新形势下ALL-in-One标准化、精益化管理中医疗档案管理的优化策略探究

黄荷　颜艳　罗林才　莫雪兰　周小潇

新形势下ALL-in-One标准化、精益化管理中医疗档案管理的优化策略探究

文/黄 荷 颜 艳 罗林才 莫雪兰 周小潇

摘 要：医疗档案管理作为医院管理工作的重要组成部分，已成为医院强化精益管理、推进高质量发展的重要环节。新形势下，优化医疗档案管理，以一体化思维对医疗档案进行整合规划，推进医疗档案标准化、规范化建设，并借助档案管理信息化与知识管理基本架构有效达成沟通、整合与分享，强化医院各部门对医疗档案的综合运用，可最大限度地挖掘医疗档案的潜在价值。

关键词：医疗档案；All-in-one；标准化；精益化；管理

随着公立医院综合改革全面深化和信息化建设稳步推进，强化医院标准化、规范化建设，构建科学、规范、高效的医疗管理和服务模式，已然成为当前各级医疗机构强化医院精益管理，推进高质量发展的重要方向和必然选择。

医疗档案作为医院管理和发展的重要组成部分，是公立医院在医疗业务活动中形成的，用于记载医疗活动过程、医疗活动细节及医疗活动结果的资料，医疗档案管理绝不僅仅是将医院各部门所收集到的医疗信息进行简单整理，而是直接关系到医疗教学、科研、疾病预防、医疗机构管理、医疗机构发展历史及法律等各个方面。优化医疗档案管理可强化对医院管理、医疗诊治、医疗研究等各项工作的支持力度，优化医疗服务流程及医疗资源配置，提高医疗服务质量和水平，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

一、新医改对优化医疗档案管理的促进作用

1.新医改对医疗档案管理工作的促进作用

新一轮医药卫生体制改革，旨在推进我国医疗卫生事业高质量发展。公立医院作为我国医疗服务体系的主体，其改革发展理所应当成为深化医改的主场，而档案管理作为医院管理的重要一环，承载着医院的历史文化、开展活动、重大记录和医疗查询，是医疗追溯的核心来源和法律依据，对医患双方起着双重保护，并为医院的发展和决策提供咨询。目前，医疗档案管理理论的缺乏和不一致性、管理体制陈旧落后、管理方法简单草率，导致我国医疗档案管理中的矛盾和问题日益凸显。在医疗事业的发展中，如何充分、合理、有效地利用海量的医疗档案信息数据，助推医院精细化管理和高质量发展，对现有的档案管理理念、管理模式、工作流程、技术手段、利用效率等都提出了更高的要求。

2.信息技术对医疗档案管理工作的促进作用

近年来，随着信息技术快速发展和信息基础设备设施的不断完善，尤其是大数据时代的到来，深化医药卫生体制改革激发出医院信息化建设的动力，在国家层面对医院信息化建设的政策推动下，我国医院信息化发展进入新的发展阶段，以电子病历为核心的医院信息化建设，其目的是应用信息化手段全面提升临床诊疗工作的智慧化程度，推进医院内部信息系统集成整合，推进医疗数据统一管理应用，加快临床诊疗无纸化进程，为档案管理工作的开展注入全新活力。医院的档案数据可以利用信息化网络技术实现电子化的档案管理，通过入库、保存、鉴定、检索、利用、编辑、研究等多重环节，实现数字化管理模式。这种方式也将提高档案信息的检索率，推进档案信息管理的共享化，达到便于存储、计算和利用的档案管理目标。

二、新医改下优化医疗档案管理工作的思维转变

1.提升服务性思维

档案利用是档案管理的主要目的，但大多数医院往往将工作重点放在如何提升医疗卫生服务、业务范围拓展层面，缺乏对档案数据管理的关注，没有充分意识到档案数据管理对医院运营发展的重要性。医疗档案作为医院的一种无形资产，是医院常规工作不可分割的部分，集中反映了医院系统化管理的运行情况，对维持医疗机构正常运转发挥着重要的服务职能作用，为医院的发展规划和科学决策提供可行性分析。新医改形势下，医院档案管理将呈现更加多元化、复杂化和多样化的发展态势，提升医院档案管理的服务性思维，促进医疗档案从原本单一的收集和储存功能向提高分析和使用功能转变，提高档案在医院发展中的服务功能，是医疗机构发展的迫切需要。

