入口上提的改良Billroth Ⅱ+Brown吻合在腹腔镜远端胃癌根治术中的应用价值

钟玉兵,王 韬

(江苏大学附属宜兴医院胃肠科,江苏 无锡,214200)

随着饮食及生活习惯等因素的改变,胃癌的发病率呈快速发展态势,居癌症死亡原因的第三位[1],也是我国第三大常见恶性肿瘤,且发病年龄呈逐渐年轻化[2-3],根治性手术仍是胃癌治疗最重要的手段之一,随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜下胃癌根治性切除术已逐渐成为首选术式[4],但对于消化道重建方式仍存在争议[5]。在传统吻合方式中,Billroth Ⅱ吻合术在全腔镜下操作简单且能保证肿瘤切缘、吻合口张力,从而得到广泛应用,但由于改变了正常解剖路径,术后易发生反流性胃炎、胆汁反流[6],且由于涉及输入袢、输出袢,可能并发梗阻风险,我科积极探索改良方式以减少相关并发症的发生、提高患者术后生存质量。本研究回顾性分析2020年1月至2022年3月我院胃肠外科收治的182例远端胃癌患者的临床资料,统计分析两组术中情况、术后早期肠道功能恢复、并发症、术后营养状态及术后一年内生存情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析我院胃肠外科收治的182例远端胃癌患者的临床资料,纳入标准[7-8]:(1)患者术前均行胃镜检查,活检病理证实为胃癌;(2)无远处转移及周围脏器侵犯;(3)术前经麻醉科访视评估均无明显手术禁忌。排除标准:(1)合并其他原发肿瘤;(2)因肿瘤引起的梗阻或穿孔行急诊手术;(3)远处转移。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组(传统Billroth Ⅱ+Brown吻合) 术前常规准备,包括术前8 h禁食、胃肠减压、导尿等,气管插管全麻后,患者取人字位,脐部做观察孔,五孔法穿刺Trocar,进行腹腔探查,按照指南及共识行D2淋巴结解剖清扫,保留胃后、胃短动脉2～3支,裸化至胃大、小弯适当位置,保证安全切缘,直线切割闭合器(45 mm白钉)离断十二指肠,再次使用直线切割闭合器(60 mm蓝钉)离断胃,取上腹部正中切口4～6 cm(上至剑突下,下至脐上)逐层入腹,用切口保护圈保护切口,经切口保护圈取出标本,随即检查标本切缘情况并再次建立气腹,确认屈氏韧带,提起小肠,近端空肠距Treitz韧带15～20 cm处及残胃胃大弯侧切缘顶点处用超声刀切开一小孔,直线切割吻合器(60 mm蓝钉)完成胃空肠的侧侧吻合,距胃肠吻合口约10 cm处的输入袢及另一侧肠管即输出袢相应位置打开一小孔,用腔镜直线切割吻合器行侧侧吻合(布朗吻合),关闭共同开口(均使用45 mm白钉),吻合处及残端分别用3-0倒刺线加强缝合止血,结束手术,手术吻合示意图见图1。

图1 传统吻合术式示意图

1.2.2 观察组(入口上提的改良BillrothⅡ+Brown吻合) 术前准备及操作孔、观察孔、腹腔探查、淋巴结清扫、离断胃十二指肠同传统腔镜手术,由同一手术团队施术,加强缝合前的手术操作同对照组,但加强缝合方式与对照组不同,腔镜直线切割吻合器关闭胃肠吻合的共同开口后,用3-0倒刺缝线将输入袢入口处的空肠残端与胃的闭合残端同时缝合在一起,加固缝合同时兼顾两个残端,缝合更加快捷,同时将输入袢的入口向上形成角度,输出袢出口向胃小弯侧牵拉,加固缝合后,结束手术,手术吻合示意图见图2,具体手术步骤见图3。

图2 改良吻合术式示意图

图3 手术过程及术后造影(A:离断远端胃;B:离断十二指肠;C:行胃空肠吻合;D:关闭共同开口;E:胃空肠吻合后;F:行改良加固缝合;G:缝合后图片;H、I:术后造影图片)

1.3 术中及术后观察指标 术中观察指标:手术及消化道重建时间、术中出血量、清扫淋巴结数量;术后近期观察指标:术后首次排气时间、下床活动时间、十二指肠残端漏及输入袢、输出袢梗阻例数;术后半年随访观察指标:胆汁反流、反流性胃炎等。胃镜下胆汁反流分度,Ⅰ度:少量黄色泡沫间断经幽门口涌出(和)或粘液湖呈淡黄色;Ⅱ度:黄色泡沫经幽门口涌出(和)或粘液湖呈黄绿色;Ⅲ度:黄色液体经幽门口频繁流出和(或)持续性喷射出或胃内布满黄绿色粘液。

2 结 果

2.1 一般情况的比较 两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者资料的比较

2.2 术中相关情况 两组手术时间、消化道重建时间、术中出血量、淋巴结清扫数量差异无统计学意义,观察组术后首次排气时间、术后首次下床活动时间短于对照组,差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者术中相关指标的比较

