孕早期先兆流产合并绒毛膜下血肿患者血清Th1/Th2细胞因子与孕酮、β-HCG水平及妊娠结局的关系

吴晓荣，王双双，曹意苒

安康市中心医院生殖医学科，陕西 安康 725000

早期先兆流产发生率高达20%～25%，多数患者经过休息或保胎治疗后症状消失，可继续妊娠，但仍有少部分患者后期会发展为不可避免的流产[1]。先兆流产患者常合并绒毛膜下血肿(subchorionic hematoma，SCH)，SCH 的持续存在会引起反复的阴道流血和子宫收缩，最终导致难免流产或胎盘早剥等不良妊娠结局[2]。先兆流产合并SCH 的发生与免疫功能失调有关，其中辅助T细胞(Th)1/Th2型细胞因子平衡在免疫妊娠过程中具有重要作用[3]。孕酮和β-绒毛膜促性腺激素(β-human chlorionic gonadotropin，β-HCG)均与胚胎的正常发育关系密切，对早期妊娠具有重要的支持作用，已被研究证实是妊娠的特异性标志物，对早期妊娠诊断具有重要价值[4-5]。目前，已有报道分析血清孕酮、β-HCG 联合检测或血清Th1/Th2 细胞因子联合β-HCG检测对先兆流产结局的预测价值，但未见有关孕早期先兆流产合并SCH患者血清Th1/Th2细胞因子与孕酮、β-HCG及妊娠结局的相关性研究。本研究主要探讨孕早期先兆流产合并SCH患者血清Th1/Th2细胞因子与孕酮、β-HCG 及妊娠结局的关系，并分析其联合检测对该类患者妊娠结局的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月至2022 年1 月安康市中心医院生殖医学科收治的100例孕早期先兆流产合并SCH患者为研究对象(研究组)。纳入标准：(1)先兆流产诊断符合《妇产科学·第9 版》[6]中相关标准；(2)SCH 诊断符合《妇产科超声学》[7]中相关标准；(3)年龄21～39 岁，妊娠5～7 周，均为单胎；(4)患者有强烈的保胎意愿；(5)均为初次确诊，本次就诊前未服用过相关治疗药物；(6)无其他相关内外科疾病及自身免疫性疾病。排除标准：(1)夫妻双方染色体异常或有遗传性疾病者；(2)双胎妊娠、多胎妊娠、异位妊娠、葡萄胎者；(3)合并生殖道畸形、卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜息肉等疾病者；(4)合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者。以同期健康的正常孕妇100 例作为对照组。研究组孕妇年龄22～39 岁，平均(28.96±5.52)岁；孕周5～7周，平均(6.57±0.39)周；体质量指数(BMI)19.69～25.88 kg/m2，平均(22.36±2.25)kg/m2；初产妇55例，经产妇45例。对照组孕妇年龄21～38岁，平均(29.22±5.84)岁；孕周5～7 周，平均(6.32±0.25)周；BMI 19.22～25.96 kg/m2，平均(23.03±2.34)kg/m2；初产妇60 例，经产妇40 例。两组孕妇的上述一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法 参照《妇产科学·第9 版》[6]给予研究组患者口服天然维生素E胶丸和叶酸片和地屈孕酮(20 mg/次，2次/d)保胎治疗，如有阴道出血采用止血合剂(5%葡萄糖注射液500 mL、酚磺乙胺和维生素C各3.0 g、止血芳酸0.3 g)静脉滴注止血。治疗期间患者阴道出血停止，腰酸或小腹坠痛症状消失，复查B超可见正常胎心搏动且胎儿成长状态好时停止保胎治疗。

1.3 检测方法 采集对照组孕妇和治疗开始1 d前研究组孕妇晨起空腹肘正中静脉血5 mL，3 000 r/min(离心半径10 cm)离心5 min，留取上清液。采用Thermo赛默飞世尔Multiskan GO全波长酶标仪(ELISA双抗体夹心法)检测所有孕妇血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10 表达水平。采用德国罗氏Elecsys 2010 型全自动电化学发光免疫分析仪(化学免疫发光法)检测所有孕妇血清孕酮、β-HCG水平。本研究所用试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供，均严格按照标准程序操作。

1.4 妊娠结局 随访所有孕妇至妊娠12 周，根据B超检查妊娠结局将研究组患者分为治疗后正常妊娠组65例和难免流产组35例。

1.5 统计学方法 应用SPSS26.0 软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。相关性采用Pearson 相关系数和Spearman 相关系数分析；影响因素采用多元线性回归分析。采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic，ROC)分析各项指标单独检测和联合检测对孕早期先兆流产合并SCH 患者妊娠结局的评估价值。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组孕妇的血清Th1/Th2 细胞因子、孕酮、β-HCG 水平比较 治疗后正常妊娠组、难免流产组、对照组孕妇的血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG水平比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；其中正常妊娠组、难免流产组孕妇的血清TNF-α、IL-2水平明显高于对照组，血清IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；而治疗后正常妊娠组孕妇的血清TNF-α、IL-2水平明显低于难免流产组，血清IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG水平明显高于难免流产组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 三组孕妇的血清Th1/Th2细胞因子、孕酮、β-HCG水平比较(±s)Table 1 Comparison of serum Th1/Th2 cytokines,progesterone,and β-HCG levels among the three groups(±s)