2.树立共享性思维

目前，大部门医疗机构在医疗档案管理中只是简单归类和存放，没有意识到该项工作与其他部门工作的衔接关系，不同部门之间的配合度较低，医疗档案无法充分发挥价值。打破医疗机构内部各部门档案信息自成体系的局面，建立各部门的合作机制，共同搭建档案信息共享数据库，依法开放档案数据信息，促进档案信息横向和纵向的互联互通，实现档案信息大数据的资源共享和深度应用，是互联网医疗背景下强化医疗档案精细化管理，提升档案运用质效的必由之路。

3.树立数据化思维

随着信息化技术在医疗卫生领域的应用，更多的医院档案信息趋向于以数据流的方式产生。譬如，传统的医疗档案管理模式是在病人康复出院后才进行医疗数据的收集和整理，由此形成的医疗档案具有一定的滞后性。互联网时代，病人在挂号、收费、住院、检查、出院的任何一个环节均会产生数据信息，这种在治疗过程中生成的医疗档案具有数据流的特点。数据化思维也由此成为大数据环境下医院档案管理工作者不可或缺的一项重要思维能力。

三、ALL-in-One标准化、精益化医疗档案管理体系的构建

1.利用四级文件类别+编码促进医疗档案分层分级管理

DNV作为一种基于风险的国际医疗认证标准，以“风险管控”为核心内容，该标准以ISO9001质量管理体系为基础，建立医疗质量管理体系四级文件，为医疗档案精细化管理提供了一种全新的思路和视角。

首先，依据精细化流程管理的顶层设计要求，将医疗档案纳入医院质量管理四级文件架构体系，按一级文件质量手册（Quality Manual）、二级文件管理程序（Quality Procedure）、三级文件操作程序（Working Instruction）、四级文件表格记录（Table/Record）等结构进行共性、个性文件梳理和层级划分，奠定医疗档案标准化层级架构基础。其次，在四级文件类别基础上对各层级医疗档案设置标准化编码，统一编码格式，构成档案文件的唯一编码，有效地对医疗档案进行分层分类和标准化管理。此种档案管理模式对患者诊疗过程中，分散于各科室的大量医疗文件进行了整合，建立由横轴、纵轴组成的医疗档案经纬架构，构建一套系统、完善、科学、规范的All-in-one医疗档案管理模式。以此方式所建设完成的医疗档案文件管理体系，有效建立文件与文件间、文件与表单间的互动与紧密关系，医疗档案管理从“零敲碎打”转变为系统整合，实现医疗档案的一体化、标准化管理，促进不同科室、不同院区医疗档案的互联互通和及时共享。不仅确保各科室医疗档案的统一性、准确性、完整性和规范性，更是优化医疗档案管理流程，有力提升医疗档案的管理、维护和利用效能，达到有架构、有效率，能不断重复使用与深化落实的管理目标，为医院精细化管理提供了医疗档案支持。

2.强化医疗档案全过程信息化管理

基于All-in-One标准下的医疗档案，参照ISO9001质量管理体系四级文件管理模式，对医疗档案进行信息化管理，不仅是将数据进行电子化摘取、输入数据库等操作，还设立专职DNV文管员及相关层级审核人员，强化对医疗档案文件识别、收集、索引、获取、修改、存放、维护及安全等八项工作全过程管理，确保文件流程的统一归口管理。当文件需要修改时，经系统设定审核流程并完成批准后，系统将自动更新版本并回收原有文件，需作废现有文件时，通过系统申请并经过审核、批准后，系统自动作废文件，并在对全院范围内进行实时跨科室查询时，获取的均是文件的最新版本、正确版本，有效避免医疗档案文件的误用。

在权限管理上，档案管理部门不仅要对各归档部门进行使用权限设置，还要对用户的使用及需求进行分类，用户访问数据时需要身份验证才能进行数据的输入和访问。同时，需要归档的文件还须按流程层层审核，各归档文件通过在线流转，审核完成进入归档，使医疗档案收集、储存、归档、利用由线下方式转变为线上进行，实现医院流程闭环及精细化管理。

3.构建医疗档案文件之间的紧密连接

在ISO9001管理体系四级文件架构基础上建立的All-in-one医疗档案构建模式，一方面，类别层级增加了档案与档案之间的关联性，使所有的文件或表单产生相互间的继承与联结关系；另一方面，借助互联网强大的交互功能，能够建立档案间的信息化联结，医疗档案可以与相关档案进行关联，一份医疗档案可以呈现其他关联档案。借以将医院各科室的医疗档案以All-in-one的方式合而为一，以此达到医疗档案文件或表单之间环环相扣，形成紧密相连的文件族谱链条。

当医疗档案中的文件或表单都能够相互串联时，促使医疗档案所有流程管理回归到有标准、有秩序的文件管理规范。同时，医疗档案文件间的紧密连接关系，带动其他维度共性流程与临床流程间的完整规划与互动，强化了档案间的交互利用。

