血清碱性磷酸酶对心源性心脏停搏患者神经功能预后的预测价值

陆建红 姬晓伟 谢波

[摘要] 目的 探討碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）对心源性心脏停搏（cardiac arrest，CA）患者神经功能预后的预测价值。方法 选取2019年1月至2021年6月湖州市中心医院确诊的心源性CA患者70例，根据格拉斯哥-匹兹堡脑功能分级判断神经功能预后，并将患者分为预后良好组（n=28）和预后不良组（n=42）。比较两组患者的一般临床资料，采用多因素Logistic回归分析心源性CA患者神经功能预后不良的危险因素；绘制受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC曲线）评价相应指标对CA患者预后的预测价值。结果 预后良好组患者的急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分、心肺复苏时间、C反应蛋白、ALP均显著低于预后不良组（P<0.05）；多因素Logistic回归显示，APACHEⅡ评分、ALP升高均是心源性CA患者神经功能预后不良的独立危险因素（P<0.05）。ALP及APACHEⅡ评分预测CA患者神经功能预后不良的曲线下面积分别为0.775和0.702，敏感度分别为83.3%、59.5%，特异性分别为64.3%、64.3%。结论 血清ALP>63.65U/L时，在一定程度上可预测心源性CA患者神经功能预后不良。

[关键词] 碱性磷酸酶；心脏停搏；神经功能；预测价值

[中图分类号] R541      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.005

Prognostic value of serum alkaline phosphatase for the neurological outcome in the patients with cardiac arrest caused by cardiac diseases

LU Jianhong， JI Xiaowei， XIE Bo

Department of Critical Care Medicine， Huzhou Central Hospital， Affiliated Huzhou Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Huzhou 313000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To analyze the prognostic value of alkaline phosphatase （ALP） for neurological outcome in patients with cardiac arrest （CA） which is caused by cardiac diseases. Methods Seventy patients diagnosed with cardiogenic CA were selected from Huzhou Central Hospital from January 2019 to June 2021. According to Glasgow-Pittsburgh cerebral performance categories， patients were divided into good prognosis group （n=28） and poor prognosis group （n=42）. The general clinical data of the two groups were compared， and the risk factors of poor prognosis of neurological function in patients with cardiogenic CA were analyzed by multivariate Logistic regression. Receiver operator characteristic （ROC） curve was drawn to evaluate the predictive value of corresponding indicators for the prognosis of CA patients. Results The scores of acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ （APACHEⅡ）， time of cardiopulmonary resuscitation， C-reactive protein and ALP in good prognosis group were significantly lower than those in poor prognosis group （P<0.05）. Multiple Logistic regression showed that APACHEⅡ score and ALP were independent risk factors for poor prognosis of neurological function in patients with cardiogenic CA （P<0.05）. The areas under the curve of ALP and APACHEⅡ scores predicting poor neurological outcomes in CA patients were 0.775 and 0.702， sensitivity were 83.3% and 59.5%， specificity were 64.3% and 64.3%， respectively. Conclusion Serum ALP > 63.65U/L can predict poor neurological outcomes in patients with cardiogenic CA to a certain extent.

[Key words] Alkaline phosphatase; Cardiac arrest; Neurological function; Predictive value

心脏停搏（cardiac arrest，CA）是急诊和重症医学科常见的临床事件。在美国，每年有700 000成年人发生CA，其中390 000人发生在院外[1-2]。来自世界卫生组织登记的数据显示，约10.4%的CA患者存活至出院[3]。对CA患者实施心肺复苏术后，虽然患者的生存率明显提高，但大部分患者仍会留有严重的后遗症，包括缺氧性脑损伤导致的神经功能恢复不良，这是导致CA患者病死率较高的主要原因之一[4]。研究显示，将患者核心温度控制在33.0℃或36.0℃持续12～24h可改善神经系统临床结局[5-6]。然而，在体温恢复正常和停止镇静后，仍有很大一部分患者处于昏迷状态。对此类患者进行快速准确的预后判断从而选择最合适的治疗策略至关重要。碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）广泛存在于人体肝脏、肾脏、骨骼、神经系统等，其中肝脏中ALP含量最高。ALP是一种血管钙化调节剂，其与动脉粥样硬化、血管稳态及炎症反应等均有一定的相关性[7]。研究表明，血清ALP水平与脑卒中后神经功能缺损、病死率、不良预后相关[8]。但鲜有关于血清ALP对心源性CA患者神经功能预后预测的相关报道，故本研究通过对心源性CA患者影响因素的分析，以确定ALP对该类患者神经预后的预测价值。

1  资料和方法

1.1  一般资料

本研究为单中心回顾性病例研究。选取2019年1月至2021年6月湖州市中心医院重症医学科确诊的心源性CA患者70例。纳入标准：①符合《2015美国心脏协会心肺复苏与心血管急救更新指南》[9]中CA的诊断标准，患者行心肺复苏后恢复自主循环，且时间≥12h，但仍处于昏迷状态；②年龄>18岁。排除标准：①脑血管意外或创伤所导致的CA患者；②CA发生前已存在严重器质病变患者；③恶性肿瘤患者。本研究经湖州市中心医院伦理委员会审核批准（伦理审批号：202112033-01）。

1.2  资料收集

收集纳入患者的年龄、性别、心肺复苏时间、既往病史、血乳酸、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、ALP、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肌酐、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分、出院时格拉斯哥-匹兹堡脑功能分级（Glasgow-Pittsburgh cerebral performance categories，CPC）。

