十字形分牙法对复杂下颌水平低位阻生齿拔除患者预后的影响

杜文斌 曹玮奇 姚国华 张帅 李尔涛 任辉

[摘要]目的：观察十字形分牙法对复杂下颌水平低位阻生齿拔除患者的治疗效果。方法：选取2020年3月-2020年11月在笔者医院口腔门诊就诊的下颌阻生齿患者进行术前CBCT检查，选取下颌水平低位阻生且伴有牙根数目≥2或牙根膨大的定为复杂下颌水平低位阻生齿的患者，将纳入的患者随机分成对照组（n=30）和实验组（n=30）。对照组行常规微创拔除法，实验组行十字形分牙拔除法，比较两组患者手术一般情况、面部肿胀、张口度、干槽症等并发症发生情况。结果：实验组患者手术时间和术后出血持续时间分别为（42.18±3.11）min、（13.58±2.03）min，均短于对照组；术中VAS评分（3.73±0.68）分，较对照组低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组术后1 d和术后3 d的面部肿胀程度和张口受限程度较对照组轻，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后出血、干槽症等发生率无明显差别（F=0.197）。结论：十字形分牙法对复杂下颌水平低位阻生齿拔除患者有较好的治疗效果，手术损伤小，具有良好的应用价值。

[關键词]下颌水平低位阻生齿；十字形分牙法；并发症；微创拔牙法

[中图分类号]R782.11    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）03-0128-04

Abstract： Objective  To observe the therapeutic effect of the cruciform tooth division method on patients with low impacted teeth Extraction with complex mandibular level. Methods  The patients with impacted mandibular teeth who were in the dental clinic of the authors' hospital from March 2020 to November 2020 were selected for preoperative CBCT examination， and patients with mandibular impacted with low level of the mandible and accompanied by the number of roots ≥ 2 or root swelling was selected as a complex mandible patients with low-level impacted teeth were randomly divided into control group and experimental group. The control group underwent conventional minimally invasive extraction， and the experimental group underwent cross-shaped tooth extraction. The two groups were compared with general operation conditions， facial swelling， and mouth opening. The difference in the incidence of complications such as dry socket disease. Results  The operation time and postoperative bleeding duration of the experimental group were （42.18±3.11） min and （13.58±2.03） min， respectively， which were shorter than those of the control group. The intraoperative VAS score was （3.73±0.68） points， which was lower than the control group. The difference was statistically significant （P＜0.05）.The degree of facial swelling and the degree of mouth opening in the experimental group were less than those in the control group at 1 day and 3 days after the operation， and the difference was statistically significant （P＜0.05）， There was no significant difference in the incidence of postoperative bleeding and dry socket （F=0.197）. Conclusion  The cruciform tooth division method has a good therapeutic effect on patients with low impacted teeth with complex mandibular level， with little surgical damage， and has good application value.

Key words： low impacted tooth; cruciform splitting method; complications; minimally invasive tooth extraction

下颌阻生齿是指下颌第三磨牙只能部分萌出或完全不能萌出，临床发生率较高，临床治疗多给予拔除[1]。下颌水平阻生齿的拔除尤其以拔除复杂下颌水平低位阻生齿时较为困难，目前常规的微创拔除方法是在牙冠部横断牙体，使牙冠与牙根分离，先将牙冠拔出，再拔出牙根[2-3]。但对于一些牙根数目≥2或牙根膨大的下颌水平低位阻生齿，只去除牙冠后，牙根部仍有很大阻力无法拔出[4-5]。且因45°高速涡轮手机车针角度与牙根方向不一致，无法水平截开牙根解除阻力，只能以磨除牙根周围牙槽骨为代价，减小牙根阻力拔除牙根[6]。这样导致拔牙时需做较长切口行牙龈翻瓣，才能暴露牙根周围的牙槽骨，故拔牙时对牙龈及牙槽骨损伤较大，术后反应较重，术后出血及感染风险较高[7]。十字形分牙法是在拔除复杂下颌水平低位阻生齿时，以牙颈部为中心做十字切割[8]，目前，针对此术式的研究尚缺乏临床报道，疗效也存在争议，本研究探讨十字形分牙法的实用性，为拔除复杂下颌水平低位阻生齿寻找一种更为安全高效且患者术后反应更轻的方法，使更多的患者获益。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2020年3月-2020年11月笔者医院口腔门诊就诊的复杂下颌水平低位阻生齿患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18周岁；②下颌水平低位阻生且伴有牙根数目≥2或牙根膨大，定为复杂下颌水平低位阻生齿；③阻生齿不在急性炎症期；④能够耐受拔牙手术者。排除标准：①合并凝血功能障碍等拔牙禁忌者；②合并严重心血管疾病者。根据标准共纳入病例60例，将其随机分成对照组和实验组，对照组行常规微创拔除法，实验组行十字形分牙拔除法。对照组30例，男13例，女17例，年龄21～45岁，平均（30.17±2.16）岁；实验组30例，男11例，女19例，年龄22～43岁，平均（30.19±3.02）岁。本研究经医院伦理委员会评审通过，患者均知情同意。

