不同术式在中下面部除皱术中的应用及美学效果对比

王炜 马树林 付莉

[摘要]目的：對比SMAS筋膜瓣折叠重构与单纯SMAS筋膜下悬吊切口在中下面部除皱术中的应用效果。方法：回顾性分析2018年5月-2019年12月92例行中下面部除皱术的就医者临床资料，根据手术切口，将采用改良切口SMAS筋膜瓣折叠重构的就医者纳入A组（n=51），将采用传统切口单纯SMAS筋膜下悬吊的就医者纳入B组（n=41），比较两组临床疗效、围术期指标、客观测量指标（下颌部高度、下颌缘角度、颈部角度）、主观评估指标（鼻唇沟、木偶纹、下颌部形态）以及术后并发症发生率。结果：A组治疗优良率92.16%与B组90.24%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组手术时间（113.92±18.66）min和术后恢复时间（13.26±1.93）d均短于B组（168.06±26.73）min和（16.39±2.06）d，手术切口长度（9.27±1.41）cm短于B组（13.91±1.62）cm，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组手术前后下颌部高度、下颌缘角度、颈部角度组内及组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后鼻唇沟、木偶纹、下颌部形态较术前均有改善，但术后组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A组术后面神经或血管损伤、秃发或发际线后移、耳垂变形、皮肤坏死发生率分别为1.96%、3.92%、0.00%、1.96%与B组4.88%、4.88%、2.44%、2.44%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），A组术后血肿发生率13.73%低于B组46.34%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：改良切口SMAS筋膜瓣折叠重构与传统切口单纯SMAS筋膜下悬吊两者均能有效改善面部老化，且两者除皱效果无明显差异，但改良切口SMAS筋膜瓣折叠重构术手术时间短、切口小且就医者术后恢复较快，可降低术后就医者血肿发生率。

[关键词]中下面部除皱术；改良切口SMAS筋膜瓣折叠重构；单纯SMAS筋膜下悬吊；美学效果

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）03-0062-04

Abstract： Objective  To compare the application effect of modified incision SMAS fascial flap folding reconstruction and traditional incision simple SMAS subfascial suspension in middle and lower facelift. Methods  A retrospective analysis was performed on the the clinical data of 92 patients undergoing middle and lower facelift in the hospital between May 2018 and December 2019.According to different surgical incision，they were divided into group A （n=51，modified incision SMAS fascial flap folding reconstruction） and group B （n=41，traditional incision simple SMAS subfascial suspension）.The clinical curative effect，perioperative indexes，objective measurement indexes （mandibular height，mandibular margin angle，neck angle），subjective measurement indexes （nasolabial fold，marionette line，sagging of maxillofacial soft tissue） and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results  There was no significant difference in the excellent and good rate between group A （92.16%） and group B （90.24%） （P＞0.05）. The operation time （113.92±18.66） min and postoperative recovery time （13.26±1.93） d in group A were shorter than those in group B （168.06±26.73） min and （16.39±2.06） d， and the incision length （9.27±1.41） cm was shorter than that in group B （13.91±1.62） cm. The differences were statistically significant （P＜0.05）. There was no significant difference in mandibular height， mandibular margin Angle， and neck Angle between the two groups before and after operation （P＞0.05）. The nasolabial fold， puppet lines， and mandibular morphology of the two groups were improved after operation， but there was no significant difference between the two groups after operation （P＞0.05）. The incidence of facial nerve or vascular injury， alopecia or hairline backshift， earlobe deformation and skin necrosis in group A were 1.96%， 3.92%， 0.00%， 1.96% and 4.88%， 4.88%， 2.44%， 2.44% in group B， respectively， and the difference was not statistically significant （P＞0.05）. The incidence of postoperative hematoma in group A （13.73%） was lower than that in group B （46.34%）， and the differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion  Both modified incision SMAS fascial flap folding reconstruction and traditional incision simple SMAS subfascial suspension can effectively improve facial aging，and there is no significant difference in anti-wrinkle effect between the two methods.However，operation time of the former is shorter，incision is smaller and postoperative recovery is faster，which can reduce the incidence of postoperative hematoma.

