全膝关节置换术后老年患者居家康复需求的质性研究

昝娇娇,傅利勤,张欢,吴菁

(1.中国人民解放军海军军医大学第一附属医院关节骨病外科,上海 200433;2.海军军医大学护理系,上海 200433)

近年来,老年人骨关节疾病发病率不断升高,全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)因其减轻疼痛、恢复和改善关节功能、提高生活质量等效果,成为老年终末期骨关节病的主要治疗手段[1-2]。因国内康复专业人才和康复机构缺乏[3],大部分老年TKA患者回家休养并自行完成康复锻炼。患者需要根据出院前医护人员的指导按时、按质、按量完成并保持良好的依从性[4],才能取得最佳治疗效果[5]。加速康复外科等新理念在TKA围手术期的应用可大幅缩短患者住院天数[6],但也导致出院时患者常伴有手术肢体肿胀、切口疼痛等问题。如何开展老年TKA患者居家康复服务成为亟待解决的问题。目前,居家康复服务主要依赖于电话随访、门诊随访、家庭访视、移动信息技术等开展院外随访服务,但由于地域限制、交通限制以及患者年龄较大对网络信息技术不够熟悉等原因[7],患者居家康复锻炼中很多问题未能得到及时解决,康复锻炼效果也差强人意。因此,本研究选择2021年7月至2021年9月中国人民解放军海军军医大学第一附属医院出院的老年TKA患者作为研究对象,采用质性访谈法探讨老年TKA患者术后3个月内的康复现状及需求,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：(1)年龄≥60周岁;(2)因单侧膝关节炎诊断收治入院;(3)首次TKA手术;(4)手术顺利,住院期间未发生严重并发症;(5)出院3个月内;(6)意识清楚,具有正常沟通和表达的能力;(7)患者知情同意,自愿参加研究。排除标准：(1)患有精神疾病或认知障碍者;(2)生活完全不能自理者。

基于质性研究资料饱和原则,不再有新的主题及亚主题出现时即停止访谈,最终纳入访谈对象20例,其中男4例,女16例,年龄63～81岁(见表1)。

表1 访谈对象一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲 成立研究小组,小组成员由长期从事骨科护理科研工作的护理学副教授、关节骨科护士长和2名专科护士组成。研究小组通过查阅相关文献,根据本次研究目的、文献回顾和专家意见拟定访谈提纲,对2位符合标准的老年TKA患者进行预访谈。最终确定访谈提纲如下：(1)目前您在家康复情况如何(包括手术切口愈合和功能锻炼);(2)居家康复过程中遇到哪些困难(包括关节功能锻炼、疾病控制、日常生活);(3)对于您的关节功能锻炼和康复有哪些疑问;(4)针对您目前康复现状,希望得到哪些支持和帮助;(5)在居家康复这一方面,您希望我们如何改进。

1.2.2 资料收集 本研究采用半结构式访谈法收集资料。研究者在患者出院前选出符合纳入及排除标准的患者,当面向患者说明出院后3个月内会进行电话访谈或者面谈,说明本研究的目的、研究意义,表明访谈过程需要录音,并承诺访谈录音仅做学术研究使用,征得患者同意后,签署知情同意书,在登记本上记录患者准确的联系方式,在约定的访谈日前与患者联系商榷具体访谈时间与形式。正式访谈时,以访谈提纲为主导,结合探索性提问,鼓励患者多表达自己的观点,并对访谈内容进行录音,记录受访者语气、语调等信息,访谈时间20～40 min。访谈信息达到饱和,不再有新的、重要的信息出现,即不再访谈新的患者。

1.2.3 资料整理与分析 访谈结束24 h内将录音转为文本,根据Colaizzi 7步分析法[8]对转录资料进行分析：仔细熟悉访谈资料,提取对研究有意义的观点;对反复出现有意义的观点进行编码;所有编码的观点进行汇总归纳,写出详细的描述;提炼主题概念;返给受访者验证资料真实性。