1.2 方法：术前，将5 ml的2%利多卡因用于常规下牙槽神经阻滞麻醉，并将1 ml的阿替卡因肾上腺素用于下颌阻生第三磨牙颊侧远中行黏膜下浸润麻醉。对照组：麻醉后，于下颌第三磨牙远中切开翻瓣以使牙颈部充分暴露。用高速涡轮去除覆盖在磨牙后部第三磨牙远侧根上的骨质，露出牙根的一部分，然后在远中根根分叉处切断远侧根，使用微创拔牙术将远端的根部拔出，去除剩余部分，使用微创拔牙术来松开剩余的牙齿，使用拔牙钳利用远端牙根的拔牙窝和舌间隙引导剩余的牙齿移位，保持牙齿完好无损，拔牙后，用生理盐水冲洗拔牙创后缝合；实验组：在拔除复杂下颌水平低位阻生齿时，以牙颈部为中心做十字切割，先在牙体中心沿牙齿长轴方向切割出一深约牙体直径3/4的纵行沟槽，沟槽一端至牙冠顶部，另一端至牙根2/3处，用牙挺在沟槽内近牙根处将牙齿撬断，分离成颊侧牙体和舌侧牙体两部分，再在牙体中心沿垂直于牙齿长轴方向切割出一深约牙体直径3/4的横形沟槽，用牙挺在横形沟槽内分别将颊侧牙体和舌侧牙体再撬断，然后取出已被分离成两部分的牙冠，最后再分别拔出分离成两部分的牙根。

1.3 评价指标：比较两组患者手术一般情况（手术时间、术中疼痛、术后出血持续时间）、面部肿胀程度、张口度、干槽症等并发症发生情况。

1.3.1 面部肿胀程度评价[9]：根据测量的患侧耳垂下经颏部至健侧耳垂下距离同术前相比。0度为肿胀小于3 mm，外观正常；Ⅰ度为肿胀3～6 mm；Ⅱ度为肿胀7～12 mm；Ⅲ度为肿胀超过12 mm。

1.3.2 術后张口受限评价标准[10]：轻度为上下切牙切缘间仅可置两横指，2～2.5 cm；中度为上下切牙切缘间仅可置一横指，1～2 cm；重度为上下切牙切缘间距不足一横指，1 cm以内；完全性张口受限为完全不能张口，牙关紧闭。

1.3.3 疼痛程度评估：采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）将疼痛程度分为0～10分。0分：无疼痛；0～3分，略感疼痛、可承受，不影响日常活动及休息；4～6分：中度疼痛，但影响睡眠，尚能忍受；7～10分：剧烈疼痛，程度难以承受，无法正常睡觉，镇痛剂无效[11]。

1.4 统计学分析：数据采用Excel录入后，采用SPSS 20.0软件分析。计数和计量资料分别采用“例”和“x?±s”表示。应用t检验、卡方检验和Fisher确切概率法进行统计学处理。P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者手术一般情况比较：实验组患者手术时间和术后出血持续时间分别为（42.18±3.11）min、（13.58±2.03）min，均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术中VAS评分为（3.73±0.68）分，低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后面部肿胀程度比较：两组术后1 d和术后3 d面部肿胀程度比较，实验组均较对照组轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后张口受限程度比较：实验组患者术后1 d和术后3 d的张口受限程度均较对照组轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者并发症发生率比较：两组患者术后出血、干槽症等发生情况比较，差异无统计学意义（F=0.197）。见表4。

