改良去骨瓣减压术治疗重型创伤性脑损伤疗效观察

谢勇，高亚飞

1.榆林市星元医院神经外科，陕西 榆林 719000；2.西安国际医学中心医院神经外科，陕西 西安 710018

重型创伤性脑损伤(severe traumatic brain injury，sTBI)属于外科常见的一种危重症，发病主要由于外力间接、直接作用于颅脑而引发的颅骨、颅脑组织及软组织损伤，其死亡率、致残率极高[1]，且该病存活患者也易发生认知、心理及肢体活动等方面不同程度的障碍，日常需要长期的康复训练和护理，生活质量严重下降，预后不良[2]。目前临床治疗该病多采用去骨瓣减压术，但常规去骨瓣减压术术后存在感染、并发症多、恢复较慢等缺点，影响患者术后恢复。在此基础上进行改良的去骨瓣减压术不仅能有效弥补上述缺点，且术中缓慢释放血性脑脊液、硬膜下血肿及控制理想颅内压后缝合的操作进一步避免患者颅内压力急剧变化，为后续康复提供了有力保障[3-4]。本研究将进一步探究该方法治疗sTBI 的临床疗效及对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月至2022 年6 月榆林市星元医院收治的80例sTBI患者进行研究。纳入标准：(1)经MRI、CT 确诊为sTBI，并伴有不同程度的颅内高压者；(2)年龄18岁以上者；(3)格拉斯哥昏迷评分(GCS)在8 分及以下者；(4)符合去骨瓣减压术适应证者：①严重颅脑损伤且切除脑组织、血肿后出现脑肿胀、脑水肿、颅内压居高不下，②切除脑组织、颅内血肿前双侧瞳孔散大而先切除脑腔；(5)对本研究知情并签署同意书者。排除标准：(1)既往有高血压、脑肿瘤史者；(2)合并凝血、血液、神经功能障碍者；(3)合并其他严重器官功能衰竭者；(4)合并心、肾、肝等重要脏器严重功能障碍者。所有患者按随机数表法分为观察组和对照组，每组40例。观察组中男性28例，女性12例；年龄20～70岁，平均(43.58±3.16)岁；坠落伤19例，撞击伤15例，打击伤6例；蛛网膜下腔出血3例，急性硬膜下血肿5 例，广泛性脑挫裂伤9 例，急性硬膜外血肿23 例。对照组中男性23 例，女性17 例；年龄19～66 岁，平均(42.11±2.02)岁；坠落伤18例，撞击伤14例，打击伤8例；蛛网膜下腔出血5例，急性硬膜下血肿6 例，广泛性脑挫裂伤11 例，急性硬膜外血肿18 例。两组患者的临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组患者均给予静脉通道建立、降低颅内压、控制脱水等治疗，并严密监测生命体征。

1.2.1 对照组 该组患者行常规去骨瓣减压术治疗。患者行全身麻醉后取仰卧位，使用枕头垫高患者头部并固定，实施骨窗范围为6 cm×8 cm。去除骨瓣后，应用咬骨钳将蝶骨嵴除去，“T”形或放射状一次性剪开硬脑膜。清除颅内血肿及脑部挫伤组织，清除完成并止血充分后，使用人工硬脑膜缝合。

