腹腔镜治疗原发性大网膜扭转误诊急性阑尾炎1例报告

刘吉平,张国胜,赵玉梅,赵小波,张秋军,马志超,温 颖

(秦皇岛市抚宁区人民医院微创外科,河北 秦皇岛,066300)

原发性大网膜扭转(primary omental torsion,POT)是无明确病因自发引起的大网膜沿网膜长轴的扭转。POT临床罕见[1],无特异性表现,常以急腹症收入院,腹部B超、CT等检查不易发现,不易鉴别,易误诊为急性阑尾炎。文献报道仅0.6%～10%的病例可作出术前诊断,多需术中探查并予以切除治疗[2-3]。2022年9月我们采用腹腔镜手术治疗1例原发性部分大网膜扭转误诊为急性阑尾炎的患者,现将体会报道如下。患者男,24岁,因“转移性右下腹部疼痛20 h”来院。无发热。查体:T:36.1℃,P:65次/min,BP:115/74 mmHg。发育正常,营养良好,皮肤及巩膜未见黄染,心肺(-)。全腹部压痛,右下腹压痛为著,轻反跳痛及肌紧张,未扪及包块。既往无特殊病史。腹部彩色多普勒超声检查示:右下腹部异常回声,考虑阑尾炎。腹部轴位CT平扫示:考虑右下腹部炎症改变,不除外阑尾炎合并周围感染。入院诊断:急性阑尾炎。实验室检查:血常规白细胞计数8.37×109/L,中性粒细胞计数6.0×109/L,C-反应蛋白3.21 mg/L,血、尿淀粉酶正常。全麻下行三孔法腹腔镜探查术,建立脐缘10 mm观察孔、左下腹10 mm操作孔、右麦氏点5 mm辅助孔。术中肠间、右结肠旁沟、盆腔均有少量暗红色血性液。右侧大网膜扭转,蒂部顺时针扭转约720°,与正常大网膜界限清晰(图1)。病变大网膜呈暗紫色,与其他部位无粘连、固定,明确诊断为右侧POT。术中所见与患者家属沟通,征得家属同意后将扭转大网膜与阑尾一并切除。近端约2 cm正常网膜组织双极电凝,Hem-o-lok夹闭,检查大网膜断端无出血。取出扭转大网膜(图2)。展开网膜约6 cm×7 cm大,未见占位及静脉曲张。术后患者恢复良好,3 d后顺利出院。术后病理:(大网膜)可见脂肪细胞间新鲜血细胞,毛细血管充血(图3)。

图1 扭转大网膜与正常大网膜界限清晰 图2 切除扭转大网膜 图3 术后病理(HE×200)

讨 论 POT病因尚不明确,可能与位置改变(突然改变体位,腹内压力的改变、胃肠蠕动变化或剧烈运动)有关[4]。大网膜根据解剖可分为上腹型、中腹型、下腹型,下腹型网膜游离缘位于髂前上棘连线以下,容易发生扭转。刘胜春等[5]发现,POT多发生于右侧,可能与右侧网膜体积、活动度较左侧大有关。1961年有学者在动物实验中快速向大网膜静脉内注射液体,网膜静脉怒张、屈曲、旋转,证明大网膜血流动力学改变,可导致大网膜扭转。

POT早期不易诊断,容易误诊为阑尾炎。POT主要表现为突发腹痛,尤以右下腹为著,偶有转移性右下腹痛,疼痛持续且进行性加重,可有发热、恶心、呕吐等。腹部检查可有右下腹压痛、反跳痛及肌紧张,如扭转网膜较大可扪及包块。白细胞升高,多在15×109/L以下。术前腹部CT、超声检查可对POT提供诊断依据。早期Ceuterick等曾报道1例术前经CT检查诊断的病例。朱德伦等[6]依据炎症包块位置,部分术中证实为阑尾周围脓肿,大网膜扭转多因阑尾炎继发性大网膜扭转。徐彬等[7-8]为5例POT患儿术前行超声检查,其中4例超声明确高回声团边缘显示“螺旋征”,从而提高了超声诊断准确率。贺新朱等[9]对5例前腹部包块疑似大网膜扭转的64排螺旋CT平扫经网膜右静脉曲面重建,结合多平面重建及最大密度投影处理,提高了术前诊断准确率。本例患者有转移性右下腹部疼痛特点,术前CT检查对大网膜扭转本身的征象认识不足,将扭转的部分大网膜误认为阑尾及其周围炎症改变。

2003年前文献报道的大网膜扭转相对较少,多以开腹探查为主。随着腹腔镜技术的普及,报道的POT病例数量逐渐增加,腹腔镜具有良好的探查功效,提高了诊断成功率,促进了患者的早期康复。对于POT诊断可疑或腹膜炎应积极行腹腔镜探查[10-11]。本例患者通过腹腔镜探查明确原发性右侧大网膜扭转,近端约2 cm正常网膜处用双极电凝夹闭后去除病灶,达到了微创手术的治疗目的。

我们体会:(1)该病例罕见,是临床急腹症鉴别诊断的重要补充。当发现术前腹部CT等检查与患者症状、体征不符合时,应考虑阑尾炎以外的急腹症,充分告知患者家属,术前有心理准备,积极行腹腔镜探查。(2)术中不要放过任何可疑之处,本例进镜后观察到腹腔少量暗红色血性液体,排除穿刺部位出血,探查后明确POT。(3)术后回顾分析,当大网膜扭转体积偏小时,仅凭轴位CT图像可能不容易辨认,应结合冠状位及CT重建技术等仔细观察,为术前诊断尽可能提供参考,以减少误诊。