Key words： middle and lower facelift; modified incision smas fascial flap folding reconstruction; simple SMAS subfascial suspension; cosmetic effect

面部老化不单纯指皱纹增多，同时也包括面部多层次变化，如肌肉、皮肤、皮下组织等萎缩以及松垂和移位，面部骨骼出现吸收和退缩等一系列变化，且往往中下面部具有更为明显的老化特征，如颧颊沟和鼻唇沟加深、皮肤松垂、下眼睑延长、下颌缘脂肪堆积等[1-2]。临床手术中中下面部形态对整体面容具有较大的影响，因此，中下面部除皱手术应用也越来越普遍。面部除皱术作为目前延缓面部衰老最为有效的形式之一，以手术的形式帮助就医者改善皮肤老化和松弛的问题，有效提升面部软组织，减少面部组织下垂，减轻皱纹[3-4]。目前除皱手术均重点强调了浅表肌肉腱膜系统（Superficial musclo-aponeurotic system，SMAS）筋膜处理。相关研究表明[5]，SMAS筋膜具有较好的张力，SMAS筋膜提拉能够得到良好的除皱效果。相较于额部、颈部、下颌等部位，面颊中部除皱由于区域血管神经复杂往往操作更为复杂，切口位于面侧，易暴露[6]。本研究对比中下面部除皱手术中SMAS筋膜瓣折叠重构与单纯SMAS筋膜下悬吊两种手术形式美学效果的差异，旨在为临床术式选择提供参考，报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2018年5月-2019年12月本院92例行中下面部除皱术的就医者临床资料，根据手术切口，将采用改良切口SMAS筋膜瓣折叠重构者纳入A组（n=51），将采用单纯SMAS筋膜下悬吊者纳入B组（n=41）。A组包括男9例，女42例；年龄37～62岁，平均（49.33±7.20）岁；以皱纹严重程度分为轻中度就医者共24例，重度就医者27例。B组包括男7例，女34例；年龄38～61岁，平均（49.81±7.05）岁；以皱纹严重程度分为轻中度就医者共20例，重度就医者21例。两组就医者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准：纳入标准为①由于面部衰老问题，于本院进行中下面部除皱手术；②既往未进行过包括面部除皱手术在内的面部疾病手术；③年龄≥18岁；④临床资料完整。排除标准为①面部畸形者；②瘢痕体质；③处于月经期、妊娠期、哺乳期等特殊时期的女性；④既往接受过相关除皱手术，如植入物、提拉手术等；⑤半年内接受过面部物理皮肤治疗、注射美容、机械磨削等；⑥面部皮肤和软组织存在感染、癌变或癌前病变；⑦存在血液疾病史、凝血机制异常或正进行抗凝治疗者。

1.3 方法

1.3.1 A组：采用改良切口SMAS筋膜瓣折叠重构术。手术切口距颞部发际线4～5 cm，往耳屏前延伸，直至耳垂，8～10 cm，就医者仰卧位状态下局部麻醉，常规消毒铺巾。标出切口线位置和需分离区域范围，使用11号刀片，依照设计切口线斜形切入头皮，切开皮下组织到颞浅筋膜，钝性分离，颞部发际线内层次位于毛囊脂肪层下，发际线外，紧贴于皮下，耳轮脚前缘将浅层颞浅筋膜切开，通过电刀分离，直至颞深筋膜表，达外眦旁2 cm眼轮匝肌边缘，剥离外眦处眼轮匝肌浅面及皮肤，颞中、颞浅筋膜形成约3 cm宽的SMAS瓣，外上方牵拉，4号丝线缝合末端和颞深筋膜，1号丝线间断缝合筋膜瓣边缘与颞深筋膜，达筋膜重构；同法耳前颧弓根浅层SMAS分离，从腮腺浅面至咬肌前，与鼻唇沟垂直，外侧斜向上提拉，4号线褥式缝合筋膜瓣远端，1号丝线缝合至耳前切口前缘浅表筋膜。往切口方向拉紧皮肤，多余皮肤予以切除，引流，缝合包扎。

