不同模式体外冲击波在脑卒中后手腕痉挛中的应用

陶康，刘兵，刘佩玉，李灿红，陈呈，赵伟

庐山康复疗养中心康复医学科，江西 九江 332000

脑卒中是全球第三大致残疾病，痉挛是该病致残的重要原因，发生率达20%～40%，并且痉挛会严重影响卒中患者运动功能的恢复和生活质量[1-3]。目前脑卒中后痉挛的治疗方法主要包括物理治疗、口服抗痉挛药物、注射巴氯芬和运动点阻滞等[4]。尽管治疗方案有不同，但痉挛仍未得到充分控制。体外冲击波(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)对于治疗脑卒中后肌痉挛是一种不同于已有技术的新型治疗技术[5]。其中径向体外冲击波治疗时副作用少，被越来越多应用于脑卒中患者[6]。研究表明体外冲击波能有效提高脑卒中患者上肢运动功能[7]。然而目前关于体外冲击波在脑卒中后上肢痉挛中的应用参数尚不统一，不同输出剂量、不同时间间隔的ESWT 对脑卒中后手腕屈肌痉挛的疗效仍不明确[8]。因此，本研究将探索不同模式ESWT 对脑卒中后手腕痉挛的疗效差异，以期为脑卒中后手腕痉挛患者康复方案的制定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年12月至2021年12月期间在庐山康复疗养中心康复医学科治疗且符合以下纳入和排除标准的80 例脑卒中患者纳入研究。纳入标准：(1)首次发病，且符合各脑卒中诊断标准[9]；(2)年龄40～80 岁；(3)病程≤6 个月，病情稳定；(4)桡腕关节的MAS 评分≥Ⅰ级；(5)上肢Brunnstrom 分期≥Ⅲ期；(6)无认知障碍、能遵循指令。排除标准：(1)在研究前6 个月内手腕或手指固定挛缩；(2)先前用神经阻滞、巴氯芬治疗的患者；(3)患有恶性肿瘤、凝血病、起搏器或感染的患者。按随机数表法将患者分为四组，每组20 例。四组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经庐山康复疗养中心医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 四组患者的基线资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data among the four groups of patients[±s,n(%)]

表1 四组患者的基线资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data among the four groups of patients[±s,n(%)]

组别例数类别 偏瘫侧性别平均年龄(岁)平均病程(月)ESWT组1 ESWT组2 ESWT组3常规组χ2/F值P值20 20 20 20男性12(60.0)11(55.0)14(70.0)15(75.0)女性8(40.0)9(45,0)6(30.0)5(25.0)脑出血12(60.0)15(75.0)14(70.0)12(60.0)3.58±1.21 3.08±1.05 3.15±1.12 3.48±1.19 0.862 0.464 58.10±7.20 56.90±8.01 56.35±7.88 57.35±7.21 0.181 0.909脑梗死8(40.0)5(25.0)6(30.0)8(40.0)左侧7(35.0)6(30.0)5(25.0)4(20.0)右侧13(65.0)14(70.0)15(75.0)16(80.0)2.170 0.538 1.870 0.608 1.238 0.744

1.2 治疗方法

1.2.1 常规康复治疗 四组患者在ESWT 治疗前均接受常规康复，包括脑卒中患者良肢位的摆放、腕关节的主动和被动训练、日常生活能力训练(ADL)、手法慢速牵伸腕屈肌等。疗程持续90 min，1 次/d，每周5次，连续6周。

1.2.2 ESWT 治疗 ESWT治疗的三组患者分别采用不同压强和时间间隔的方法。常规组予以无能量输出的ESWT 治疗，应用SWISS DOLORCLAST smart径向式冲击波治疗仪(瑞士生产)进行治疗，治疗前向患者或家属说明治疗过程中可能会出现的不良反应，操作者为冲击波培训合格的物理治疗师。具体方法：患者采取仰卧位，充分暴露患侧上肢，使用CProbe全数字超声显像诊断仪协助定位桡、尺侧腕屈肌；将耦合剂均匀涂以患侧前臂皮肤处，使用直径为15 mm 的探头以皮肤凹陷约2 mm 按于肌腹，沿肌肉纵向走形，由近端到远端缓慢移动予以治疗。ESWT组1：压强3.5 bar(1 bar=100 kPa)，频率4 Hz，冲击次数1 500次，一周两次；ESWT组2：压强1.5 bar，频率4 Hz，冲击次数1 500次，一周两次；ESWT组3：压强1.5 bar，频率4 Hz，冲击次数1 500 次，一周一次；常规组皮肤表面不涂耦合剂，皮肤和探头间隔厚2 cm 的纱布，输出压力为0，一周一次。治疗时使用ICD-SX2000 型索尼录音笔播放提前录制好的冲击波声音(采样录制时ESWT 压强1.5 bar，频率4 Hz)[10]。四组患者均接受4周治疗。

