧带的右侧,不与远端小肠扭转、交错)

1.3 评价指标 术后至少随访2年,观察患者Petersen疝及Roux-en-Y滞留综合征的发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。组间计数资料的比较根据条件分别采用Pearson卡方检验、连续校正卡方检验及Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

未固定组159例患者中7例(4.40%)发生Petersen疝,其中开腹亚组发生4例(3.33%,4/120),腹腔镜亚组发生3例(7.69%,3/39);发生Roux-en-Y滞留综合征24例(15.1%),其中开腹亚组18例(15.0%,18/120),腹腔镜亚组6例(15.4%,6/39)。固定组95例患者中未出现Petersen疝,发生Roux-en-Y滞留综合征2例(2.11%,2/95),均发生于开腹亚组(2/45,4.44%)。7例发生Petersen疝的患者中,诊断时间为术后15～634 d,诊断时间中位数349(150～454)d。固定组中,腹腔镜亚组Petersen疝(0 vs. 4.4%,χ2=4.284,P=0.038)、Roux-en-Y滞留综合征(2.1% vs. 15.1%,χ2=10.877,P=0.001)发生率低于开腹亚组,差异有统计学意义。行腹腔镜手术的患者中,固定组Petersen疝(0vs.7.69%,χ2=3.936,P=0.047)、Roux-en-Y滞留综合征(0 vs. 15.4%,χ2=8.156,P=0.004)发生率低于未固定组。

3 讨 论

有报道,在多因素的研究中,腹腔镜手术、不关闭系膜间隙及低BMI是腹内疝形成的独立因素[5-8]。腹腔镜手术中,由于单孔腹腔镜手术器械操作相对困难,术后腹内疝发生率高于多孔手术[8]。Petersen疝是腹内疝的一种,有学者报道,腹腔镜根治性远端胃切除术Roux-en-Y重建后如果不关闭Petersen间隙,Petersen疝发生率为2.6%～4.75%,明显高于开腹手术[9-10]。相对开腹手术,腹腔镜手术不易形成粘连,术后肠蠕动恢复较快,这些均是导致腹内疝的因素[11]。尽管术中关闭了所有的肠系膜间隙,但有的患者术后仍会发生腹内疝[12]。有研究表明,根治性远端胃切除术后体重减轻,肠系膜脂肪减少,使原来缝合的肠系膜间隙重新裂开[13-15]。由于缺乏典型的临床症状及敏感的影像学检查,早期、及时诊断Petersen疝对于大多数医生而言是极大的挑战。如不能及时发现,可能导致大量小肠坏死,甚至患者死亡,因此术中有必要采取措施,以预防术后Petersen疝的发生。与腹腔镜下胃减容术不同,在结肠前Roux-en-Y重建中,胃次全切除加淋巴结清扫可进一步扩大食物袢后的空间,更容易导致Petersen疝。使用不可吸收线严密关闭Petersen间隙是预防Petersen疝最有效的方式[11,16],但镜下严密关闭Petersen间隙的难度较大。Hirahara等[11]将残余大网膜置入Petersen间隙,并进行周围固定,取得了良好效果。尽管在Petersen间隙填充大网膜可预防Petersen疝,但此法不适于大网膜全切的患者。我们将食物袢按一定的弧度固定于十二指肠残端,Petersen间隙的解剖结构发生改变,食物袢较固定,食物袢系膜与横结肠、横结肠系膜贴紧,容易形成粘连,使Petersen间隙消失,以降低Petersen疝发生率。相较于腹腔镜下关闭Petersen间隙,我们的方法无需缝合,省时且有效。两项大型回顾性研究报道,胃癌手术后腹内疝发生的中位时间为15～20.9个月[6,8];本研究术后至少随访2年,固定组无Petersen疝发生。表明将食物袢固定于十二指肠残端后,明显减少了Petersen疝的发生。

除胆汁反流减少、吻合口漏发生率较低外,与毕Ⅰ式相比,Roux-en-Y重建还避免了因幽门周围肿瘤复发引起的胃肠吻合口梗阻[17],然而,Roux-en-Y重建术后Roux-en-Y滞留综合征发生率较高,为10%～30%[3]。相对较大的残胃[18]、Roux支的异位起搏点[19]、Roux支的较长长度[20]、迷走神经切断术[21]等被认为是引起Roux-en-Y滞留综合征的原因。国内外专家不断改良重建方式,以降低Roux-en-Y滞留综合征发生率。Uncut Roux-en-Y重建[22]保持了小肠完整性、维持了肌间的正常传导性,被认为是降低Roux-Y滞留综合征发生率的有效方法。Motoyama等[23]为105例患者在腹腔镜下远端胃切除术后进行了β形Roux-en-Y重建,术中Roux支长度为25～30 cm,术后随访未出现Roux-en-Y滞留综合征。Mimae等[24]认为,在预防Roux-en-Y滞留综合征方面,胃空肠端端吻合优于端侧吻合。此外,食物袢的外科因素也被认为是引起Roux-en-Y滞留综合征的原因,Gowen[25]报道了食物袢近胃肠吻合口的不全梗阻也是引起Roux-en-Y综合征的重要因素,作者对不全梗阻进行了分型,发现与术后粘连或手术不慎导致的胃肠吻合口周围扭转有关。Masui等[3]认为食物袢与残胃之间的粘连可能是引起Roux-en-Y滞留综合征的原因,该粘连导致食物袢向残胃小弯侧弯曲。为保持胃肠吻合口的顺畅,我们将食物袢以一定的角度固定于十二指肠残端,这样食物袢不易与残胃小弯侧形成粘连,使食物更容易通过胃肠吻合口。通过对食物袢的固定,使食物袢位于屈氏韧带的右侧,不易与胆胰袢交叉,使胆汁、胰液、食物可通畅地进入小肠远端。

虽然Roux-en-Y重建术后较少发生Petersen疝,但一旦发生早期较难诊断,可导致严重的术后并发症,甚至死亡。Roux-en-Y滞留综合征被广泛报道,可导致术后营养状况不佳。我们将食物袢固定于十二指肠残端操作简单,术后至少随访2年,未发生与Petersen疝、Roux-en-Y滞留综合征相关的并发症,表明可有效减少Petersen疝、Roux-en-Y滞留综合征的发生。