腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉在巨大儿剖宫产中的优劣对比

杨龙 虞黎黎 阚厚铭 徐浩

[摘要] 目的 比較腰硬联合麻醉（combined spinal and epidural anesthesia，CSEA）和硬膜外麻醉（epidural anesthesia，EA）在巨大儿剖宫产中的优劣。方法 选取2015年7月至2020年6月于句容市人民医院住院且产前评估为巨大儿并行剖宫产术的产妇64例，根据麻醉方法不同将其分为EA组和CSEA组，每组各32例。比较两组研究对象的麻醉效果、Apgar评分和脐动脉血气分析。结果 EA组产妇的麻醉优良率显著低于CSEA组（χ2=4.267，P=0.039）；两组新生儿的乳糖、血糖、pH比较差异均无统计学意义（P>0.05），均未出现新生儿酸中毒和低血糖；CSEA组新生儿出生后1min、5min Apgar评分均显著高于EA组（P<0.05）。结论 两种麻醉方式均可满足巨大儿剖宫产手术要求，但CSEA的麻醉效果更好。

[关键词] 巨大儿；腰硬联合麻醉；硬膜外麻醉；动脉血气分析；Apgar评分

[中图分类号] R614      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.013

Comparison of advantages and disadvantages of combined spinal and epidural anesthesia and epidural anesthesia in cesarean section for macrosomia

YANG Long1，2， YU Lili1， KAN Houming2， XU Hao1

1. Department of Anaesthesia， Jurong Peoples Hospital， Jurong 212400， Jiangsu， China; 2. Jiangsu Province Key Laboratory of Anesthesiology， Xuzhou Medical University， Xuzhou 221004， Jiangsu， China

[Abstract] Objective To compare the advantages and disadvantages of combined spinal and epidural anesthesia （CSEA） and epidural anesthesia （EA） in caesarean sections for macrosomia. Methods A total of 64 pregnant women who were admitted to Jurong Peoples Hospital from July 2015 to June 2020 and were assessed as macrosomia requiring cesarean section were selected. According to different anesthesia methods， pregnant women were divided into EA group and CSEA group， 32 cases in each group. Anesthesia effect， Apgar score and blood gas analysis of umbilical artery were compared between the two groups. Results The rate of excellent and good anesthesia in EA group was significantly lower than that in CSEA group （χ2=4.267， P=0.039）. There were no significant differences in lactose， blood glucose and pH between the two groups （P>0.05）， and there was no neonatal acidosis and hypoglycemia. Apgar scores of newborns in CSEA group were significantly higher than those in EA group at 1min and 5min after birth （P<0.05）. Conclusion Both anesthesia methods can meet the requirements of macrosomia cesarean section operation， but the anesthesia effect of CSEA is better.

[Key words] Macrosomia; Combined spinal and epidural anesthesia; Epidural anesthesia; Artery blood gas analysis; Apgar score

巨大兒是指出生体质量超过4000g的新生儿，巨大儿不利于产妇正常分娩，存在新生儿发生颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤的潜在风险，严重时可危及生命[1]。虽然巨大儿并非剖宫产术的绝对手术指征，但目前巨大儿剖宫产率明显高于顺产率[2]。目前，国内剖宫产术最常用的麻醉方法是椎管内麻醉，包括腰硬联合麻醉（combined spinal and epidural anesthesia，CSEA）、硬膜外麻醉（epidural anesthesia，EA）和蛛网膜下腔阻滞[3]，而针对巨大儿剖宫产的最佳麻醉方式目前尚无共识。血气分析能够反映机体酸碱平衡和组织的缺氧情况，可辅助诊断新生儿窒息[4-5]。Apgar评分是一种能够迅速对新生儿的健康状况进行评价的方法，是诊断围生期窒息的一项不可或缺的指标[6]。本研究通过脐动脉血气分析和Apgar评分对两种常见椎管内麻醉方法的实际效果进行比较，探索CSEA与EA对巨大儿剖宫产的影响，以期寻找更佳的麻醉方式，提高临床麻醉安全与质量。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2015年7月至2020年6月于句容市人民医院产科住院分娩的产妇64例。纳入标准：①年龄20～40岁；②妊娠期间无高血压、糖尿病等合并症；③新生儿为足月龄（妊娠满37周）；④妊娠期间胚胎无异常；⑤新生儿为巨大儿；⑥能配合医生正常工作。排除标准：①有椎管内麻醉禁忌证；②无剖宫产术适应证；③孕妇体质量指数（body mass index，BMI）≥30kg/m2；④术中出现仰卧位低血压综合征；⑤对麻醉药物过敏者。根据麻醉方法不同将产妇分为EA组和CSEA组，每组各32例。本研究所有产妇及家属均签署知情同意书，本研究经句容市人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：20150081）。

1.2  方法

1.2.1  EA组  选择穿刺点在L2～L3间隙，使用腰硬联合穿刺包进行硬膜外穿刺，常规消毒铺巾，18G硬膜外穿刺针进行穿刺，成功后向头侧置入硬膜外导管3cm，固定牢固后产妇取仰卧位，吸氧3～4L/min。硬膜外导管注入1%盐酸利多卡因注射液（批准文号：国药准字H12021000，生产单位：天津金耀药业有限公司，规格：5ml∶0.1g）3ml的试验剂量，观察5min，确定硬膜外导管放置于硬膜外腔及无局部麻醉药中毒症状，根据平面高低追加局部麻醉药5～10ml，控制麻醉阻滞平面在T6～L8以下，但局部麻醉药总量不超过400mg。