1.3.2 B组：采用传统切口单纯SMAS筋膜下悬吊术。颞部沿发际线至耳屏，到耳垂后反折至乳突，14～17 cm。就医者仰卧位局部麻醉，常规消毒铺巾。标出切口线位置和需要分离区域范围，11号刀片沿切口线将皮肤及皮下组织切开。SMAS拉伸平面分离：颞部紧贴皮下，往眼轮匝肌分离，颧弓上缘切开颞浅筋膜，分离至匝肌浅层，剥离至颧脂肪垫下。胸锁乳突肌前缘，颈阔肌外缘切开，钝性分离至下颌角下约4 cm，往颈阔肌内侧剥离4～7 cm。拉伸，高位颞部水平及耳前处切除，多余SMAS筋膜缝合，颞部加固，颧脂垫水平SMAS筋膜固定于颧骨骨膜，提拉颈阔肌肌瓣，悬吊于胸锁乳突肌筋膜，拉紧，多余皮肤切除，引流，缝合包扎。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效[7]：评价两组临床疗效。评价标准：①优秀为鼻唇沟变浅明显，活动状态下，面部皱纹基本无，静止状态下，皮肤纹线连续；②良好为鼻唇沟变浅，面部皱褶浅轻微凹痕，活动状态时，小部分细纹，静止则消失；③中为鼻唇沟改善不明显，面部静止即有皱纹出现；④差为面部静止皱纹清晰，轻拉不能消失。优良率=（优秀+良好）例数/总例数×100%。

1.4.2 围术期指标：记录两组手术时间、手术切口长度、术后恢复时间。

1.4.3 中下面部客观测量数据：测量两组就医者术前与术后6个月下颌部高度、下颌缘角度、颈部角度。下颌部高度：下颌部最低点与鼻基底水平垂直距离；下颌缘角度：90°侧面照时，口角外下侧软组织下垂至下颌缘，而形成的角度；颈部角度：颈部颏部间角度。

1.4.4 皱纹严重程度[8]：评估两组就医者术前与术后6个月皱纹严重程度。①鼻唇沟：静态无明显折痕记0分；静态轻微沟嵴及折痕记1分；静态折痕和沟嵴可见，沟嵴不超过鼻唇沟，下未达唇联合部位记2分；静态沟嵴较深未超过鼻唇沟，下至唇联合处记3分；静态鼻唇沟嵴明显，向前超过鼻唇沟，形成明显皱褶记4分。②木偶纹：静态未见明显折痕记0分；静态嘴角下外侧轻微折痕记1分；静态折痕可见且存在轻度组织松垂情况，但未超过木偶纹，向下尚未到达下颌缘记2分；静态时可见较深的木偶纹以及组织松垂现象，但尚未超过木偶纹，向下延伸到下颌缘记3分；静态时木偶纹、组织松垂情况严重，十分明显，皮肤皱褶形成記4分。③下颌部形态：静态下颌边缘清晰且平滑记0分；静态下颌缘表现为轻度的不平，无明显口角下外侧软组织囊袋形成记1分；静态下颌缘存在不平现象，轮廓尚且较为清晰，口角下外侧有较为轻微的软组织囊袋形成记2分；静态轮廓不清晰，口角下外侧软组织形成明显的囊袋，并有轻微的皮肤皱褶记3分；静态轮廓不清晰，口角下外侧软姐织囊袋明显松垂，皱褶明显记4分。