表1 三组孕妇的血清Th1/Th2细胞因子、孕酮、β-HCG水平比较(±s)Table 1 Comparison of serum Th1/Th2 cytokines,progesterone,and β-HCG levels among the three groups(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05；与难免流产组比较，bP＜0.05。Note:Compared with the control group,aP＜0.05;compared with the inevitable miscarriage group,bP＜0.05.

组别例数Th1细胞因子(pg/mL) Th2细胞因子(pg/mL)孕酮(ng/mL)β-HCG(U/L)IL-2 0.77±0.08ab 0.96±0.10a 0.31±0.04 1 592.640 0.001 65 35 100治疗后正常妊娠组难免流产组对照组F值P值TNF-α 4.39±0.44ab 4.88±0.51a 3.26±0.33 277.387 0.001 IL-4 0.62±0.06ab 0.51±0.05a 2.38±0.24 2 651.722 0.001 IL-10 5.64±0.57ab 5.11±0.52a 12.26±1.34 1 100.978 0.001 9 488.82±922.56ab 8 903.96±969.47a 10 158.45±3 122.36 4.309 0.015 16.36±1.65ab 15.11±1.52a 26.83±3.72 363.229 0.001

2.2 血清Th1/Th2 细胞因子与血清孕酮、β-HCG的相关性 经Pearson相关性分析结果显示，孕早期先兆流产合并SCH 患者血清TNF-α、IL-2 水平与孕酮、β-HCG 水平呈负相关性(P＜0.05)；血清IL-4、IL-10 水平与孕酮、β-HCG水平呈正相关性(P＜0.05)，见表2。

表2 血清Th1/Th2细胞因子与患者血清孕酮、β-HCG的相关性Table 2 Correlation of serum Th1/Th2 cytokines with serum progesterone and β-HCG in patients

2.3 影响孕早期先兆流产合并SCH 患者妊娠结局的因素 将孕早期先兆流产合并SCH 患者血清TNF-α (X1)、IL-2 (X2)、IL-4 (X3)、IL-10 (X4)、孕酮(X5)、β-HCG(X6)作为自变量(X)，妊娠结局作为因变量(Y：1=正常妊娠，2=难免流产)，经多元线性回归分析结果显示，血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG均是影响孕早期先兆流产合并SCH 患者妊娠结局的相关因素(P＜0.05)，见表3。

表3 影响孕早期先兆流产合并SCH患者妊娠结局的因素Table 3 Factors affecting pregnancy outcome in patients with early threatend abortion combined with SCH

2.4 血清Th1/Th2 细胞因子水平与患者妊娠结局的相关性 经Spearman相关性分析结果显示，孕早期先兆流产合并SCH患者血清TNF-α、IL-2水平与妊娠结局呈负相关性(P＜0.05)；血清IL-4、IL-10 水平与妊娠结局呈正相关性(P＜0.05)，见表4。

表4 血清Th1/Th2细胞因子水平与患者妊娠结局的相关性分析Table 4 Correlation analysis between serum Th1/Th2 cytokinelevels and pregnancy outcome of patients

2.5 血清Th1/Th2细胞因子、孕酮、β-HCG单独及联合检测对患者妊娠结局的评估价值 血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG联合检测的AUC均大于上述指标单独检测的AUC(P＜0.05)，见图1、表5。

图1 血清Th1/Th2 细胞因子、孕酮、β-HCG 单独及联合检测评估患者妊娠结局的ROC曲线Figure 1 ROC curve of serum Th1/Th2 cytokines, progesterone,β-HCG alone and in combination to evaluate the pregnancy outcome of patients

表5 血清Th1/Th2细胞因子、孕酮、β-HCG单独及联合检测对患者妊娠结局的评估价值Table 5 Evaluation value of serum Th1/Th2 cytokines,progesterone,β-HCG alone and in combination on pregnancy outcome of patients

3 讨论

临床研究发现在先兆流产患者中SCH 的检出率为4%～22%，SCH的存在导致早期先兆流产患者的自然流产率以及严重产科并发症发生风险显著提高[8]。早期先兆流产合并SCH 患者不良妊娠结局的形成多与免疫异常、母体内分泌失调、胚胎发育异常、遗传、病毒感染、生殖器官畸形等因素有关，其中免疫系统和内分泌系统相互作用构成了一个独特的调节网络，对妊娠结局起主导作用[9-10]。