1.2.4 质量控制 本研究所有研究者均已接受质性研究培训,访谈过程中始终保持中立态度,认真倾听并及时追问,访谈结束反思总结经验。由2名研究者独立分析资料,出现分歧时进行小组讨论并确定,必要时返回受访者处求证,确保研究结果的真实性。

1.2.5 伦理考虑 本研究获得海军军医大学医学研究伦理委员会批准(2020-GZR-HS-002)。所有参与者签署知情同意书,严格遵循自愿保密原则;研究对象在访谈过程中可随时终止访谈,访谈内容均为匿名编号的形式以保护患者隐私,由研究者本人妥善保管访谈内容及病情信息。

2 结 果

对访谈资料进行分析,共析出缓解和控制疼痛的需求、指导康复锻炼的需求、疾病认知和人工关节使用的需求、被关爱的需求4个主题及10个亚主题。

2.1 主题一：缓解和控制疼痛的需求 受访患者普遍认为相比较在院期间疼痛控制在可接受范围内,出院后居家康复早期的疼痛明显而剧烈,影响其正常生活和功能锻炼,尤以出院后半个月内最为突出。患者期待医护人员助其缓解和控制疼痛。

2.1.1 控制疼痛以维持必要的功能锻炼 患者出院后每天应进行一定量的膝关节功能锻炼,以改善或恢复关节功能,如关节屈伸训练。在功能锻炼过程中,很多患者疼痛明显,甚至“难以忍受”。此时,很多受访者选择减少活动、调整锻炼强度以逃避或降低疼痛。如N1：“动起来就痛,我还是在床上静养一段时间再锻炼。”N3：“膝关节实在是太痛了,锻炼的时候痛得实在受不了,不动的时候就不痛,想着过一段时间恢复好一点再锻炼,可以吗?”这些患者因不确定康复锻炼的重要性易错过康复锻炼的最佳时机。部分认识到康复锻炼重要性的受访者表示担心因降低锻炼强度影响关节功能康复会陷入焦虑情绪,尝试使用各种镇痛措施以缓解疼痛,也特别期待有效控制关节疼痛的方法以确保关节功能的恢复。如N1：“不是我不愿意锻炼,确实有点痛,止痛药也吃完了,我经常去足疗店按摩按摩,他们捏一捏,我感觉会舒服很多。有没有吃了不会导致胃部不适的止痛药或者缓解疼痛的方法?”

2.1.2 缓解疼痛以提升生活质量 即使不进行关节活动锻炼,部分受访者也面临关节周围肌肉组织的酸痛、切口的疼痛等困扰,这些疼痛影响患者睡眠,限制患者日常活动和社交范围,降低了生活质量。如N5：“晚上睡觉的时候最痛,这个腿都不知道怎么放,怎么放都不舒服,都痛,睡眠也不好。”N8：“我平时喜欢和朋友一起跳跳舞,手术后腿还是痛,剧烈的跳动我也不敢去,我能去跳舞吗?”

2.2 主题二：指导康复锻炼的需求 本次访谈中,受访者虽在出院前有接受过康复锻炼指导,但在居家康复锻炼中存在功能锻炼目标不明确、方法不系统、依从性差等系列问题。患者表达了对关节功能锻炼指导的强烈需求,主要表现在如下3个方面。

2.2.1 丰富康复锻炼指导的形式 部分患者遗忘宣教内容,导致居家康复锻炼无法按时、按质、按量进行。如N2：“出院的时候,护士跟我讲了很多回家后的注意事项,还有康复锻炼方法,但是我没记住。”N14：“护士和我讲了很多,说得太快了,说得有点简单。和我说了几天换药,几天拆线,然后给了我一张宣教单,全是字,看不清。”对此,患者提出了中肯的意见,期待能有图文并茂的手册。如N18：“老年人,不识字,孩子给我读了里面的内容,我也不太懂,希望考虑下我们没有读过书的人,做一些有图的册子给我们,比较好理解。”视频的形式也被多位患者提及,视频形式可以更直观、动态地呈现康复锻炼的具体方法,对于患者来说更便于学习。如N19：“你教我的康复锻炼,我还是很难理解,能视频演示给我看吗?”N20：“我那个同病房的病友在康复医院,医生每天都有教他锻炼,还有骑自行车锻炼的,我也在家骑运动单车锻炼,你们也可以把这类康复运动以视频形式发给我们。”