1.2.2 观察组 该组患者给予改良去骨瓣减压术治疗。患者行全身麻醉后取仰卧位，于颧弓上耳屏前切口，长度约为1 cm。以问号形式自耳廓后方至同一侧顶结前，之后转向颞部，于前额发际中线旁约3 cm处至顶部骨瓣旁正中矢状线4～5 cm处，前后骨窗分别至乳突、颞窝前或额骨隆突后方部分，咬骨钳将颧突后方部分额骨、蝶骨咬除，暴露前颅凹底，将蝶骨嵴咬平后咬除其后方颞，到达平颧弓水平使中颅凹底暴露。骨窗范围为10 cm×12 cm，骨窗扩大后，前后分别至乳突、额骨颧突前，下沿颧弓至蝶骨平台。观察是否有硬膜外血肿，若存在应先将其清除，清除后于颅底血肿处、最厚处作硬膜切口，长度为1 cm，将内部血肿清除。硬膜弧形切开后翻至颅底，以放射状将四周硬膜剪开，清除脑内血肿、失活脑组织，待停止出血后留置引流管。颞肌缝合但其筋膜除外，减张缝合硬膜，关闭切口。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)颅内压：于术前及术后1 d、3 d、5 d 采用侧卧位腰椎穿刺法测定两组患者的颅内压。(2)细胞因子水平：分别于术前及术后7 d 清晨空腹采集两组患者的外周静脉血3 mL，离心(转速：3 500 r/min，时间15 min)分离血清后应用酶联免疫吸附法(ELISA)测定白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-18 (IL-18)、高敏C 反应蛋白(hs-CRP)水平。(3)认知功能：分别于术前及术后7 d 应用简易精神状态评定量表(MMSE)[5]评估两组患者的认知功能，该量表包含瞬时记忆、短时记忆、语言能力、定向力、视觉空间、注意力计算力6项，满分30 分，认知功能与分数呈正相关。(4)日常生活能力：分别于术前及术后7 d应用日常生活功能评定量表(BI)[6]评估两组患者的日常生活能力，该量表包含进食、洗澡、穿衣、修饰、小便控制、大便控制、如厕、平地行走、床椅转移、上下楼梯10 项，满分100 分，极重度功能障碍：0～20 分；重度功能障碍：21～45 分；中度功能障碍：46～70 分；轻度功能障碍：71～95 分；能够自理：95 分以上。(5)预后：于术后1 个月，应用格拉斯哥预后量表(GOS)[7]评估预后。死亡：Ⅰ级；植物生存：Ⅱ级；重度残疾(需24 h 护理，伴随严重躯体、行为、认知残疾)：Ⅲ级；中度残疾：Ⅳ级；恢复良好：Ⅴ级。预后良好率=中度残疾率＋恢复良好率。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的颅内压比较 术前，两组患者颅内压比较差异无统计学意义(P＞0.05)；与术前比较，术后1 d、3 d、5 d，两组患者的颅内压均显著下降，且与对照组患者比较，观察组患者的颅内压明显更低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前后的颅内压比较(±s，mmHg)Table 1 Comparison of intracranial pressure between the two groups(±s,mmHg)

表1 两组患者手术前后的颅内压比较(±s，mmHg)Table 1 Comparison of intracranial pressure between the two groups(±s,mmHg)

注：与本组术前比较，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。Note: Compared with that in the same group before operation,aP＜0.05;1 mmHg=0.133 kPa.

组别观察组对照组t值P值例数40 40术前25.12±2.03 25.02±2.14 0.214 0.831术后1 d 20.23±0.96a 23.06±1.86a 8.551 0.001术后3 d 17.52±1.53a 21.19±1.35a 11.376 0.001术后5 d 13.44±1.19a 17.16±1.41a 12.752 0.001

2.2 两组患者手术前后的细胞因子水平比较 术前，两组患者IL-6、IL-18 及hs-CRP 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；与术前比较，术后两组患者IL-6、IL-18及hs-CRP水平均明显下降，且与对照组患者比较，观察组患者各细胞因子水平均明显更低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后的细胞因子水平比较(±s，mg/L)Table 2 Comparison of cytokine levels between the two groups(±s,mg/L)

表2 两组患者手术前后的细胞因子水平比较(±s，mg/L)Table 2 Comparison of cytokine levels between the two groups(±s,mg/L)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before operation,aP＜0.05.

