HPV基因分型联合TCT检测在适龄女性宫颈病变筛查中的应用

张颖，张静，刘丽益，龙敏，邓茜

深圳市南山区妇幼保健院病理科，广东 深圳 518067

宫颈癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤，目前，国内外学者一致认为，宫颈癌由正常宫颈组织经由宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)发展而来，该病变过程漫长而复杂[1-2]。因此，针对适龄女性筛查，以及时发现癌前病变，尽早治疗，是近年我国公共卫生管理的重要举措。宫颈液基细胞学(thinprep cytology test，TCT)技术克服传统巴氏涂片法的制片缺陷，可避免细胞过度干燥及丢失，成为临床筛查宫颈癌前病变的重要手段，但TCT诊断易受阴道感染、炎症、创伤修复等外界因素影响，使其敏感性受限[3]。另外，人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)持续感染也被认为是宫颈癌发生的主要危险因素，我国也逐步开展适龄女性HPV初筛工作，以分析不同地区HPV感染分布情况，为宫颈癌防控提供指导意见[4]。基于此，本研究收集深圳市南山区72 143例行HPV检测的适龄女性相关资料，评估本地区HPV 感染情况，并分析HPV联合TCT在宫颈病变筛查中的应用价值，为本地区宫颈癌防控工作提供数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年3 月至2020 年2 月深圳市南山区妇幼保健院72 143 例行HPV 检测的适龄女性相关资料。纳入标准：年龄21～67岁；有性生活史；检测时期是非月经期；检测1 d 内无性生活史；检测3 d内无阴道给药、阴道冲洗史。排除标准：既往子宫切除、宫颈手术史；神经精神疾病史；放化疗治疗史；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 检测方法 常规消毒，暴露宫颈部，使用采集小刷子在宫颈口与黏膜交界顺时针旋转5 圈，停留10 s后取出，置于无菌试管中；在1周内采用聚合酶链式反应-反向点杂交法(试剂由深圳亚能生物技术有限公司生产)检测HPV 分型，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82 共17 种高危型基因分型，和6、11、42、43、81、83 共6 种低危型基因分型。HPV 检测检查高危阳性者用上述采集保存液做薄层液基细胞学(TCT)，使用全自动细胞制片机(型号：TCT4000，湖北泰康医疗设备有限公司)制片，显微镜下观察宫颈细胞是否存在异常，根据The Bethesda Sytem (TBS)[5]分级系统，将正常及炎性细胞计为阴性，将意义不明确的非典型鳞状上皮细胞及以上病变计为阳性。阴道镜组织学活检可将病变分为正常组织(含炎症组织)、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及宫颈癌。

1.3 统计学方法 应用SPSS21.0 统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法；诊断价值采用Kappa 一致性检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 72 143 例适龄女性HPV 阳性率及基因分型分布情况 72 143 例适龄女性中7 443 例HPV 阳性(10.32%)，其中5 524 例为单一感染(74.22%)，以52 型(20.13%)、53型(7.75%)、16型(7.31)、58型(7.08%)、51型(5.72%)、68型(5.20%)等高危型HPV分型居多，低危型HPV 仅1 例(0.01%) 43 型；1 919 例(25.78%)为多重感染(多重感染数据存在例数重复记录，故使用排名标记)，高危型HPV感染最多的分型为52型、53型、58型、16型、51型、68型，低危型HPV感染最多的分型为81型、42型、43型，见表1和表2。

表1 HPV阳性率情况Table 1 Distribution of HPV genotyping

表2 HPV基因分型分布情况(n=1 919)Table 2 Distribution of HPV genotyping(n=1 919)

2.2 不同年龄层次女性HPV阳性率比较 7 443例HPV 阳 性 者 以20～60 岁 居 多(7 293 例)，阳 性 率 为10.11%(7 293/72 143)，＞60岁者较少(144例)，其阳性率为0.20% (144/72 143)，＜20 岁者最少(2 例)，阳性率为0.002 8%(2/72 143)。

2.3 不同宫颈病变者高危型HPV及TCT检查情况 1 169 例经阴道镜组织学活检确诊的适龄女性中宫颈组织正常538 例，年龄27～65 岁；经活检确诊为CINⅠ471 例，年龄24～62 岁，CINⅡ92 例，年龄36～55岁，CINⅢ共58例，年龄30～56岁，其TCT阳性率分别为53.08%、70.65%、63.79%；宫颈癌10 例，年龄33～55 岁，TCT 阳性7 例(70.00%)；不同宫颈病变者均检出高危型HPV 感染，不同宫颈病变者(宫颈组织正常、CINⅠ～Ⅲ、癌)TCT阳性率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，其中CINⅠ～Ⅲ病变TCT 阳性率高于宫颈组织正常者，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。不同病变病理图片见图1。

