加用酪酸梭菌肠球菌三联活菌的早期EN 对重型颅脑损伤患者肠道屏障功能及肠道微生态变化的影响

吴威 管胜伟 罗中旭

（周口市中医院重症医学科，河南 周口 466000）

重型颅脑损伤（Severe Traumatic Brain Injury，sTBI）是由直接或间接的头部暴力影响引起的颅脑组织损伤性神经系统性疾病，占脑损伤的18%～20%，死亡率达至30%～50%[1]。临床多以手术治疗为主，可有效维持患者颅内压稳定，但在应激因素的影响下，术后常伴有不同程度的免疫功能下降，导致胃肠道天然屏障破坏，引起外界细菌入侵，造成菌群失调，加重疾病进展[2]。因此，修复肠道功能、维持肠道菌群平衡在促进sTBI 恢复方面至关重要。既往临床常利用早期肠内营养（Enteral Nutrition，EN）支持为患者机体提供充足能量及其蛋白质，以促进患者负氮平衡，增强机体免疫，从而促进肠道修复，延长生存时间，但该方法单一使用疗效欠佳，无法缓解患者肠道菌群失衡，影响疾病恢复[3]。酪酸梭菌肠球菌三联活菌片是由糖化菌、酪酸梭杆菌和肠球菌组成的微生态制剂，可直接纠正肠道菌群紊乱，但其加入早期EN 以治疗sTBI 患者的研究报道甚少。基于此，本研究对加用酪酸梭菌肠球菌三联活菌的早期EN 对sTBI 患者的影响进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月至2022 年5 月我院收治的89 例sTBI 患者作为研究对象，按照计算机分组法分为对照组（n=44）和观察组（n=45）。纳入标准：符合重症颅脑外伤的诊断标准[4]；颅内压＞20 mmHg，且维持5 min；创伤24 h 内入院；格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）评分为3～8 分。排除标准：存在大量腹水者；存在既往手术史者；BMI＜18.5 kg·m-2者；预计生存期＜3 d 者；对本研究所用药物过敏者；有贫血史者。对照组男21 例，女23 例；年龄23～58 岁，平均41.65±7.82 岁；GCS 评分3～8 分，平均5.07±0.21分；致伤原因：交通20 例，坠落16 例，重物压伤8 例。观察组男23 例，女22 例；年龄24～59岁，平均41.27±7.46 岁；GCS 评分3～8 分，平均5.02±0.26 分；致伤原因：交通22 例，坠落17 例，重物压伤6 例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得医院伦理委员会批准，且患者家属自愿签署知情同意书。

1.2 方法

两组均由同一团队执行手术。

对照组采取常规EN 支持。术后入住ICU 并留置14F 硅胶鼻胃管，确认胃管固定正确后于48 h 内采用营养泵（济南欧莱博技术，型号：HK-300）持续匀速滴入肠内营养混悬液（规格：1.5 kcal×500 mL，百普力纽迪希亚制药（无锡），国药准字：H20010285），设置初始剂量为500 mL·d-1，速度为10～25 mL·h-1，之后根据患者耐受度逐渐加量至1500～2000 mL·d-1，滴速调整为100～125 mL·h-1。在此期间，在每次EN 开始、结束时以30～50 mL 温开水进行管腔冲洗；每4 h 进行一次胃潴留检查，若保留量超过150 mL，暂停2～4 h后恢复EN；每日超过500 mL，并出现胃内容物返流者，放慢或停止EN，如有必要则进行胃肠减压。

观察组在对照组基础上加用酪酸梭菌肠球菌三联活菌（规格：200 mg·片-1，惠州市九惠制药，国药准字：J20160053）治疗，400 mg·次-1，经温水溶散后加入肠内营养混悬液经营养泵滴入，Tid。