1.2.2  CSEA组  选择穿刺点在L3～L4间隙，使用腰硬联合穿刺包进行穿刺，常规消毒铺巾，18G穿刺针在硬膜外穿刺成功后，取27G腰麻针经由硬膜外穿刺针内向前缓慢推进，直到有硬膜外的突破感为止，拔出腰麻针可见清亮的脑脊液顺畅流出，此时0.5%的布比卡因（批准文号：国药准字H31022839，生产单位：上海禾丰制药有限公司，规格：5ml∶37.5mg）重比重液2ml以0.2ml/s的速度注入蛛网膜下腔。而后退出腰麻针，向头侧置入硬膜外导管3cm，固定稳妥后平卧，调节麻醉平面。将麻醉阻滞平面控制在T6～T8以下。

1.2.3  麻醉效果评定  科室医疗安全质量小组填写麻醉效果检查单，对术中麻醉效果进行评定和记录，如果原有麻醉效果不佳，应及时更换麻醉方法并做记录。

1.2.4  采集脐血并送检  所有胎儿娩出后1min内断开脐带，采集脐动脉血0.5ml，检测脐动脉血乳酸、pH、血糖，并予记录。

1.2.5  新生儿评分  采用1min、5min Apgar评分对新生儿进行评分。

1.3  判断标准

①麻醉效果判定标准：Ⅰ级，麻醉效果和肌松效果好，剖宫产术中产妇无疼痛反应，保持安静；Ⅱ级，麻醉效果和肌松效果欠佳，剖宫产术中产妇有轻微疼痛反应；Ⅲ级，麻醉效果和肌松效果差，剖宫产术中产妇疼痛反应剧烈，应用镇痛药；Ⅳ级，产妇术中疼痛不能忍受，辅助麻醉无效，改用其他麻醉方式。Ⅰ级定义为麻醉效果优，Ⅱ级定义为麻醉效果良，Ⅲ级和Ⅳ级定义为麻醉效果差。②Apgar评分标准：新生儿出生后1min和5min，对新生儿肌张力、脉搏、皱眉动作即对刺激的反应、外貌（肤色）、呼吸进行评分。1min或5min Apgar评分≤7分即考虑有新生儿窒息。③脐动脉血气分析：根据《新生儿窒息诊断的专家共识》[4]建议将pH<7及碱剩余–16～<–14mmol/L作为新生儿窒息的诊断标准。乳酸的正常上限为4.0mmol/L。新生儿脐动脉血糖低于2.2mmol/L为低血糖。

1.4  统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验或方差分析；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组产妇的基本情况比较

两组产妇的身高、体质量、年龄、孕周及新生儿性别等基本情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  两组产妇的麻醉效果比较

EA组产妇的麻醉优良率显著低于CSEA组（χ2=4.267，P=0.039），见表2。

2.3  两组新生儿的脐动脉血气分析比较

两组新生儿的乳酸、血糖、pH比较差异均无统计学意义（P>0.05），均未出现新生儿酸中毒和低血糖，见表3。

2.4  两组新生儿的Apgar评分比较

CSEA组新生儿出生后1min、5min的Apgar评分均显著高于EA组（P<0.05），见表4。

3  讨论

易子云等[7]研究显示，巨大儿经阴道分娩、阴道试产失败后行剖宫产、直接行剖宫产的总并发症发生率分别为42.31%、10.34%、7.87%，直接行剖宫产的总并发症发生率最低。因此，巨大儿剖宫产术应受到重视，而剖宫产术中产妇围手术期安全作为手术麻醉第一个要解决的问题，应予以关注。巨大儿妊娠严重并发症的风险较高，新生儿窒息是致命的并发症之一[8]。椎管内麻醉是剖宫产术首选麻醉方式，不过对巨大儿剖宫产术麻醉方式的选择目前尚无定论。巨大儿剖宫产手术难度较大，手术时间可能较长，因此本研究探讨CSEA和EA两种麻醉方式在巨大儿剖宫产术中的优劣，为临床提供参考。

在麻醉效果方面，CSEA的麻醉优良率高于EA，与既往研究报道一致[9]。椎管内麻醉的效果与椎管的生理解剖结构及麻醉药物的扩散有关。EA具有麻醉时间可控的优点，但同时存在麻醉起效时间长、阻滞平面出现缓慢、肌松效果不理想、用药量大、增加全身不良反应、阻滞失败率高等缺点[10]。CSEA直接作用于神经根，能迅速阻滞，麻醉用药剂量小，同时能缓解产妇术后疼痛，便于控制麻醉时长，术后头痛的发生率低[11]。李欣等[12]研究报道，与EA相比，剖宫产术中CSEA作用时间较短，肌松效果好，用药量少，有益于产妇恢复。

新生儿窒息时发生缺氧缺血，脐动脉血pH值可反映出胎儿体内酸碱平衡情况。本研究中CSEA组新生儿的pH平均水平高于EA组，但差异无统计学意义，两组新生儿均未发生酸中毒。新生儿低血糖半数以上为症状性，表现为呼吸急促、面色发绀、反应力差、抽搐、低温、嗜睡等，严重时可出现休克[13]。本研究中，新生儿均未发生低血糖。乳酸的正常上限为4.0mmol/L，两组新生儿均未出现乳酸异常的情况。CSEA组新生儿的Apgar评分显著高于EA组，但两组新生儿的1min和5min Apgar评分均>7分，均未出现新生儿窒息现象。

综上所述，两种麻醉方法均可满足巨大儿剖宫产手术的要求，但CSEA的术中麻醉效果优于EA。

[参考文献][1] 苏静， 陈新， 陈冬连， 等. 產科巨大儿ICD-10编码案例分析[J]. 中国病案， 2021， 22（2）： 46–48.

[8] 张友军， 陈红波， 陶峰. 合肥市246例新生儿窒息相关临床风险因素[J]. 临床与病理杂志， 2022， 42（2）： 387–393.