2.2.2 增加获取康复锻炼方法的渠道 仅依靠出院前的康复锻炼指导难以满足患者出院后的康复锻炼需求,在出院居家康复过程中,患者期待通过多种途径获取更实时的康复锻炼指导,如微信、病友群体、网络平台等。患者提出直接加医护人员微信,通过微信中的视频功能还有微信的实时通信实现康复锻炼指导需求的满足。N7：“好不容易才要你们一个电话过来,能否加你微信,帮我看看?”有患者提出建立病友圈以便病友间的交流。N16：“你们建一个病友圈,我们病友之间也可以交流,也不用老找你们。”经常使用手机的患者提出医护人员能发挥网络和移动手机的功能给他们传递康复锻炼的方法。N8：“电话随访的时候,有时候护士打了一会儿电话,说有事忙了,我也不好继续拉着她说,你们真的太辛苦了,随访可以结合网络平台,好沟通,这样问题会更明确。”

2.2.3 定期、实时的指导 本次访谈中,超过一半的受访者表示未能遵医嘱完成康复训练,康复锻炼依从性不佳,原因主要是疼痛和无人提醒与监督,患者期待经常性的督促和提醒。如N9：“想起来就做一下,老是忘记。我年纪大了,记性不好,你还是和我孩子说一下吧!他们可以经常监督和提醒我。”N13：“家里就我一个老人,干干家务,就忘记了。”患者提及了医护人员的定时提醒、实时反馈的方式,包括依托于网络平台、经常性的短信、家人提醒等。患者期待可以获得来自他人的经常性的、定期的督导与鼓励。如N17：“你们应该定期打电话督促我们,分时间段告诉我们怎么锻炼,了解我们的康复情况,住院时间短,一下子接受的内容有点多,记不住。”N8：“你们能分时间段有计划的发一些康复视频给我吗?”N13：“最好你们有一个网络平台每天给我们发消息,督导我们康复锻炼,我们也可以及时问你们问题,经常有问题,也不可能老是去医院。”这些建议都具有一个共同的特点,就是实时提醒和反馈。

2.3 主题三：提升疾病认知的需求

2.3.1 处理与疾病、治疗相关的问题 因患者出院回家时伤口还处于肿胀期、伴有原发基础疾病,出院回家时除了康复锻炼指导的需求,还存伤口护理、日常生活指导及用药指导的需求,此类需求主要集中在出院30 d内。N7：“我的伤口还有一点红红的,没有长好,不知道有没有问题,能否加你微信,帮我看看?”N15：“我有糖尿病,护士说回家后要增加营养,可是我一吃,血糖就高,都不敢吃,又担心营养跟不上,伤口长不好。”N9：“我有冠心病,我常年吃波立维,做手术时医生让我停药了,住院期间打抗凝的低分子肝素钠,出院后让我吃了2个星期的利伐沙班,现在都吃完了,那我接下来用什么药?什么时候用波立维?”N17：“出院的时候医生帮我配了抗凝的药物,只够吃2个星期,医生说要继续用,我们是外地的,这里没有这个药,有没有什么药可以替代的?”N18：“我本身就是类风湿性关节炎,出现骨质疏松,我在锻炼的时候不会引起骨折吗?我还要继续使用激素,不知道会不会影响我的康复?”

2.3.2 学会使用人工关节 部分患者不太信任已经置换的人工关节,对关节是否能发挥正常功能持怀疑态度,甚至有些患者担心因为自己的日常活动损坏了人工关节。N11：“我担心换好的关节没有原装的好,我怕弄坏了。”N5：“我可以用力下蹲锻炼吗?不会把人工关节弄坏吗?”N12：“我们现在退休了,本来孩子们前一段时间空说一起去旅游,但是我怕长时间走路,膝盖吃不消,就没去成。”部分患者提出如何保护人工关节的知识需求。如N15：“医生说我的膝关节就是锻炼弄坏的,现在换好的人工关节,我应该怎么保护它?我可以锻炼吗?我应该注意些什么?”