两组均持续治疗7 d。

1.3 观察指标和评价标准

1.3.1 营养状态

治疗前、治疗7 d 后，晨起抽取患者静脉血3 mL，2500 rpm 离心15 min 后分离血清，采用自动生化分析仪（北京普朗新，型号：PUS-2018）以单向琼脂扩散法测量总蛋白（Total Protein，TP）、转铁蛋白（Transferrin，TF）。采用皮褶厚度计（北京精凯达仪器，型号：JK6113）测量肱三头肌皮褶厚度，采用专用软尺测量双侧上臂围后，取两侧平均值，计算平均上臂肌围（Mean Arm Muscle Circumference，MAMC）=上臂围-3.14×肱三头肌皮褶厚度。

1.3.2 肠道屏障功能

治疗前、治疗7 d 后，清晨空腹静脉血5 mL，2500 rpm 离心15 min 后分离血清，采用多功能酶标仪（南京德铁实验设备，型号：HBS-1096）以酶联免疫吸附法（Enzyme Linked Immunosorbent Assay，ELISA）法检测二胺氧化酶（Diamine Oxidase，DAO）、血乳酸水平。

1.3.3 肠道微生态变化

治疗前、治疗7 d 后，晨起收集患者新鲜粪便3g，置于无菌塑料袋内密封后送检。以1:10 的比例溶解于生理盐水中，按此方法连续稀释10 倍至10-8，并保留不同稀释度的50μL 样品溶液，均匀涂在培养基上，在34～37℃厌氧箱中培养2 d，采用快速微生物检测系统分别鉴定乳酸杆菌、肠球菌、肠杆菌、消化链球菌和双歧杆菌菌落数值。

1.3.4 不良反应发生率

观察并记录治疗期间患者不良反应情况，包括：口干、便秘、恶心，并计算不良反应发生率。

1.4 统计学方法

数据使用SPSS22.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，采用χ²检验；计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 营养状态对比

治疗7 d 后，两组患者的TP、TF、MAMC 均明显升高，且观察组明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 营养状态对比（）

表1 营养状态对比（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

2.2 肠道屏障功能对比

治疗7 d 后，两组患者的DAO、血乳酸水平均明显降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 肠道屏障功能对比（）

表2 肠道屏障功能对比（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

2.3 肠道微生态变化对比

治疗7 d 后，两组患者的肠道乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌含量明显升高，且观察组明显高于对照组（P＜0.05）；肠杆菌、消化链球菌含量明显降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 肠道微生态变化对比（）

表3 肠道微生态变化对比（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

2.4 不良反应发生率对比

两组不良反应无明显差异（P＞0.05），见表4。

表4 不良反应发生率对比（例（%））

3 讨论

sTBI 常因颅内血肿压迫脑组织而破坏血脑屏障，造成局部微循环障碍，诱发脑缺血缺氧，导致颅内压急剧升高，危及患者生命。既往手术虽可缓解患者病情，但因患者发病后免疫功能破坏、外界细菌入侵，常引起肠道菌群易位，造成肠黏膜屏障功能紊乱，导致救治成功率降低[5]。研究显示[6]，肠道是应激反应的中枢器官，在重症早期合理利用营养支持尤为重要。早期EN 可通过直接营养摄入，促进胃肠蠕动，以避免胃肠功能失用，有效维持肠黏膜屏障完整，但简单的EN 支持无法平衡患者能量的吸收与消耗，易增加胃肠道负担，难以确保营养素及时消化吸收，最终影响影响肠道微生态稳定[7]。故需辅以药物治疗。酪酸梭菌肠球菌三联活菌生物作为一种复合微生态制剂，服用后可对肠道有益菌进行直接补充，以拮抗致病菌，有效改善机体微生态失衡状态，将其联合早期EN 用于sTBI 治疗值得研究。

本研究结果显示，相较于对照组，观察组TP、TF、MAMC 更高，提示加用酪酸梭菌肠球菌三联活菌可改善患者营养状态。可能的原因是酪酸梭菌肠球菌三联活菌属于新型益生菌，经肠道植入后，可分泌大量具有产酶能力强、环境适应快等特点的酪氨酸，以减缓肠道黏膜和上皮萎缩，修复胃肠黏膜，从而保护胃肠功能，促进营养素吸收；同时该药物所含有的酪酸梭菌成分可合成大量有机酸，以抑制有害菌群，并在服用后的代谢过程中形成CO2，减轻胃肠道应激性损伤，增强肠道蠕动，促进胃肠功能恢复，有利于早期实施肠内营养，进一步增强营养摄入，有效缩短EN 达标时间，改善营养状态。此外，本研究中观察组不良反应发生率与对照组对比无显著差异，说明酪酸梭菌肠球菌三联活菌不良反应较少，安全性高，可进一步维持患者营养状态平衡，这与董霄[8]等人的研究结果相符。