1.3 观察指标 由同一名治疗师分别于治疗前、治疗后即刻、1 周、2 周、4 周、6 周(随访)评价以下各项指标。(1)腕屈肌痉挛状态：采用改良的Ashworth量表(MAS)评定所有患者的腕屈肌痉挛状态，MAS评定结果分为0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级，统计依次记录为0分、1分、2分、3分、4分、5分，分值越高表示患者肌张力越高。(2)运动功能：采用简化Fugl-Meyer量表(FMA)评估所有患者脑卒中后的运动功能恢复情况，分别由上肢33 项和下肢17 项和组成。得分范围从0(无法执行)、1(部分执行能力)到2(接近正常执行能力)。评定上肢运动功能，满分为66 分，分值越高表明患者上肢运动功能越好。(3)腕关节活动范围：采用被动关节活动度(PROM)评定所有患者的腕关节活动范围，PROM值越大表示腕关节活动功能越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS25.0 统计软件进行数据分析。计数资料用频数表示，采用χ2检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者治疗前后的腕屈肌痉挛状态比较 治疗前，四组患者的MAS 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗两周后，四组患者的MAS 评分行组內比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，而组间比较，ESWT治疗的三组患者较常规组明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗后即刻，ESWT组1患者的MAS 评分低于ESWT 组2，治疗后4 周，ESWT 组2患者的MAS 评分低于ESWT 组3，差异均有统计学意义(P＜0.05)。第6 周随访，四组患者的MAS 评分均较前期持续改善，见表2。

表2 四组患者治疗前后的MAS评分比较(±s，分)Table 2 Comparison of MAS scores among the four groups before and after treatment(±s,points)

表2 四组患者治疗前后的MAS评分比较(±s，分)Table 2 Comparison of MAS scores among the four groups before and after treatment(±s,points)

注：与组内治疗前比较，aP＜0.05；与常规组相同时间点比较，bP＜0.05；ESWT 组1 与ESWT 组2 相同时间点比较，cP＜0.05；ESWT 组2 与ESWT 组3相同时间点比较，dP＜0.05。Note: Compared with that before treatment in the same group,aP＜0.05; Compared with the conventional group at the same time point,bP＜0.05;Compared with ESWT group 1 and ESWT group 2 at the same time point,cP＜0.05; Compared with ESWT group 2 and ESWT group 3 at the same time point,dP＜0.05.

组别ESWT组1 ESWT组2 ESWT组3常规组F值P值6周随访0.90±0.30abc 1.60±0.58ab 2.00±0.63ab 2.90±0.54a 47.274 0.001例数20 20 20 20治疗前3.95±0.38 3.85±0.65 3.90±0.54 3.80±0.60 0.259 0.855治疗后即刻2.95±0.38abc 3.05±0.59ab 3.20±0.40a 3.45±0.67a 3.260 0.026治疗后1周2.00±0.55abc 2.40±0.66ab 2.75±0.70a 3.10±0.70a 9.836 0.001治疗后2周1.20±0.51abc 1.95±0.80ab 2.25±0.70ab 2.95±0.59a 22.925 0.001治疗后4周1.05±0.22abc 1.70±0.64ab 2.05±0.67ab 2.90±0.54a 37.788 0.001

2.2 四组患者治疗前后的运动功能比较 治疗前，四组FMA 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2周后，四组患者的FMA评分行组内比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，组间比较，ESWT 治疗的三组患者较常规组均明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗后即刻，ESWT 组1 患者的FMA 评分高于ESWT 组2，治疗后2 周，ESWT 组2 患者的FMA评分高于ESWT 组3，差异均有统计学意义(P＜0.05)。第6 周随访，四组患者的FMA 评分均较前期持续提高，见表3。

