超声可视下前锯肌深面阻滞用于单孔胸腔镜手术对老年NSCLC患者术后疼痛、心肌酶谱的影响

2023-05-31郭永强粟付民韩灵龙王洋洋

海南医学 2023年9期

郭永强，粟付民，韩灵龙，王洋洋

1.许昌市中心医院麻醉科，河南许昌 461000；

2.河南省人民医院麻醉科，河南郑州 450000

非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是肺癌主要类型，其发病率呈上升趋势，手术是主要的治疗手段[1]。胸腔镜技术是目前治疗NSCLC 的常用微创术式，尤其是单孔胸腔镜手术，相较于多孔胸腔镜技术具有创伤更轻、术后恢复更快的优点[2]。全身麻醉是术中常用的麻醉方式，可使患者处于睡眠状态，确保手术顺利实施，但不良反应风险较高[3]。而前锯肌深平面阻滞在获得良好镇痛效果的同时，还能减少药物剂量，提高手术安全性[4]。相关研究表明，胸部手术操作组织再灌注产生的自由基会损伤心肌细胞，导致心肌酶谱发生主要变化[5]。麻醉实施是减少心肌细胞损伤重要途径，但关于心肌酶谱在前锯肌深面阻滞胸腔镜手术中的变化情况的报道较少。基于此，本研究将分析超声可视下前锯肌深面阻滞用于单孔胸腔镜手术对老年NSCLC 患者术后疼痛和心肌酶谱的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年11 月至2022 年3 月许昌市中心医院拟行单孔胸腔镜手术的734例NSCLC患者为研究对象。纳入标准：符合《NCCN临床实践指南：非小细胞肺癌》[6]中NSCLC的相关诊断，且经影像检查、穿刺活检确诊；符合单孔胸腔镜手术指征且无手术禁忌证；淋巴细胞未出现远端转移；无胸部手术史；符合ASA分级：Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：对麻醉药物及阿片类药物过敏者；术前接受放化疗者；神经系统疾病或前锯肌区域神经损伤者；既往慢性疼痛史；凝血功能障碍者；心、肝、肾等重要脏器严重障碍者；合并其他恶性肿瘤。按随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组367例。两组患者的性别、年龄、体质指数指数、TNM分期、美国麻醉医师协会(ASA)分级及基础疾病比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会审核批准，且患者及家属签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

组别例数性别年龄(岁)TNM分期 ASA分级基础疾病对照组观察组χ2/t值P值367 367男性216(58.86)224(61.04)女性151(41.14)143(38.96)0.363 0.547 67.82±2.39 68.02±3.15 0.970 0.333体质量指数(kg/m2)22.69±1.52 22.87±1.53 1.599 0.110Ⅰ期187(50.95)172(46.87)Ⅰ级142(38.69)153(41.69)1.227 0.268Ⅱ期180(49.05)195(53.13)Ⅱ级164(44.69)168(45.78)Ⅲ级61(16.62)46(12.53)1.174 0.240高血压62(16.89)58(15.80)0.159 0.690糖尿病43(11.72)37(10.08)0.505 0.477冠心病21(5.72)25(6.81)0.371 0.542

1.2 麻醉方法

1.2.1 对照组该组患者采用静吸复合全身麻醉。患者入室后监测血压、心率、血氧饱和度、动脉压等；开放静脉通道，进行麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg+舒芬太尼0.6 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+阿曲库铵0.15 mg/kg静脉滴注；于纤维支气管镜下插入双腔支气管导管，确定位置正确，连接麻醉机给予双肺通气，参数设置：呼吸频率：12 次/min，氧浓度：100%，流量：2 L/min。麻醉维持：泵注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)+丙泊酚4～8 mg/(kg·min)，脑电频指数(BIS)维持：40～60，间断给予阿曲库铵维持肌松。