4.推进医疗档案质量持续改进

持续改进是ISO9001质量管理体系的重要环节之一。通过系统平台对医疗档案资料全过程流转进行自动化、智能化监管，能够及时发现档案资料在医院日常运营管理过程中存在的符合性、适用性和完整性，对该档案有任何意见可存放在信息系统中，制定行之有效的改进方案和措施，推进医疗档案持续改进。在医疗档案管理工作中实施PDCA循环，作为发现问题、改进工作的有效途径，能够使医院档案管理的基本思路和工作程序不断优化，不断提升档案质量，使医疗档案充分发挥实际效用。

四、实施效果评价

1.促进医疗档案管理更加科学、规范

依据ISO9001质量管理体系建立系统、高效的All-in-one档案管理体系，将以往分散于各个科室的医疗档案文件进行系统整合，使“多套变一套”，同时设置档案文件编码，使每一份档案都有唯一的身份标识，并借助互联网平台强化医疗档案全过程智能化闭环管理，在节省大量人力、物力的同时，推进医疗档案工作科学化管理，进一步提升医疗档案归档的规范化和完整性。同时，标准化的All-in-one档案管理体系，以文件管理创优了医院管理和医疗服务，促进医疗档案的实时共享，打破了部门间各自为政的工作状态，理顺和优化了医疗服务工作流程，规避管理盲区，为规范高效开展诊疗服务提供了坚实有力的保障。

2.进一步提升医疗质量与安全

依托信息化技术建立的All-in-one的医疗档案体系，借助互联网优势实现档案收集、整理、归档、利用的全过程智能化，不仅顺应时代发展，还将档案管理人员从繁杂的工作中解放出来，使档案管理更有条理、更加高效。同时，强化对医疗档案动态数据的前端控制和全程管理，使每一个关乎医疗质量与安全的环节均处于受控状态，在精细化管理过程中，各项工作均做好书面记录，使“说、写、做”协调一致，确保了记录的可追溯性，减少了某些推诿扯皮事件及医疗差错事件的发生，进而达到严控风险，提升医疗安全和医护质量的目标。

3.强大的交互功能，方便医疗档案随时调用

All-in-one医疗档案管理体系构建了强大的文件族谱链条，各相关医疗档案间的紧密连接，有力服务于临床一线工作，尤其在突发危重患者的紧急救护过程中，依据医疗档案文件强大的交互功能，通过计算机智能检索，即使是在庞大的医疗档案数据信息中，也可在第一时间精确匹配和查找到相关联的目标文件，进行阅读与使用依循。例如，患者个人信息、以往在院内的就诊记录、检验检查结果和用药等详细的医疗档案数据，便于完整掌握患者诊疗过程，为患者赢得黄金救治时间和提供精准治疗。医疗档案文件强大的交互功能，提高了档案资料及时调阅和使用的便捷性，为后续顺利开展各项诊疗工作提供有力的支持。

4.强化医疗档案的知识应用提升功能

通过信息化系统的应用将医疗档案进行更有效的管理与分享，以ISO9001质量管理体系为基础的ALL-in-One文件架构规划与医院知识管理蓝图，以发展更多具备主题、分享与效能的管理性信息化整合架构，强化对医疗档案信息数据的深层次挖掘、统计、分析和利用，不断满足医疗使用者对于管理制度、知识应用与学习功能的差异化需求，有效从操作层级（operation level）提升至决策与知识管理层级（decision & knowledge management ）应用，在医疗业务交流、医疗教学、医疗科研方面充分发挥医疗档案的数据支撑。

五、结语

在医疗服务愈来愈重视效能的经营管理过程中，如何充分使医疗档案的价值实现最大化挖掘和充分利用，考验医院管理者的思维决策和医疗档案信息整合能力。因此，以整合性思维模式为前提，强化一体化的医疗档案管理，推进标准化建设，并借助信息化手段，促进医疗档案在公立医院内部各部门间的医疗信息资源共享和交流，有力促进医疗活动顺利开展，提升医疗技术水平、医疗知识分享和科研能力，持续推进医院精益运营管理和高质量发展，进一步服务于医院建设和发展大局。

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（作者单位：广西医科大学第二附属医院）

基金项目：2022年度广西高校中青年教师科研基础能力提升项目（2022KY0110）；2022年度广西壮族自治区卫生健康委自筹课题（Z-A20220585）。

作者简介：黄荷（1986—），女，汉族，广西南宁人，本科，馆员，研究方向：档案管理；颜艳（1989—），女，壮族，广西来宾人，硕士，馆员，研究方向：档案管理。