基于公平理论的公立医院绩效分配应用研究

摘 要：基于公平理论，通过对案例医院绩效分配公平性的分析，说明公平合理的绩效工资分配政策，对于公立医院引进人才，稳定职工队伍，提高职工凝聚力，激发职工工作积极性、创造性具有重要的作用，能有效激发医院发展内在动力，提升工作业绩，提高医院核心竞争力，实现医院整体目标。

关键词：公立医院 公平理论 绩效分配

中图分类号：F240

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2023）04-253-03

公平理论是美国心理学家约翰·斯塔希·亚当斯（John Stacy Adams）于20世纪60年代提出，公平理论又称社会比较理论，该理论是研究人的工作动机和分配公平感知关系的一种激励理论，认为员工的激励程度与个人所得报酬和投入的比例的社会比较和历史比较结果的公平感密切相关[1]。公平理论指出：人的工作积极性不仅与个人实际报酬数额有关，而且与人们对报酬分配的公平感知更为密切，公平感对职工的工作动机和行为产生直接影响。

一、公平理论的基本内容

公平理论的基本观点是：当一个人付出了劳动代价并取得劳动报酬后，他不仅关注所获报酬的绝对值，而且关注所获报酬的相对值。因此，他要通过各种比较来判定自己所得报酬是否合理，比较的结果对他今后工作的积极性将产生直接的影响[2]。一般来说，比较有横向比较和纵向比较。横向比较是将自己所获得的报酬与付出的比值与组织内其他人作社会比较，相等或相当则认为公平。纵向比较是将当前付出的劳动代价与当前所得报酬的比值，与过去付出的劳动代价与过去所得报酬的比值进行比较，相等或相当则认为公平。公平感一般有分配公平和程序公平两个维度。公平理论在薪酬分配上主要有内部公平、外部公平和员工个人公平三种表现形式。

二、公立医院薪酬制度

公立医院的薪酬分为固定和活动两部分，固定部分按照职工个人的学历、职称（职务）、工作年限等按照当地人力资源和社会保障部门制定的事业单位岗位聘用规定确定的，包括岗位工资、薪级工资和基础性绩效工资，活动部分主要指奖励性绩效工资部分，一般应按业绩分配。公立医院又不同于教育等其他事业单位，公立医院是财政差额拨款的二类公益事业单位，其运营发展的90%以上的资金需要通过开展医疗业务工作来获得，职工的工作能动性要高于教育等全额拨款事业单位，良好的激励机制对职工的工作态度、工作积极性及医院业务的开展具有很大影响。因此，公立医院奖励性绩效工资占职工薪酬的比例远远高于其他事业单位，是公立医院拉开收入分配差距、调动工作人员积极性的重要抓手，奖励性绩效工资分配的公平合理与否，对公立医院的发展影响较大，但由于公立医院是公益性事业单位，其薪酬按照事业单位管理，行政色彩比较浓，目前很多公立医院奖励性绩效工资的分配一般也是按照学历、职务、职称分配比较普遍，其公平性相对较差。

三、公立医院绩效工资分配中不公平的主要表现

（一）外部不公平

员工将自己的收入与外单位或其他同类单位进行比较，当外单位同类人员绩效水平明显高于所在医院水平时，就认为不公平。由于各个医院地理位置、历史沿革、技术水平、就医环境等条件差异较大，因此其业务收入差距也较大，条件好的公立医院业务收入高，效益好，职工工资水平高，条件差的医院业务收入少，效益差，有的甚至亏损，职工工资水平就较差，即使是同类别、同等级的公立医院，同职别（同职称）职工的个人工资水平差异也比较大，这就形成了公立医院绩效工资分配的外部不公平。

（二）内部分配的不公平

1.岗位价值体现不公平。公立医院内部有临床、医技、行政管理及后勤保障等部门，各类部门内部也有不同的岗位，不同类别、不同岗位工作内容和职责不同，其岗位价值也有差异，从为医院所做的贡献及岗位价值来看，临床＞医技＞行政管理＞后勤部门，部门内部一般按照医生>护士、技术人员>非技术人员、管理人员>工勤人员这个顺序分配，但由于临床医技部门的绩效分配一般与科室的业务收入关系密切，不同的科室收入差距较大，其绩效分配差异也很大，行政、后勤部门各自的岗位价值缺乏规范的评价标准，往往采取按职称、职务、学历、甚至工龄等标准分配，无法真正体现各自的岗位价值，造成分配的不公平。

2.分配程序不公平。绩效分配的程序公平是指公立医院制定绩效分配政策所依据的决策标准或方法符合公平原则[3]，公立医院的绩效分配制度一般是由医院领导和相关职能部门制定的，缺乏与临床科室的沟通，一般人员对分配制度不了解，许多医院决策过程不公开，执行不公平，存在本位主义，造成分配程序的不公平。