1.2.2 观察组该组患者给予超声可视下前锯肌深面阻滞复合全身麻醉。患者仰卧，肘部屈曲，上臂外展，手放置于肩上，常规消毒铺巾；采用高频超声探头垂直于腋中线第5肋间，移动探头辨别浅表背阔肌肌深部前锯肌；采用18 G 神经阻滞针(64 mm)由上至下采用平面内技术进针，当针尖到达肋骨表面、前锯肌深面，回抽无气、无血，注入30 mL 0.3%盐酸罗哌卡因，观察药物扩散情况，确定满意后同对照组进行麻醉诱导、麻醉维持。患者仰卧，麻醉起效后，于第5肋间行约4 cm切口，于胸腔镜下进行肺叶、肺段切除及纵隔淋巴结清扫术。手术结束，采用静脉自控镇痛，舒芬太尼2 μg/kg＋托烷司琼10 mg＋生理盐水配至100 mL，单次剂量：2 mL，背景输注速率2 mL/h，锁定时间15 min。待患者呼吸恢复，潮气量满意，拔出双腔支气管导管后送至恢复室。

1.3 观察指标 (1)围术期指标：手术时间、术中出血量、丙泊酚用量、舒芬太尼用量、术中补液量。(2)苏醒质量：睁眼时间、自主呼吸时间、拔管时间、苏醒期躁动评分。苏醒期躁动评分标准：0 分：可安静配合；1 分：刺激可产生肢体动作，经语言安慰后改善；2分：无刺激肢体挣扎，但无需按压；3分：剧烈挣扎，需他人辅助按压。(3)心肌酶谱：采集麻醉诱导前(T0)、术后即刻(T1)、术后6 h(T2)、术后24 h(T3)患者静脉血5 mL，置于抗凝试管，均匀混合后离心去取上层血清-20℃保存。以电化学发光免疫分析法测定血清心肌酶谱肌钙蛋白T(cTnT)、磷酸肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)水平。(4)疼痛程度：采用视觉模拟量表(VAS)评估T1、T2、T3时疼痛程度，评分范围：0～10分，得分越高表示患者疼痛程度越剧烈。(5)不良反应：恶心呕吐、心动过缓、嗜睡、低血压等。

1.4 统计学方法应用SPSS25.0 统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用Ridit检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围术期指标比较两组患者的手术时间、术中出血量、术中补液量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；但观察组患者的丙泊酚用量、舒芬太尼用量明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的围术期指标比较(±s)Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

组别对照组观察组t值P值例数367 367手术时间(min)129.86±22.86 132.58±21.49 1.661 0.097术中出血量(mL)76.85±9.32 77.69±8.53 1.274 0.203丙泊酚用量(mg)573.93±28.64 618.76±30.15 20.652 0.001舒芬太尼用量(μg)76.52±6.42 68.97±5.87 16.627 0.001术中补液量(mL)922.64±208.38 897.66±214.42 1.601 0.110

2.2 两组患者的苏醒质量比较观察组患者的睁眼时间、自主呼吸时间、拔管时间明显短于对照组，苏醒期躁动评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的苏醒质量比较(±s)Table 3 Comparison of awakening quality between the two groups(±s)

组别对照组观察组t值P值例数367 367睁眼时间(min)18.75±4.31 16.45±4.28 7.254 0.001自主呼吸时间(min)12.76±2.89 11.35±2.94 6.552 0.001拔管时间(min)23.15±5.39 20.87±4.98 5.952 0.001苏醒期躁动评分(分)1.73±0.35 0.95±0.26 34.272 0.001

2.3 两组患者的心肌酶谱比较两组患者T1、T2、T3 时CK、LDH 和T2、T3 时cTnT、CK-MB较T0 时明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)；T2、T3时，观察组患者的cTnT明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的心肌酶谱比较(±s)Table 4 Comparison of myocardial zymogram between two groups(±s)

注：与本组T0时比较，aP＜0.05；与对照组同时间段比较，bP＜0.05。Note: Compared with that in the same group at T0,aP＜0.05; Compared with that in the control group at the same time,bP＜0.05.

指标cTnT(pg/mL)CK(U/L)CK-MB(IU/L)LDH(IU/L)时间T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3对照组(n=367)7.08±1.59 6.98±1.35 9.48±1.46a 9.22±1.28a 73.86±12.37 141.84±19.85 175.79±32.86a 158.32±28.47a 13.15±3.39 13.38±3.51 21.05±1.85a 20.49±1.73a 162.74±30.46 215.72±32.74a 229.74±35.37a 181.29±32.64a观察组(n=367)7.22±1.74 7.04±1.62 7.52±1.39ab 8.31±1.32ab 74.15±12.49 139.62±20.44 174.53±31.54a 157.69±29.31a 12.87±3.22 13.17±3.44 20.84±1.78a 20.31±1.86a 159.63±29.55 212.35±31.58a 225.58±31.62a 178.56±30.57a t值1.138 0.545 18.626 9.482 0.316 1.493 0.530 0.295 1.147 0.819 1.567 1.358 1.404 1.419 1.680 1.170 P值0.256 0.586 0.001 0.001 0.752 0.136 0.596 0.768 0.252 0.413 0.118 0.175 0.161 0.156 0.093 0.242