表3 四组患者治疗前后的FAM评分比较(±s，分)Table 3 Comparison of FMA scores among the four groups before and after treatment(±s,points)

表3 四组患者治疗前后的FAM评分比较(±s，分)Table 3 Comparison of FMA scores among the four groups before and after treatment(±s,points)

注：与组内治疗前比较，aP＜0.05；与常规组相同时间点比较，bP＜0.05；ESWT 组1 与ESWT 组2 相同时间点比较，cP＜0.05；ESWT 组2 与ESWT 组3相同时间点比较，dP＜0.05。Note: Compared with that before treatment in the same group,aP＜0.05; Compared with the conventional group at the same time point,bP＜0.05;Compared with ESWT group 1 and ESWT group 2 at the same time point,cP＜0.05; Compared with ESWT group 2 and ESWT group 3 at the same time point,dP＜0.05.

组别ESWT组1 ESWT组2 ESWT组3常规组F值P值6周随访33.65±4.20abc 26.75±3.79abd 22.9±3.05ab 19.95±3.57a 49.285 0.001例数20 20 20 20治疗前14.20±3.74 14.4±3.25 14.65±2.76 14.55±3.67 0.064 0.979治疗后即刻18.15±3.88abc 17.15±3.05a 16.30±3.03a 15.35±3.57a 2.343 0.080治疗后1周22.9±3.91abc 19.9±3.69a 18.20±3.12a 16.7±3.72a 10.253 0.001治疗后2周27.9±3.88abc 22.9±3.74abd 20.1±2.95ab 17.75±3.63a 28.430 0.001治疗后4周32.8±4.01abc 25.85±3.69abd 21.80±3.04ab 18.85±3.51a 54.102 0.001

2.3 四组患者治疗前后的腕关节活动范围比较 治疗前，四组患者的PROM值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗2周后，四组患者的PROM值行组内比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而组间比较，ESWT治疗的三组患者较常规组均明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗后即刻，ESWT组1患者的PROM值高于ESWT组2，治疗后1周，ESWT组2哮的PROM 值高于ESWT 组3，差异均有统计学意义(P＜0.05)。第6周随访，四组患者的PROM值较前期均持续改善，见表4。

表4 四组患者治疗前后的PROM比较(±s，°)Table 4 Comparison of PROM among the four groups before and after treatment(±s,°)

表4 四组患者治疗前后的PROM比较(±s，°)Table 4 Comparison of PROM among the four groups before and after treatment(±s,°)

注：与组内治疗前比较，aP＜0.05；与常规组相同时间点比较，bP＜0.05；ESWT 组1 与ESWT 组2相同时间点比较，cP＜0.05；ESWT 组2 与ESWT 组3相同时间点比较，dP＜0.05。Note: Compared with that before treatment in the same group,aP＜0.05; Compared with the conventional group at the same time point,bP＜0.05;Compared with ESWT group 1 and ESWT group 2 at the same time point,cP＜0.05; Compared with ESWT group 2 and ESWT group 3 at the same time point,dP＜0.05.

组别ESWT组1 ESWT组2 ESWT组3常规组F值P值6周随访65.4±8.50abc 47.95±7.65abd 37.5±7.09ab 29±7.75a 82.616 0.001例数20 20 20 20治疗前20.4±6.05 19.45±7.74 19.1±6.83 18.9±6.41 0.182 0.908治疗后即刻29.1±6.72abc 26.4±8.31ab 23.25±5.31a 20.6±7.38a 5.287 0.002治疗后1周40.2±8.15abc 33.1±9.16abd 27.7±6.12a 22.8±7.23a 17.652 0.001治疗后2周51.3±8.54abc 40.4±7.62abd 31.8±6.55ab 25.1±6.93a 43.870 0.001治疗后4周62.35±8.23abc 47.2±7.03abd 36±8.12ab 27.75±7.40a 71.695 0.001