3.核算方式不公平。由于目前公立医院运行和职工个人收入分配的资金主要来源于医疗服务业务收入，因此目前大多数公立医院的绩效分配无论采取何种核算方式，都离不开以激励医务人员多干、多创收、多结余为原则，在实行院科两级核算的情况下，科室奖励性绩效的分配基本上都是建立在科室创收的基础上，收入和结余的高低决定了绩效工资的高低。由于科室之间受各种因素的影响，科室之间发展不平衡，甚至差异很大在所难免，先天性机会不均等是客观存在的，因此，以激励科室创收和结余为原则的核算方式必然会造成医院内部分配的不公平。

4.考核不公平。绩效考核是绩效分配的基础与前提[4]，一般公立医院在内部管理上或多或少都采用了绩效考核制度，并且将考核结果与绩效奖金的分配挂钩，但是，在绩效考核方面，大部分的公立医院仅对临床、医技部门进行了考核，对行政职能部门、特别是医院领导则没有考核或者考核不到位，造成临床医技部门感觉不公平，认为管理部门只考核临床科室不考核自己，造成医院绩效分配的考核不公平。

四、公平理论在公立医院绩效分配的应用

公平理论主要研究的是职工薪酬分配的合理性、公平性及其对职工工作积极性的影响，公平理论认为一个人的工作动机不仅受到自己的获得和付出的绝对额的影响，而且受到自己获得和付出与别人相比较的影响，因此，公平理论在企业薪酬分配上应用比较广泛。随着我国医疗服务综合改革和事业单位薪酬改革的不断推进，公立医院为了增强自身竞争力，调动职工积极性，多采取国家统一工资标准和绩效工资相结合的薪酬分配制度，因此，公立医院用以职工激励的主要抓手是绩效工资的分配，公立医院绩效分配已经成为公立医院经济运营的“方向标”和“指挥棒”，是推动医院发展的基本动力，是调动职工工作积极性、创造性的主要工具，公立医院激励机制的建立，对推动医疗卫生事业的发展具有重要意义，如何公平合理地进行绩效工资的分配是公立医院必须面对的重要课题，特别是在实行绩效工资总额控制的情况下，如何公平合理地进行绩效工資的分配，是医院管理人员关注的热点，也是公立医院员工关注的焦点。本文以案例医院绩效分配为例，通过分析和介绍案例医院在体现绩效分配公平性的具体操作，为其他公立医院建立符合医疗行业特点，公平合理、激发职工工作积极性、主动性、创造性的绩效工资分配制度提供借鉴和帮助。案例医院为一家省级三级甲等专科医院，现有病床1340张，职工2722人，医院职工薪酬实行二类公益事业单位工资制度。

（一）外部公平

所谓外部公平，即是医院在确定本单位职工的绩效工资水平时，应充分考虑当地同类医院或同级别医院绩效工资水平。它所强调的本医院的绩效工资水平与其他同类或同级别医院绩效工资水平相比较时是否具有竞争力。对于同一地区的公立医院，在薪酬方面，固定部分大家都是一样的，其差别主要是奖励性绩效工资，从现实的情况来看，医院在绩效工资发放方面一般有领先、滞后、跟随和混合四种策略，从四种策略来看，领先策略有利于增强职工的公平感。案例医院为一家省级三级甲等专科医院，在平台与综合技术水平方面与当地高校附属医院和其他省级综合医院相比存在一定的差距，案例医院是非教学医院，与教学医院相比存在研究生、进修生、实习生、规培生等人员助力的差异，案例医院职工的劳动强度相对较高，如果绩效水平低于同级别其他医院，容易导致职工满意度降低，不利于医院优秀人才的招聘和引进，并面临人才流失的风险，为提升职工对工作的满意度，吸引优秀人才加盟，因此在绩效工资发放方面采取了领先策略。

（二）内部公平

内部公平是指公立医院内部不同类型、不同岗位的工作的相对绩效工资与工作本身的价值相匹配，也就是同一医院内部在职工奖励性绩效工资的分配方面相互比较时具有公平性。内部公平要求公立医院内部各部门、各职位、各技术等级之间的绩效工资水平要相互协调，具有较强的合理性。内部公平主要体现在分配公平和程序公平两个方面。

1.岗位价值分配的公平。案例医院在基本工资实行同工同酬的前提下，根据人力资源和社会保障厅核定的绩效工资总额标准，将总额分为临床、医技、行政后勤三大块，并根据各类人员的岗位价值按照人均奖励性绩效工资临床>医技>行政后勤的目标，设定各自的分配占比，合理确定不同类别人员的级差关系，每年根据人数变化进行适当调整，既拉开差距，又保持相对合理，在绩效分配方案的顶层设计方面确保内部分配的原则公平。对同一部门平均绩效水平按照医生>护士、医生>技师、技术人员>非技术人员、管理人员>工勤人员的标准进行内部分配，对同部门内的医生、医技、护理同类人员则按照工作量、工作时间、工作业绩等分配，对行政后勤同类人员则按照工作职责、劳度强度、工作难度等进行岗位价值评价，并根据评价结果，合理确定岗位分配系数，合理拉开差距，确保在原则公平的前提下体现了岗位价值的分配公平。