2.4 主题四：被关爱的需求 本次访谈过程中,部分受访者因手术、关节活动度等原因社交活动减少,感到孤独、无助,尤以空巢老人为主,他们有倾诉的欲望,期待获得更多的关注和关爱。

2.4.1 医护人员的问候 受访患者表达了对医护人员随访的感谢,也期待更多医护人员的随访电话给予他们倾诉的机会。如N6：“打电话的时间太短了,我希望你们多陪我聊聊天。上次有个护士和我聊聊天,我就开心不少。”N15：“你们没有主动关心我,我们退休在家,有些事也不能和孩子说,我们心里苦……以前还可以帮家里干干活、解决问题,现在却是被照顾的,什么都需要家人帮忙,生活不像以前,很有挫败感。你们多来安慰安慰我。”可见患者非常珍惜来自医护人员的随访和问候,也提示患者希望获得更多的关心和爱护。

2.4.2 病友的慰藉 部分受访患者提出建立病友圈的需求,表示病友能够更加感同身受,获得更多的慰藉。如N1：“我在家居家康复锻炼,疼痛还是很明显的,也不知道别的病友是不是也是这样,我觉得你们还是建个病友圈,我们互相交流交流,可以增加信心。”N14：“作为一个病人我很无助,我很想和我的病友倾诉一下,他们会更加理解我。”康复良好病友的分享对其他患者起着激励作用,不亚于医护人员的劝导。如N16：“上次有个同病房的大哥,他回家锻炼的特别好,他的家人发了他锻炼的视频给我看,一点儿也不像刚做完手术的样子,我感觉对康复充满了信心。”

2.4.3 家人的陪伴 本次受访患者均为老人,还有一些是空巢老人,本就需要家人陪伴,更因手术、疼痛等表达了对家人陪伴、关爱的强烈需求。如N3：“儿子外地工作去了,老伴还要忙农活,我一个人在家好孤单,很希望他们能在家陪陪我。”如N10：“我们和孩子分开住的,老伴身体不好,我们很多东西不会,手机、网络都不会用,年轻人懂得也比较多,很希望他们陪陪我,帮我一起锻炼锻炼。”部分患者表示虽然关节疼痛、生活不便,因为不愿给忙于工作的子女增加负担,所以还是自己扛着,不告知子女。

3 讨 论

3.1 老年TKA患者居家康复存在生理-心理-社会等多方需求 本研究发现,TKA术后3个月内,老年患者存在疼痛管理、康复锻炼指导、疾病知识、关爱等身心各方面的需求。这些无法满足的需求削弱了手术疗效、降低了生活质量,应引起各方注意。首先,有效的疼痛管理应延伸到出院后居家康复阶段。研究显示,由于手术创伤、关节肿胀、关节积液等因素,60%的TKA患者在术后会面临严重的疼痛,30%患者会面临中等程度的疼痛[9]。性别、手术时间长短、身体质量指数、年龄、术后急性疼痛水平、术后术侧膝关节肿胀、自控镇痛泵有效按压率低等是TKA术后疼痛的危险因素[10-12]。出院前,医护人员有必要结合患者人口学特点和手术情况对患者居家康复过程中的疼痛水平进行预判并告知患者,同时指导患者如何控制疼痛并寻求帮助,包括镇痛药物的使用、冷热敷疗法的实施、按摩、中医疗法、门诊随诊等。其次,认识康复锻炼的重要性并掌握必要的方法对于患者居家康复非常重要。医护人员在出院前指导时有必要采取促进记忆的措施帮助患者理解和记忆康复锻炼的方法[13],为患者准备图文并茂的指导手册、视频或开发APP等移动平台便于患者在家进行回忆和学习[14],指导患者使用智能手机获取相关信息的方法,对于没有或不会使用智能手机的老年人除提供图文手册外,尽可能动员其主要照护者获取相关视频和资讯等。再次,定期、实时的追踪指导对于记忆力、理解力下降的老年人尤为重要[15-16]。依赖于APP等移动医疗平台通过视频连线、语音通话、文字传输进行实时的追踪和反馈,有利于开展关节功能康复锻炼的提醒、定时发送康复训练的通知及目标、督促患者每日记录训练情况[17-19],及时解答康复中的问题、满足患者需求,还可以进行个性化的宣教以及疾病知识的普及,包括假体保护、用药指导、营养指导、康复指导、心理干预、并发症预防、安全防范以及定期复诊。这也是践行全国护理事业发展规划(2021—2025年)中主要任务的积极尝试[20]。最后,很多患者在锻炼过程中因疼痛、锻炼进程受阻等因素会出现负性的认知和情绪,家人、病友和医护人员等的关心与陪伴可助其应对不良心理反应。