组别例数IL-6 IL-18 hs-CRP观察组对照组t值P值40 40术前30.23±3.24 30.26±3.29 0.041 0.967术后14.68±2.22a 18.85±3.61a 6.223 0.001术前68.16±5.68 68.19±5.79 0.023 0.981术后35.62±6.10a 42.34±4.55a 5.585 0.001术前15.37±2.97 15.36±3.11 0.015 0.988术后6.64±1.25a 10.09±2.05a 9.088 0.001

2.3 两组患者手术前后的认知功能比较 术前，两组患者瞬时记忆、短时记忆、语言能力等认知功能评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；与术前比较，术后两组患者认知功能各项评分均明显上升，且与对照组比较，观察组患者的认知功能各项评分均明显更高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的认知功能比较(±s，分)Table 3 Comparison of cognitive function between the two groups(±s,points)

表3 两组患者手术前后的认知功能比较(±s，分)Table 3 Comparison of cognitive function between the two groups(±s,points)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with the same group before operation,aP＜0.05.

指标瞬时记忆短时记忆语言能力定向力视觉空间注意力计算力时间术前术后术前术后术前术后术前术后术前术后术前术后观察组2.16±0.95 4.99±1.06a 0.77±0.07 1.98±0.15a 3.86±1.21 5.69±1.37a 3.56±0.97 5.07±1.24a 2.54±0.17 4.93±1.26a 1.66±0.51 4.91±1.25a对照组2.14±0.98 3.28±1.02a 0.76±0.09 1.37±0.12a 3.89±1.06 4.46±1.44a 3.57±1.02 4.49±1.12a 2.56±0.14 3.53±1.12a 1.68±0.39 3.46±1.09a t值0.093 7.352 0.555 20.084 0.118 3.914 0.045 2.195 0.574 5.252 0.197 5.580 P值0.926 0.001 0.581 0.001 0.906 0.001 0.964 0.031 0.567 0.001 0.844 0.001

2.4 两组患者手术前后的日常生活能力比较 术前，两组患者进食、洗澡、穿衣、装饰等日常生活功能评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；与术前比较，术后两组患者的日常生活功能各项评分均明显上升，且与对照组患者比较，观察组患者日常生活功能各项评分均明显更高，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的日常生活能力比较(±s，分)Table 4 Comparison of daily living ability between the two groups(±s,points)

表4 两组患者手术前后的日常生活能力比较(±s，分)Table 4 Comparison of daily living ability between the two groups(±s,points)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with the same group before operation,aP＜0.05.

指标进食洗澡穿衣修饰小便控制大便控制如厕平地行走床椅转移上下楼梯时间术前术后术前术后术前术后术前术后术前术后术前术后术前术后术前术后术前术后术前术后观察组6.93±1.25 9.86±1.34a 1.13±0.28 3.97±1.01a 6.39±2.05 9.04±1.30a 2.09±0.71 4.19±1.15a 6.34±1.21 11.34±2.16a 7.33±1.00 11.87±2.14a 6.42±2.06 10.03±2.44a 6.80±1.24 10.99±2.54a 8.19±1.42 12.19±2.25a 0.39±0.04 4.86±1.31a对照组6.96±1.17 8.04±1.40a 1.16±0.11 2.91±0.82a 6.41±2.00 7.76±1.04a 2.11±0.62 3.06±1.00a 6.35±1.27 9.46±2.05a 7.36±1.24 9.69±2.02a 6.44±1.28 8.29±1.46a 6.81±1.32 8.65±1.20a 8.21±1.23 9.98±2.03a 0.41±0.05 2.49±0.08a t值0.111 5.940 0.631 5.153 0.044 4.863 0.134 4.690 0.036 3.993 0.119 4.685 0.052 3.870 0.035 5.268 0.067 4.612 1.976 11.421 P值0.912 0.001 0.530 0.001 0.965 0.001 0.894 0.001 0.971 0.001 0.906 0.001 0.959 0.001 0.972 0.001 0.947 0.001 0.052 0.001