现代生殖免疫学认为，在正常妊娠过程中母胎间免疫关系平衡，母体免疫系统不会对胚胎产生排斥，而这种平衡一旦被打破将影响妊娠结局[11]。Th1/Th2型细胞因子平衡对于维持正常妊娠极为重要，其中Th1 细胞分泌的IL-2、TNF-α等因子的主要功能是促进巨噬细胞活化，引起局部炎症反应和细胞免疫，具有细胞毒作用；Th2 细胞分泌的IL-4、IL-10 等因子主要介导体液免疫和同种排斥反应耐受，抑制Th1 细胞因子的生成，一旦出现“Th1或Th2漂移”，则可能导致妊娠失败[12-13]。在本研究中，相较于对照组，治疗后正常妊娠组和难免流产组孕妇TNF-α、IL-2 水平更高，IL-4、IL-10更低，说明孕早期先兆流产合并SCH患者血清Th1/Th2 细胞因子水平失衡，向远离Th2 型细胞因子的方向移动，但具体是Th1/Th2 细胞因子水平失衡导致疾病的发生，还是疾病的发展影响了Th1/Th2细胞因子的平衡，其因果关系仍有待进一步研究明确。此外，内分泌失调是导致先兆流产的另一关键因素。孕酮和β-HCG是正常妊娠过程中必备物质，在妊娠早期β-HCG刺激卵巢内的妊娠黄体产生孕酮，二者含量均会明显增加，其中孕酮每日产量约为25 mg，血清β-HCG 水平2 d 即可增加1 倍，以维持胚胎正常发育，一旦黄体功能不足，孕酮水平降低，均有可能引起不良妊娠结局[14-15]。在本研究中，治疗后正常妊娠组和难免流产组孕妇血清孕酮、β-HCG 水平低于对照组，说明孕早期先兆流产合并SCH 患者黄体功能不足，导致孕酮、β-HCG 水平降低。但当早期正常妊娠孕妇个体之间血清孕酮、β-HCG浓度本身就存在很大差异时，可能导致孕早期先兆流产合并SCH患者血清孕酮、β-HCG水平与正常妊娠孕妇之间无明显差异。

在本研究中，孕早期先兆流产合并SCH患者血清TNF-α、IL-2水平与孕酮、β-HCG水平呈负相关性，血清IL-4、IL-10 水平与孕酮、β-HCG 水平呈正相关性，说明免疫因素和内分泌因素相互影响。TNF-α、IL-2低水平能促进妊娠女性能量代谢及胚胎发育，提高孕酮、β-HCG等孕激素的合成，有助于妊娠的正常进行，一旦分泌过量会杀伤胎盘细胞，直接诱发胚胎流产[16]。而IL-4、IL-10 主要作用是抑制淋巴细胞增殖，减轻淋巴细胞对滋养层细胞的攻击，诱导孕妇形成免疫耐受状态，一旦分泌不足则可能导致胚胎停育甚至流产[17]。一项关于复发性流产的临床研究显示，经相关治疗后患者血清孕酮、β-HCG及IL-4、IL-10浓度均较治疗前显著升高，说明保胎治疗可以上调复发性流产患者体内妊娠激素表达水平，促进血清Th1/Th2 细胞因子平衡向Th2 方向偏移，这也从侧面反映出Th1/Th2 细胞因子与孕酮、β-HCG之间存在关系[18]。本研究中治疗后正常妊娠组血清TNF-α、IL-2 水平低于难免流产组，血清IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG水平高于难免流产组，说明不同妊娠结局的孕早期先兆流产合并SCH患者血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG 水平存在差异，将上述指标纳入多元线性回归方程分析显示均是影响孕早期先兆流产合并SCH 患者妊娠结局的相关因素，其中血清TNF-α、IL-2 水平与妊娠结局呈负相关性，血清IL-4、IL-10 水平与妊娠结局呈正相关性，再一次表明Th1/Th2 细胞因子表达失衡可能是先兆流产的关键因素。当黄体酮介导的免疫调节机制失败时，Th1细胞因子(损伤性细胞因子)超过Th2细胞因子(保护性细胞因子)起主导作用，造成胎盘损伤，抑制胎盘滋养层细胞的增殖和分泌，导致流产[19]。而ROC曲线显示，血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG 检测的AUC 均大于上述指标单独检测，且敏感度有所提高，这说明血清Th1/Th2 细胞因子联合孕酮、β-HCG联合检测有助于孕早期先兆流产合并SCH患者妊娠结局的评估。这是因为联合检测将多种指标整合成一组敏感性和特异性都较高的标志物体系，从而提高评估效能。

综上所述，孕早期先兆流产合并SCH 患者血清Th1/Th2 细胞因子与孕酮、β-HCG 水平及妊娠结局均存在一定相关性，上述指标联合检测可在一定程度上提高对孕早期先兆流产合并SCH 患者妊娠结局的评估价值。后续将会纳入更多观察指标，开展大样本、多中心的前瞻性研究，以进一步提高SCH的诊断率。