2.5 典型病例：实验组典型病例见图1。

3  讨论

复杂下颌低位阻生齿通常会导致复发性冠周炎、牙周损伤等[12]。阻生齿拔除术必须考虑牙冠、牙根和相邻牙齿的阻力，目前，最常用的方法是微创拔除法[13-14]。此次研究结果表明，实验组患者术中VAS评分显著低于对照组；实验组术后1 d和术后3 d的面部肿胀程度和张口受限程度较对照组改善显著。十字形分牙法阻生齿拔除法先在牙体中心沿牙齿长轴方向切割出一深约牙体直径3/4的纵行沟槽，再在牙体中心沿垂直于牙齿长轴方向切割出一深约牙体直径3/4的横形沟槽，取出已被分离成两部分的牙冠，最后再分别拔出分离成两部分的牙根，这种分牙方法既解除了牙冠的阻力，又解除了牙根的阻力，而牙根阻力的解除可最大程度地减少牙根周围牙槽骨的磨除，且不需要做较长切口行牙龈翻瓣暴露牙槽骨，故术中牙龈及牙槽骨损伤较小，术后反应明显减轻。常规微创拔牙手术一定程度上损伤邻牙、牙槽嵴，此外，对敲击方向和力量的控制也不够精准，不能彻底清除邻牙阻力，使患者术后进食、张口受限[15]。

实验组患者手术时间和术后出血持续时间均短于对照组，两组患者术后出血、干槽症等发生率无明显差别。十字形分牙法拔除术可降低舌侧骨板骨折的可能性，避免对邻牙的损伤，不用对造成的额外损伤进行处理，节省手术时间，减轻手术创伤，值得临床推广应用。十字形分牙法阻生齿拔除法手术视野开阔，将牙体一分为二，无软组织瓣或其他组织的阻挡，还缩短了手术操作的时间[16-17]。

下颌低位阻生齿深深地嵌入牙洞中，受力脱位会对龋齿内部施加力，这很容易导致相邻牙齿的冠裂开或露出牙髓，从而增加了发生并发症的风险[18]。另外，下颌水平阻生齿对相邻牙齿的冲击力更大，但是脱位空间更受限制，拔除后，由于相邻牙冠的挤压，其余部分仍无法脱位。传统的微创方法是通过使用高速涡轮手持机，去除磨牙后部区域中覆盖在第三磨牙远侧根上的骨骼，露出部分牙根，然后在根分叉处截断远侧根，并使用微创拔牙术将远端牙根推出。使用微创牙齿拔牙器使剩余的牙齿松动，并使用拔牙器或拔牙钳利用拔牙窝和远端牙根的舌间隙引导剩余的牙齿移位并使其尽可能完整[19-20]。而“十字分牙法”是针对复杂的下颌水平低位阻生齿，牙根数目≥2或牙根膨大均可适用，不限于根分叉较大的病例，并且“十字分牙法”是先切割牙齿，将牙齿分割后依次取出，而对牙槽骨磨除较少。

随着多种微创拔牙新技术的广泛应用，减少了拔牙手术创伤，但是仍存在切口大、去骨多等缺点，不符合微创外科的原则。近年来临床上，采用分牙法进行下颌阻生智齿拔除能够有效缩短手术时间，可以准确且快速消除牙齿阻力部位，明显减轻患者术后肿胀、疼痛、张口受限程度。本研究观察了十字形分牙法拔除复杂下颌水平低位阻生齿在手术时间、创伤大小、术后反应以及其他并发症上的优劣，为临床操作进一步减少创伤进行了探索。

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[收稿日期]2021-03-29

本文引用格式：杜文斌，曹玮奇，姚国华，等.十字形分牙法对复杂下颌水平低位阻生齿拔除患者预后的影响[J].中国美容医学，2023，32（3）：128-131.