2.5 两组患者的预后比较 术后1 个月，观察组患者的预后良好率为67.50%，明显高于对照组的17.50%，差异有统计学意义(χ2=20.460，P=0.001＜0.05)，见表5。

表5 两组患者的预后比较(例)Table 5 Comparison of the prognosis between the two groups(n)

3 讨论

sTBI具有起病急、进展快、病情复杂多变等特点，临床主要表现为头痛、偏盲、失语、恶心呕吐、意识障碍、肢体障碍、认知障碍等，其中认知障碍是最严重的功能障碍，主要表现为计算能力、记忆能力、语言能力、逻辑思维能力部分或全部丧失，其可进一步影响意识障碍、肢体障碍，各障碍相互作用导致患者生活质量严重下降。相关研究结果显示，sTBI患者由于脑组织损伤、颅内出血等原因多存在脑血肿、颅内压升高的情形，因而脑血流量、灌注压下降，脑部氧代谢率因此下降，发生继发性脑损伤、炎症反应[8-9]。因此，临床治疗sTBI的重点在于及时有效降低患者颅内压。

常规去骨瓣减压术因其视野暴露有限无法彻底清除颞叶前部病灶致使降压效果不甚理想，患者术后切口极易感染，并发外伤性癫痫、脑积水等，严重影响预后[10]。本研究中，应用改良去骨瓣减压术对sTBI患者进行治疗，结果显示术后1 d、3 d、5 d颅内压均显著低于应用常规去骨瓣减压术治疗的患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。这可能是因为改良术式骨窗下界较低，能将平蝶骨嵴完全咬平，对前颅窝底、中颅凹底等充分暴露，利于脑干周围池开放，利于手术实施，减少脑组织外疝而引发的嵌顿，促进脑脊液的循环，避免脑组织继发性损害，从而快速减压，有效缓解颅内压[11-12]。

IL-6、IL-18、hs-CRP 是机体炎性反应的主要指标，也是颅脑损伤的敏感性指标，其水平变化与脑损伤关系密切，水平升高越明显，患者病情越重，持续时间越长。相关研究结果显示，脑胶质细胞分泌的IL-6等细胞因子在颅脑损伤后能转移至外周血中引发水平异常升高，且会介导肝脏分泌hs-CRP[13]。本研究结果显示，患者术后IL-6、IL-18 及hs-CRP 等细胞因子水平明显低于应用常规去骨瓣减压术治疗的患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示改良术式能明显改善机体炎症反应，这可能是因为改良术式野范围较常规去骨瓣减压术更大，让脑组织有一个更大的缓冲空间，因此有效避免了侧裂静脉回流所致的颅内低灌注、脑组织缺氧，其降压效果更高，因而具有更高的降低颅内炎症细胞因子水平的作用[14]。

同时，本研究结果表明，应用改良去骨瓣减压术治疗的患者术后瞬时记忆、短时记忆、语言能力等认知功能评分以及进食、洗澡、穿衣、装饰等日常生活功能评分均明显高于应用常规去骨瓣减压术治疗的患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示改良去骨瓣减压术能更好的改善患者的日常生活能力和认知功能，分析原因可能是因为改良去骨瓣减压术能够彻底清除血肿和脑组织损伤，术后颅内压得到有效缓解，患者机体炎性状态也明显改善，利于改善神经细胞缺氧，促进神经功能恢复，从而有效降低患者脑死亡风险[15]，术后患者恢复更好，因而日常生活能力和认知功能改善更明显。此外，本研究结果还显示，应用改良去骨瓣减压术治疗的患者术后预后良好率显著高于应用常规去骨瓣减压术治疗的患者，进一步证实改良去骨瓣减压术在降低患者颅内压、炎症细胞因子水平、改善日常生活能力和认知功能方面效果更佳。

综上所述，改良去骨瓣减压术治疗sTBI的疗效显著，其不仅能有效控制炎性细胞因子水平，降低患者颅内压，还能有效改善患者认知功能、日常生活能力及预后。