1.4.5 并发症：记录两组术后并发症发生情况，包括面部神经、血管损伤、腮腺损伤、耳垂变形、血肿、秃发或发际线后移、表皮坏死等。

1.5 统计学分析：采用SPSS 20.0分析数据，计量资料符合正态分布以（x?±s）表示，组间通过独立样本t检验比较；计数资料以[例（%）]表示，组间采用χ2检验或Fisher确切概率分析比较。P＜0.05代表差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组就医者临床疗效比较：A组治疗优良率92.16%与B组90.24%比较，差异无统计学意义，P＞0.05。见表1。A组典型病例治疗情况见图1。

2.2 两组就医者围术期指标比较：A组手术时间和术后恢复时间均短于B组（P＜0.05），手术切口长度短于B组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术前与术后6个月中下面部客观测量数据比较：两组术后下颌部高度较术前降低、下颌缘角度较术前减小，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术前与术后颈部角度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后下颌部高度、下颌缘角度、颈部角度组间比较均（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组就医者术前与术后6个月鼻唇沟、木偶纹、下颌部形态评分比较：两组术后6个月鼻唇沟、木偶纹、下颌部形态评分均较术前降低（P＜0.05）；两组术后鼻唇沟、木偶纹、下颌部形态评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 两组就医者术后并发症发生情况比较：两组术后面神经或血管损伤、秃发或发际线后移、耳垂变形、皮肤坏死发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组术后血肿发生率13.73%低于B组46.34%（P＜0.05）。见表5。

3  讨论

面部除皱术又称面部提升术，是整形外科常见术式之一，也是对抗面部老化最直接、效果最明显的方法之一[9-10]。中下面部除皱传统手术形式中，切口往往从耳后延伸一直到枕部，乳突区皮肤易出现增生等情况，且切口和头皮皮纹相互垂直导致张力大，切口易暴露[11]。本文研究改良手术即改良切口SMAS筋膜瓣折叠重构，与传统切口比较，该手术方式在手术时间、切口长度、术后恢复时间三方面A组均优于B组。A组在传统手术形式上采用小切口除皱形式进行，由颞部发际线至耳垂处，创面缩短，同时，SMAS筋膜处理亦改变传统全面大面积SMAS筋膜剥离为局部剥离，形成2～3个SMAS筋膜瓣，分段折叠与重构，减少了筋膜剥离范围，相对来说，创伤小，手术时间进一步缩短，就医者术后恢复快[12-13]。

各种老化因素影响下，皮肤胶原减少、皮肤变薄产生皱纹，同时面部深层软组织也发生松垂和萎缩。通过术后测量下颌部高度、下颌缘角度、颈部角度可以看出，两种手术方式对下颌部形态都有所改善；术后主观评分可看出，两种手术方式对木偶纹、鼻唇沟改善显著，且二者手术治疗效果比较无明显差异。Wang R等[14]研究结果支持本结论。面部除皱手术并发症主要有面部神经和血管损伤、腮腺损伤、耳垂变形、血肿、秃发等。本研究中A组血肿发生率低于B组，A组暴露时间变短且剥离范围减小，内部损伤较为轻微，相应内部瘢痕增生情况也有所改善，术后恢复快，肿胀减轻，较少淤血、血肿等情况发生。Chang等[15]研究表明相较于传统切口，改良切口SMAS筋膜瓣折叠重构切口位置在颌部至耳屏前，有效避开了面神经、腮腺及血管，减少了神经血管损伤风险。但本研究中两组就医者面部神经损伤比较无明显差异，这可能是本研究样本量较小，结果存在一定的偏倚性，后续可扩大样本量，作进一步研究。

综上所述，改良切口SMAS筋膜瓣折叠重构与传统切口单纯SMAS筋膜下悬吊均能有效改善面部老化，且两者除皱效果无明显差异，但改良切口SMAS筋膜瓣折叠重构术手术时间短、切口小且就医者术后恢复较快，可降低术后就医者血肿发生率。

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[收稿日期]2021-06-21

本文引文格式：王炜，马树林，付莉.不同术式在中下面部除皱术中的应用及美学效果对比[J].中国美容医学，2023，32（3）：62-65.