2.3 术后近期并发症的比较 两组吻合口漏、十二指肠残端漏、输出袢梗阻、术后早期肠梗阻方面差异无统计学意义,观察组输入袢梗阻发生率低于对照组,两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后近期并发症的比较(n)

采用Fisher确切概率法计算

2.4 两组远期并发症的比较 术后半年随访,行胃镜检查,对照组胆汁反流、胃炎更严重,差异有统计学意义。两组Clavien-Dindo术后分级差异无统计学意义。见表4。

表4 两组患者远期并发症的比较(n)

3 讨 论

胃癌是临床常见的消化系统肿瘤,远端三分之一的胃癌是最常见的类型。远端胃切除术加D2淋巴结清扫被认为是标准手术,其术后重建方式仍存有争议;完全腹腔镜下Billroth Ⅱ吻合术因操作简单、吻合口张力及肿瘤切缘能得到保证而广受欢迎,在绝大多数医院得到广泛开展。但临床上Billroth Ⅱ吻合术近期可出现输入袢梗阻、输出袢梗阻等并发症,远期可出现胆汁反流性胃炎、食管炎等并发症,影响患者的术后生活质量,国内部分学者在传统吻合基础上进行了部分改良,如2014年国内有学者提出将侧吻合位置改为输入袢空肠距胃空肠吻合口输入端下方约10 cm处与距胃空肠吻合口部位输出端下方20 cm处,吻合口长度控制在2 cm,空肠输入段关闭位置在距胃空肠吻合口输入端下约5 cm处[9],通过这种方式减轻术后反流症状;2019年有学者提出将十二指肠残端闭合,将距屈氏韧带25～30 cm的空肠提起,于结肠前同残胃侧吻合,肠间吻合距屈氏韧带15 cm的空肠输入段与距残胃空肠吻合口30 cm的空肠输出段,对距残胃空肠吻合口3 cm的输入段空肠进行结扎[10],这些研究均能减少术后并发症,并提高患者生活质量,本中心也在积极探索并改良加固吻合,取得了较好的结果。

Billroth Ⅱ式吻合由于患者正常的食物通道路径发生改变,若发生输入袢梗阻则会增加封闭十二指肠残端的压力,可能引发十二指肠残端漏[11],入口上提的改良Billroth Ⅱ+Brown吻合(输入袢空肠入口处残端上提缝合)具有以下优点:(1)Brown吻合可有效使输入袢的消化液顺利通过空肠空肠吻合口,降低十二指肠残端的压力,减少残端漏的发生;(2)Brown吻合及输入袢入口处空肠残端与胃残端加固缝合在一起使得输入袢位置相对固定,可减少胃肠逆蠕动Billroth Ⅱ吻合输入袢的游离度,因而降低了输入袢梗阻的可能性[12];(3)本方法通过加强缝合使得输出袢的出口向胃小弯侧方向牵拉,使出口处食物通过更加通畅,且输入袢对胃小弯的Billroth Ⅱ吻合方法,闭合胃肠吻合口共同开口处不会导致输出袢梗阻的发生[13];(4)输入袢空肠入口处残端上提与胃残端缝合在一处,使得胃空肠吻合口的角度与位置相对固定,术后胃空肠吻合口发生扭转的概率降低,因而可有效减少因胃肠吻合口扭转引起的胃肠吻合口梗阻;(5)输入袢入口处空肠残端与胃残端加固缝合在一起,缝合更加便捷,同时将两处的残端一起缝合加固,节省了手术时间及倒刺缝线的用量。

反流性胃炎主要是由于含有胆汁、胰液等的十二指肠内容物反流至胃,造成胃黏膜发炎、糜烂、出血,导致胃黏膜屏障破坏并发生慢性病变[14],是上消化道手术后的主要远期并发症,是引起术后不适的重要原因,临床主要表现为上腹胀痛、恶心呕吐、胸骨后疼痛、烧心、消化不良等症状,严重影响患者生活质量[15],本研究在术后随访中发现,观察组患者反流症状明显轻于对照组,分析考虑是缝合后使得输入袢入口被明显向上提起,形成角度较传统方式更大,更能起到抗胆汁反流的效果,随访发现,观察组无论是影像学检查抑或症状描述均较对照组优势明显。

逆蠕动的Billroth Ⅱ吻合方式,因输入袢的游离度过大,有导致因输入袢内疝引起输入袢梗阻的可能,且既往有多例零星相关病例报道,这一点值得临床外科医生警觉[16]。本研究中,观察组发生1例输入袢梗阻,而对照组发生7例输入袢梗阻,证实本法可有效减少输入袢梗阻的发生。

入口上提的改良Billroth Ⅱ+Brown吻合应用于腹腔镜远端胃癌根治术中,操作简单方便,对于操作熟练者并不会增加消化道重建难度,并且缩短了加强缝合胃肠吻合口残端的缝合时间,术后并发症较少,远期生活质量明显提高,值得推广。