2.核算方式的公平。公立医院内部由于受各种因素的影响科室之间工作量和收益差异很大，先天性机会不均等是客观存在的，如儿科与其他科室，因此，完全按收益进行分配是非常不公平的。案例医院按照一次分配讲公平，二次分配讲效率的原则，在制定一次分配方案时，在保障医院总体分配公平的同时，为确保科室之间分配的公平，对科室按照风险程度、劳动强度、技术含量、科室影响力进行评估，综合测算科室综合价值，根据评估结果结合历年情况合理确定科室绩效水平，同类科室原则上分配比例一致，因客观原因差异较大的，通过设计调整系数、减免部分成本等方法进行调整，对于工作量和业务收入都较少的科室采取扶持政策，如此，医院通过制度设计使各类科室在绩效分配核算起点上达到公平。

在具体核算方式上，案例医院绩效分配采取按成本核算和工作量核算相结合方式，根据不同部门的特点分别确定所占比例，如病房的成本核算和工作量比例为4∶6，医技科室为3∶7，对于特殊科室进行特别设定，并将工作难易程度和技术含量融入了工作量的计算，体现了效益和效率的统一，科室的成本核算不直接分摊管理费，只核算科室直接成本，避免了管理费用分摊的不合理，而造成分配的不公平。

3.内部分配程序的公平。程序公平是指产生结果的过程是公平的（Lind和Tyler， 1988）。公正的程序可以让职工觉得，他们的利益在分配中都是可以受到保护的。对于无法直接参与决策的一般职工，公正的程序是保障公平决策的一种间接的控制工具。案例医院从三个方面保证了内部分配的程序公平。

一次分配方案制定程序公平。案例医院在制定一次分配方案时，成立了绩效分配和考核委员会，委员会成员分别由院领导及医疗、护理、医技、行政后勤等相关部门人员组成，组成人员具有较强广泛性，分别代表各方面利益，方案先经过内网广泛征求群众意见，切实保障制度的全员参与性，最后经委员会代表开会讨论通过后形成草案，再经过职代会讨论通过后执行，在执行过程中收集意见，并根据实际情况不断修订完善。体现了医院总体方案制定程序的公平性，使方案能反映各类人员的利益诉求。

科室内部二次分配方案制定程序公平。案例医院按照一次分配讲公平，二次分配讲效率的原则，要求科室内部二次分配时要公平、公正、合理，一是规定病房、医技科室主任的绩效奖金统一由医院发放，科室内部分配与科主任个人没有直接利害关系，防止了科主任在内部分配上的利己主义行为，有利于科室内部员工分配的公平性，提升科室内部员工对分配的满意度；同时规定科主任的发放标准为：科室当月人均绩效奖金的一定比例*60%+当月科室绩效奖金总额的一定比例*40%，科室主任的绩效奖金虽不从科室绩效总额中支出，但其个人绩效奖金既与科室成员人均数有关，也与科室绩效奖金总盘大小有关，有利于促进科主任履职尽责，提升团队整体效益。二是要求科室主任在制定科室内部分配方案时，成立科室内部分配小组，制定的分配方案要进行科内讨论、公示，无异议后全员签名交医院人力资源部备案，并接受人力资源部的监督检查，体现了科室内部二次分配方案制定程序的公平性。

科室等级划分评价程序公平。为体现不同科室间的差异，案例医院对全院科室分别按病房、门诊、医技、行政后勤分类进行综合评价，并根据评价结果设定不同的分配差异系数，为保障评价结果的公平性，案例医院在对科室进行综合評价时，由职代会职工代表、全院中层干部按照科室劳动强度占30%、风险程度占30%、技术含量占40%对每类科室分别进行综合打分，按分数排序，将每类科室评为一、二、三个等级，在绩效分配时一等科室上浮一定的比例，三等科室下浮一定的比例，并按等级设定一定的差异系数，体现了科室综合评价程序的公平性，有利于科室间绩效分配的公平。

（三）个人分配的公平

个人公平，是指职工所获得的奖励性绩效工资与该职工为医院、科室所做的贡献相对应，从而使个人业绩越大，其获得的奖励性绩效工资也越高。在个人分配方面，案例医院在实行同岗同酬的基础上，科室二次分配取消了职称、学历因素，工作可量化的部门按工作量、按业绩分配，不能量化的职能部门按岗位价值、岗位贡献分配，真正体现了多劳多得、优劳优酬的按劳分配原则，体现了个人分配的公平性。