1.3  神经功能预后评估

采用CPC评估患者的神经功能[10]：1级为清醒警觉，患者有正常生活和工作能力，有轻度言语障碍等轻微后遗症；2级为神志清醒，在特定环境中有部分工作或生活能力，可能有共济失调、癫痫发作、言语障碍等后遗症；3级为清醒，生活需依赖他人帮助，存在有限的认知力；4级为无知觉，对环境无意识；5级为脑死亡或传统标准认定的死亡。将CPC 1～2级者纳入预后良好组，3～5级者纳入预后不良组。

1.4  统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行处理分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析CA患者神经功能预后的影响因素，绘制受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC曲线）评价相应指标对CA患者预后的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的一般资料比较

CPC 1～2级患者28例，纳入预后良好组，其余患者纳入预后不良组。预后良好组患者的APACHE Ⅱ评分、心肺复苏时间、CRP、ALP均显著低于预后不良组（P<0.05），见表1。

2.2  影响心源性CA患者神经功能预后的多因素Logistic分析

以神经功能预后为因变量，以ALP、CRP、APACHEⅡ评分、心肺復苏时间为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示APACHEⅡ评分、ALP升高均是心源性CA患者神经功能预后不良的独立危险因素（P<0.05），见表2。

2.3  ALP及APACHEⅡ評分对心源性CA患者神经功能预后的预测价值

ALP及APACHEⅡ评分预测CA患者神经功能预后不良的曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.775和0.702，敏感度分别为83.3%、59.5%，特异性分别为64.3%、64.3%，见表3。

3  讨论

CA是全球最为关注的公共卫生事件之一，全球每年的CA发病率高达50～110/10万[11]。CA患者心肺复苏后脑损伤的病理生理机制复杂，而脑功能损伤程度是预后的主要决定因素。心肺复苏是CA患者最为关键的抢救措施，而脑复苏是决定此类患者能否存活及存活质量的关键。有效的复苏可提高患者的抢救成功率，但在院外CA患者中，抢救成功后脑复苏成功率仍较低。既往研究多应用APACHEⅡ评分或格拉斯哥昏迷量表评分预测患者的脑功能及总体预后，但此类评分受主观因素影响较大，同时受气管插管及镇静药物等因素干扰，因此其准确性仍有待商榷。过去几年，较多研究者采用血清学标志物（如神经元特异性烯醇化酶、S100β蛋白等）、目标血压、吸入氧浓度、氧分压等预测CA患者的神经功能预后，但终无定论[12-13]。因此，寻找CA患者神经功能预后的预测指标仍是目前急诊和重症医学研究的热点和重点。

ALP是一种常见的、广泛存在于人体和动物体内的有机磷水解酶，肝组织中含量最高，肾、骨等组织中含量较低。血清ALP异常可见于原发或继发性肝癌、梗阻性黄疸等肝胆系统疾病，也可见于肠道功能失调、代谢异常、慢性肾衰竭等疾病[14]。亦有研究报道，血清ALP异常与佝偻病、骨软化症等骨代谢异常疾病有关[15]。近年来，有学者提出，ALP在血管钙化过程中起调节作用，并参与动脉粥样硬化，可能与脑卒中的发生、发展及疾病预后相关[9，16]。其机制可能是通过血管钙化加重血管功能障碍、破坏血-脑脊液屏障、促进炎症介质释放。研究表明，血清ALP水平与冠状动脉钙化有一定的相关性，而使用ALP抑制剂已被证明在体外可防止血管钙化[17-18]。另外，在冠心病患者中，ALP升高是3年全因死亡率增高的独立危险因素[19]。因此推测，ALP作为一种炎症指标，在一定程度上反映CA患者的发生发展过程，可用于判断CA患者的预后情况。

本研究结果发现，预后良好组与预后不良组患者在APACHEⅡ评分、心肺复苏时间、CRP及ALP水平间存在明显差异，在控制相关混杂因素后，血清ALP及APACHEⅡ评分升高均是心源性CA患者神经功能预后不良的独立危险因素。本研究通过绘制ROC曲线，分析得出当ALP>63.65U/L、APAHCE Ⅱ评分>29.5分时，在一定程度上可预测心源性CA患者神经功能预后不良。APACHEⅡ评分用于预测患者预后在国际上已达成共识，并广泛应用于临床工作中，但APACHEⅡ评分受主观因素影响较多，而ALP相对客观，检测简单，因而在今后的临床中可将ALP作为心源性CA患者神经功能预后预测的一项指标，从而早期识别并对患者预后做出判断。

本研究仍存在局限性。本研究属单中心回顾性研究，样本量较小；同时本研究仅比较入院时第一次血检ALP水平，没有动态分析不同时间点ALP水平与CA患者神经功能预后的关系，故仍需多中心前瞻性研究来进一步验证。

综上所述，升高的ALP对心源性CA患者不良神经功能预后具有一定的预测价值，且临床实用性较强，可在一定程度上指导临床治疗，节约医疗资源。

[参考文献][1] HOLMBERG M J， ROSS C E， FITZMAURICE G M， et al. Annual incidence of adult and pediatric in-hospital cardiac arrest in the United States[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes， 2019， 12（7）： e005580.

[4] DRAGANCEA I， RUNDGREN M， ENGLUND E， et al. The influence of induced hypothermia and delayed prognostication on the mode of death after cardiac arrest[J]. Resuscitation， 2013， 84（3）： 337–342.

[10] JENNETT B， BOND M. Assessment of outcome after severe brain damage[J]. Lancet， 1975， 1（7905）： 480–484.