图1 不同病变病理图片(HE染色，×100)Figure 1 Pathological images of different lesions(HE staining,×100)

表3 不同宫颈病变者高危型HPV及TCT检查情况[例(%)]Table 3 High-risk HPV and TCT examination in patients with different cervical lesions[n(%)]

2.4 高危型HPV阳性联合TCT阳性对宫颈癌的诊断价值 Kappa 一致性检验显示，高危型HPV 阳性、TCT阳性及其联合检测对宫颈癌的诊断价值不高(P＞0.05)，Kappa 系数为0.000、0.005、0.005，准确率为0.86%、47.07%、47.07%，见表4。

表4 高危型HPV阳性联合TCT阳性对宫颈癌的诊断价值(%)Table 4 Diagnostic value of high-risk positive HPV combined with positive TCT on cervical cancer(%)

3 讨论

HPV 持续感染是宫颈癌发生的关键因素，目前HPV初筛工作已在我国广泛展开[6]。HPV根据诱导恶性肿瘤风险又可分为高危型HPV及低危型HPV，低危型HPV可引起外生殖器湿疣等良性病变，高危型HPV则与CIN及宫颈癌的发生发展相关[7]。由于HPV基因分型分布在不同地区、不同环境下存在差异，评估不同地区HPV感染分布情况对该地区宫颈癌防控有积极意义[8]。本研究结果显示，2018年3月至2020年2月深圳市南山区72 143例适龄女性中HPV阳性者7 443例，阳性率为10.32%，略低于杨育英等[9]报道的14.4%。且7 443例HPV阳性者以20～60岁居多，考虑该结果与收集到的样本以该年龄段为主有关。HPV 感染者中以单一感染(74.22%)居多，多重感染(25.78%)较少，与国内学者报道一致[10]。然而，本研究HPV单一感染的主要基因分型为52 型、53 型、16 型、58 型、51 型、68 型，与大部分学者报道的主要分型为16 型、18 型不同[11]。考虑造成该结果差异的原因为：本地区二价、四价疫苗开展较早，普及较广，使既往常见的高危HPV 分型：16 型、18 型感染率有所下降[12]。但HPV 多重感染中，高危型HPV感染最多的分型为52型、53型、58型、16 型、51 型、68 型，与单一感染相似，说明上述感染率较高的高危型HPV 仍应积极控制。四价疫苗包含6 型、16 型、16 型、18 型，九价疫苗则在四价基础上增加31 型、33 型、45 型、52 型、58 型[13]。因此，应积极普及九价疫苗，以降低深圳市南山区高危型HPV 感染率，防控宫颈恶性病变。另外，HPV 单一感染中低危型HPV较少，而在多重感染中，81型、42型、43型等低危型HPV 分布较多，提示深圳市南山区低危型HPV常分布于多重感染中。

本研究还对行阴道镜组织学活检者做了进一步的分析，收集到1 169 例病例，结果显示538 例宫颈组织正常(伴或不伴炎症组织)者，年龄27～65 岁，以伴高危型HPV 感染为主，TCT 阳性率为50.00%。即宫颈组织正常者均伴HPV 感染，与其他学者研究结果不同[14]。分析其原因可能为：临床收集资料受限，对于不伴高危型HPV感染又无明显症状的适龄女性，组织学活检接受度不高，亦存在过度诊疗风险[15]，故本组病例中不伴高危型HPV感染者较少。此外，本研究发现，CINⅠ～Ⅲ病变者TCT阳性率显著高于宫颈组织正常者，提示癌前病变可引起TCT 阳性率升高，TCT 对辅助临床判断宫颈病变有利。但一致性检验提示，高危型HPV、TCT及其联合检测对宫颈癌的诊断价值不高，准确率为0.86%、47.07%、47.07%，这也与本研究纳入经活检明确诊断的未伴高危型HPV病例较少、宫颈癌病例较少、造成结果存在偏倚有关。因此，HPV 联合TCT 检测对宫颈癌诊断价值还需后续大样本量及前瞻性研究的进一步探讨。

综上所述，深圳市南山区HPV感染的适龄女性以高危型HPV 感染为主，行组织活检病例均伴高危型HPV 感染，导致本结论尚未明确HPV 联合TCT 对宫颈病变的诊断价值，也是本研究存在的一大缺陷。