公平是相对的，不公平则是绝对的，尽管医院在制定一次方配方案时采取了相应的保障公平的措施，但在实际执行中，随着情况的变化，各科室之间及科室内部各岗位之间的情况也可能不断发生变化，在分配上产生的差距可能会逐渐拉大，差距过大可能影响内部和谐与团结，为防止差距的过分悬殊，案例医院设立了单项的全勤绩效奖，凡全勤职工每月发放固定数额全勤绩效奖2000元，该单项奖的设立保障了绩效奖金过低者的基本待遇，有利于缩小内部分配的差距，起到了平衡润滑的作用。

（四）绩效考核的公平

案例医院在绩效考核方面采取平衡记分法（BSC）和关键指标法（KPI）相结合的办法，实行层级考核，将全院所有部门、所有人员均纳入考核范围，年初制定院级考核指标，并将指标分解到相应的主管院领导，主管院领导再层层分解，除医疗质控、财务、护理、院感、药剂等相关部门的日常考核外，医院成立了质控部，质控部代表院长每月对医院院级指标的完成情况及所有部门的日常工作、重点工作和临时性工作进行考核，对发现问题，代表院长直接扣主管院领导的绩效分，院长、书记自己主管的工作按标准同样扣绩效分，另院长、书记每月还要按所有副职领导的平均扣分扣减绩效分，主管院领导对所辖部门的责任科主任进行考核，科主任再往下考核，实行层层考核，最后考核到直接责任人，科室工作出现问题也按责任层层向上考核，最后考核到院长、书记，考核实行百分制，财务部门按考核扣分直接扣减相关人员的绩效奖金，层级考核上至院长、书记，下至普通职工全部纳入的绩效考核范围，体现了绩效考核的公平性，对绩效分配的公平性起到保障作用，也便于考核制度的贯彻实施。

五、效果

公平合理、公正公开的绩效分配有利于稳定职工队伍，吸引优秀人才的加盟，凝心聚力，激发职工的工作积极性和创造性，为医院带来良好的经济效益和社会效益，案例医院在总体奖励性绩效工资分配方面坚持公平合理的绩效分配理念，取得了良好的效果，近几年在当地同行业中绩效分配采取领先战略，职工收入保持领先水平，案例医院人员支出占比保持较高水平并稳步增长，职工、患者满意度长期保持在90%以上，工作量、业务收入稳步上升，资产负债率长期保持低位，收支结余率长期保持较高水平，医院人才流失日趋减少，招聘人员学历逐年上升，医院声誉持续上升。

不公平、不合理的绩效分配则会挫伤职工的工作积极性，造成业绩下降、人才流失等不良问题，案例医院近几年由于受绩效工资总额政策影响以及个别科室在分配上出現问题未及时进行调整，在人员招聘、人员稳定及业务方面也产生了一些波动，2016年由于受当地政府出台比较严格的绩效工资总额控制办法的影响，案例医院绩效工资水平大幅下滑，人员经费占比下降，造成次年医院职工辞职人数上升，次年招聘的高学历人数占比也相应下降。之后绩效工资总额“两个允许”政策出台，案例医院被列为试点医院，医院绩效工资总量提高，职工积极性提高，各项指标好转。2019年因个别科室内部分配出现问题未及时解决，造成人员流失，2020年因某部门增设内部机构后，内部分配不平衡未及时解决，造成部分人员流失，科室业务收入也受到较大影响。

六、总结

上述分析表明，在公立医院业务同质化比较严重，业务竞争比较明显的情况下，制定公平合理的绩效分配政策，有利于提高职工的满意度，激发职工的工作积极性，从而为医院带来良好的业绩，营造良好的和谐气氛，促进公立医院业务的发展，并有利于稳定职工队伍，凝心聚力，减少人才流失，吸引优秀人才的加盟，提高医院的核心竞争力，促进医院战略目标的达成。因此，医院领导层要坚持公平合理的分配理念，构建良好的内部绩效文化，不断完善分配制度，对分配中出现的问题要及时解决，推动医院高质量发展。

参考文献：

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[2] 晁敏.基于公平理论的薪酬体系设计[J].人力资源管理，2016，（05）：39-40.

[3] 孙健，李鹤尊.程序公平理论发展述评及其在管理会计中的应用[J].财务研究，2016，（01）：86-95.

[4] 姚之彦.基于公平理论的我国高校绩效分配研究[J].苏州科技大学学报（社会科学版），2020，37（04）：41-45.

（作者单位：广西壮族自治区妇幼保健院 广西南宁 530021）

[作者简介：蒋祖康（1969—），男，大学学历，高级会计师；研究方向：卫生财务管理、绩效管理、运营管理。]（责编：若佳）