随着肠道菌群的明显紊乱，肠道原有平衡被打破，一些有害细菌含量比例逐渐升高，会在代谢过程中产生对肠黏膜造成损伤的有害产物，破坏肠屏障功能。本研究结果显示，与对照组相比，观察组DAO、血乳酸水平更低，提示加用酪酸梭菌肠球菌三联活菌可改善患者肠道屏障功能。其原因可能是酪酸梭菌肠球菌三联活菌中所含有的双歧杆菌成分可促进需氧菌生长，以提高机体营养物质分解吸收能力，减少肠源性毒素吸收，继而与肠黏膜上皮细胞相结合，减轻胃肠负担，促使机体大量分泌有机酸，使得肠道pH 值降低，酸度增加，以减少氧化还原电位，抵抗细菌侵袭，有效保护胃肠黏膜屏障。且该药经服用后定植于肠道，不仅可补充肠道有益菌群，促使其快速增殖，还可抑制病原菌生长，维持菌群相对平衡，避免肠道菌群紊乱，从而在胃肠黏膜表面形成“细菌膜”屏障，促使肠黏膜上皮屏障成熟，以降低血清内毒素通透性，延缓肠黏膜损伤，进而保障屏障功能的正常运行[9]。

胃肠道中正常菌群是人体对抗细菌失衡的天然生物屏障，当肠道内正常菌群失衡，会导致菌群失调，在机体抵抗力降低时，趁机入侵肠道，损伤肠上皮细胞所连接的蛋白质，引起病原菌大量吸附繁殖，加重肠黏膜损伤，增加其渗透性，最终使病菌等有害物进入血液，进一步加重病情。本研究中，观察组乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌含量较对照组高，肠杆菌、消化链球菌含量较对照组低，提示加用酪酸梭菌肠球菌三联活菌可维持患者肠道微生态平衡。其原因可能是酪酸梭菌肠球菌三联活菌片作为一种微生态制剂，其在糖细菌代谢过程中所分泌的蛋白质水解酶等有机物，能够使双歧杆菌、乳酸杆菌比值增加，功能增强，以提高肠道益生菌含量，有效避免因有益菌群降低导致菌群失调而引起的有害细菌大量增殖[10]；且该药物含有大量乳酸菌，其可以生成乳酸，促进肠道乳酸杆菌、肠球菌等有益菌群繁殖，以重建肠道生物屏障，抑制病原菌生长，有效维持肠道微生态稳定。同时该药可在糖化细菌培养过程中增加肠道菌群中双歧杆菌、乳酸杆菌、肠球菌菌落数，3 菌共生可提高有益菌群繁殖性，阻止有害细菌生长，促使肠道菌群正常化。此外，管石侠等[11]选取86 例重症脑卒中患者发现，与仅予以EN 治疗相比，益生菌联合早期EN 治疗的患者肠道菌群中乳酸杆菌、双歧杆菌等有益细菌数量明显增高，进一步表明添加益生菌治疗的优越性。

综上所述，在早期EN 支持的sTBI 患者中加入酪酸梭菌肠球菌三联活菌治疗能够有效纠正患者肠道菌群失调，稳定肠道微生态，以增强肠道屏障功能，改善营养状态，且不增加不良反应发生率。sTBI 因术后免疫功能破坏，其感染发生率较高，而本研究并未对其进行研究，加之研究病例数少，观察时间短，可能导致结果存在一定偏倚性，故下一步研究将在增加病例数、延长观察时间的基础上进行多中心研究，进一步验证酪酸梭菌肠球菌三联活菌对sTBI 患者的治疗价值。