2.4 两组患者术后各时间的VAS评分比较 T1、T2、T3 时，观察组患者的VAS 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者术后各时间的VAS评分比较(分±s)Table 5 Comparison of VAS scores between the two groups at various times after surgery(points,±s)

组别对照组观察组t值P值例数367 367 T1 0.52±0.13 0.19±0.05 45.389 0.001 T2 3.25±0.84 1.19±0.37 42.995 0.001 T3 2.11±0.41 1.89±0.39 7.488 0.001

2.5 两组患者的不良反应比较观察组患者的不良反应总发生率为17.71%，明显低于对照组的28.61%，差异有统计学意义(χ2=12.249，P=0.001＜0.05)，见表6。

表6 两组患者的不良反应比较(例)Table 6 Comparison of adverse reactions between two groups of patients(n)

3 讨论

胸腔镜技术具有创伤轻微、术后恢复快等特点，备受医患青睐。胸部手术后多伴随剧烈疼痛，且有极少数患者可出现慢性疼痛。围术期镇痛不佳会抑制呼吸，降低患者通气功能，尤其是老年患者[7]。全身麻醉是常用方法，老年患者对麻醉药物代谢及清除能力降低，特别是麻醉镇痛药，会增加手术风险[8]。

前锯肌深面阻滞是由新型胸壁阻滞技术，能阻滞肋间神经外侧皮支感觉平面，在前外侧胸壁具有较好的镇痛效果，且在超声引导下阻滞成功可达100%[9]。本研究显示，观察组丙泊酚用量、舒芬太尼用量少于对照组，不良反应发生率低于对照组，与刘洋等[10]研究相近，而睁眼时间、自主呼吸时间、拔管时间短于对照组，苏醒期躁动评分及VAS 评分低于对照组，说明超声引导前锯肌平面阻滞能增强镇痛效果，提高患者苏醒质量，有助于认知功能恢复。分析认为：前锯肌深面注射镇痛药物持续时间长，能减少术后镇痛时间及正统补救次数，减少镇痛药物剂量能降低对神经刺激，加之神经阻滞注射罗哌卡因代谢速度快，从而提高苏醒质量，减轻认知功能损伤，这与王昕等[11]、王志刚等[12]研究基本一致。

手术创伤会导致血流灌注异常，引起心肌细缺血缺氧，导致心肌酶LDH、CK、CK-MB、cTnT大量释放，从而导致心肌损伤，而麻醉是确保手术顺利的关键，也是减轻心肌损伤的重要途径，因此检测血清心肌酶谱水平不仅能反映心肌损伤程度，且能为麻醉效果的评估提供客观依据[13-14]。LDH 主要分布在骨骼肌、肝脏、红细胞等组织细胞中，其水平升高往往伴随着炎症、组织坏死等；CK-MB分子量较小，主要分布于心肌细胞，心肌损伤后可快速出现在血液中，是心肌损伤早期诊断指标；CK 是心肌组织能量调节酶。cTnT 分子量小，与细肌丝结合，具有较高灵敏度，是对心肌损伤程度分层的主要依据之一。本研究显示，T1、T2、T3时CK、LDH 和T2、T3 时cTnT、CK-MB 较T0 时升高，说明围术期麻醉药物使用可引起心肌功能损伤，而T2、T3时观察组cTnT低于对照组，提示超声可视下前锯肌深面阻滞能减轻心肌损伤，分析认为：神经阻滞为局部麻醉，超声可视下实施提高麻醉精确性，减轻手术损伤介导的生物级联反应引起，降低全身能量消耗，改善心肌微循环。

综上所述，前锯肌深面阻滞麻醉用于老年NSCLC患者单孔胸腔镜手术中，能降低麻醉药物剂量，减轻心肌损伤，有助于提高苏醒质量，缓解术后疼痛，提高安全性。