3 讨论

体外冲击波即一组以峰值压力高(100 MPa)、增压速度快(＜10 ns)和周期短(10 μs)为特点的机械性脉冲波[11]。早期被用于肾结石患者的治疗，近年来在骨骼、肌腱和筋膜等疾病中运用。脑卒中后手腕痉挛会导致疼痛、僵硬、畸形、骨质疏松等并发症，甚至终身残疾。近年来多项报道显示体外冲击波在改善脑卒中后肌痉挛方面有着积极作用。Gjerakaroska Savevska等[12]对脑卒中后上肢进行ESWT，结果手指痉挛减轻，腕关节主动活动范围增加。李雯燕等[13]通过对比分析了ESWT在脑卒中患者手腕和手指痉挛中的作用，显示ESWT 可减少手和手腕的屈肌痉挛。但目前关于ESWT 对痉挛肌肉的作用机制尚不清楚，可能有几个方面：(1)与机械振动有关，ESWT作用于人体肌腱时，通过产生机械性压力使得脊髓的兴奋性降低，并且改善了肌肉的微循环，进而缓解患者肌肉的痉挛状态。(2)诱导一氧化氮(NO)的合成，NO 参与周围神经系统的神经肌肉接头的形成，ESWT 可以促使酶性和非酶性途径诱导NO 的产生，减少神经肌肉接头处的乙酰胆碱，因此达到缓解肌肉痉挛的作用。也有研究表明ESWT 能激活局部组织干细胞，促进组织的修复和重建[14]。本研究结果也显示ESWT能更有效的改善脑卒中后手腕痉挛状态，提高运动功能。

目前应用ESWT 参数各有不同。国外多项研究中ESWT 压强选用：3.5 bar 或1.5 bar；周期：一周一次或两次[15-18]。因此本研究结合前期报道成果，设计了上述四个组别。治疗后即刻，ESWT组1(3.5 bar)的三项评分明显优于ESWT组2(1.5 bar)(P＜0.05)，表明在其他参数相同的情况下3.5 bar 比1.5 bar 效果更佳。一项研究结果也表明ESWT 的剂量与效应存在最佳关系[19]。另一项研究显示使用ESWT 治疗后，痉挛改善的差异与到达目标区域的能量大小有关[6]。前两项报道均未就ESWT 作用于上肢痉挛的最佳压强进一步研究，但在一项运用ESWT 治疗下肢痉挛的研究中显示，随着压强的增大被治疗组织的机械负荷也相应增大，导致高压强刺激效应大于低压强水平，表明中等能量疗效优于低能量。因此在一定范围内，输出压力越高，步行功能改善越大[20-21]。这也和本研究结果相符合。治疗后4周，ESWT组2(一周两次)的三项评分较ESWT 组3(一周一次)改善明显，表明在其他参数相同的情况下一周两次比一周一次效果更好。这可能是由于连续短时间内能量积累，进而更好地改善了痉挛状态，并加速了手腕功能的恢复。第6周随访，疗效依然维持，且运用ESWT 的三组疗效优于常规组。有研究也表明ESWT可以有效降低痉挛水平，其作用可维持12 周。而冲击次数在缓解痉挛水平与治疗效果之间没有关系[22]。

本研究显示，治疗后4 周，四组患者在PROM 值、MAS和FMA评分方面均有改善，但与常规组相比，接受ESWT的三组患者改善更加明显。相同时间点ESWT 组3、2、1 呈逐级改善，因此认为在一定范围内，随着ESWT输出压强的增大和治疗间隔的缩短，获得的疗效越好。在痉挛程度减轻的基础上采用功能训练可以有效地改善手腕的运动功能。

综上所述，ESWT 在脑卒中后手腕屈肌痉挛中具有积极作用，能够显著改善手腕运动功能，可以将其作为一种有效、安全、无创的新方法来缓解痉挛，促进痉挛患者的康复。并且，本研究发现，ESWT 压强为3.5 bar，频率4 Hz，冲击次数1 500次，一周两次的治疗疗效相对最佳，且治疗效果可维持6周。

但该研究有一定的局限性，四组患者的各项指标均有改善，因此不能排除常规康复治疗对痉挛肌产生的混淆效应。ESWT具体作用机制还并没有完全阐释清楚，还需要进行大量的基础研究明确。由于样本的数量相对较少，且只进行了6周的疗效观察，仍需扩大样本量做长期观察探讨。