3.2 老年TKA患者居家康复需医护人员-主要照护者-病友-社区医护人员协同管理 康复已成为21世纪核心健康战略之一,世界卫生组织2017年提出包括“改进康复服务整合进医疗系统的工作,加强部门间合作以有效满足人群需求”和“把康复服务纳入全民医疗服务”在内的全球康复十大行动领域[21]。中国国务院在“健康中国2030规划纲要”[22]中指出“加强康复、老年病、长期护理、慢性病管理、安宁疗护等接续性医疗机构建设,健全治疗-康复-长期护理服务链”。2022年3月2日卫健委发布《2022年国家医疗质量安全改进目标》,康复医学专业的目标为“提高住院患者早期康复介入率”,强调重点关注骨科等科室住院患者[23]。鉴于TKA患者的老年人居多的群体特点,受制于该群体文化水平、理解能力、记忆能力、智能手机使用困难、独居、疫情及管控措施等不利因素,结合本研究结果,全面满足老年TKA患者居家康复锻炼需求须患者手术相关医护人员-主要照护者-病友-社区医护人员等人群的共同配合。

老年TKA患者出院后在家康复锻炼必须有医护人员的参与,特别是在加速康复外科背景下。研究显示,患者出院后居家康复锻炼,有效的康复方案离不开医护人员的密切随访[24]。有研究证明,医联体干预模式(医院医护人员+社区医护人员上门共同服务)为老年TKA患者术后提供了连续性的康复指导,能提高患者日常生活活动能力和髋关节功能[25],更多的基层医疗机构和医护人员的参与管理老年TKA患者术后居家康复值得推行。因老年人使用智能手机和网络获取信息受限,家庭主要照护者需发挥辅助功能,协助老年患者获取康复锻炼信息、保持良好的依从性;其次,家庭主要照护者还应尽可能参与老年患者居家康复环节,满足患者的心理需求,特别是经常性地问候、陪伴,在此过程中可及时发现患者的需求并予以满足。本研究显示,患者期待通过病友圈获取来自其他病友的同伴支持。同伴支持是一种互助干预模式,因共同的手术背景和术后康复需求,同伴支持者的康复经历易激发患者自我潜能及积极模仿行为。研究显示,同伴支持教育还能弥补护士人力不足,基于同伴支持的多元化社会支持能有效提高TKA患者的自我护理能力[26],提高患者康复训练的积极性。可考虑在患者入院时即拉入病友群,患者可从中获得疾病及手术知识等信息支持和鼓励、信心等情感支持。

综上所述,本研究通过对TKA术后老年患者进行访谈,发现老年TKA患者在居家康复过程中存在生理、心理、社会多方面需求,患者希望得到来自医护人员、病友、家人等的支持,需采取必要的措施予以满足,促进老年TKA患者获得更好的治疗与康复。本研究也存在一定的局限性,访谈对象来源于一家医院,不同患者对于麻醉、手术方式等可能存在不同需求,今后可进一步扩大访谈范围丰富研究结论。