黄氏治伤思想从“血气不和”论治骨质疏松症*

李志远，周敏杰，曾湘骏，李杰华，黄崇博

广州市正骨医院 广东广州 510045

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以人体骨量低下，骨组织细微结构破坏，以致骨的脆性增加，容易出现骨折为特征的全身性骨病[1]。OP的诊治涉及骨科、内分泌科、妇产科、老年科等多科室，需多学科协作治疗，在当前专科发展越来越精细的趋势下，OP反而得不到相应的重视。以往无论是居民或医生大多认为OP是一种自然退化疾病，对其重视程度不高[2-4]。在骨科临床中，很多患者出现脆性骨折后才得以明确诊断，且骨质疏松性骨折的治疗率较低[5]，以致出现再次骨折甚至多次骨折。在黄氏治伤思想指导下，从“血气不和”论治OP，通过“调和血气”以达人体整体平衡来治疗OP，在前期临床观察中可见良好的效果，这使OP患者获益，也体现了中医药诊治骨伤科疾病的作用。

黄氏治伤思想源流

黄氏治伤思想源于祖国医学骨伤科经典医籍，尤其注重临床实践，在诊疗过程中对经典理论进行运用后再认识及完善而逐步形成，对骨折、筋伤、骨病均有深入的认识及独特见解。黄氏治伤思想的逐步完善历经几代人的不懈努力，始于广东省名中医黄敏老先生。黄老先生钻研中医经典古籍，取其精华者，并拜学岭南多位名医，纳众家之长，长期坚持临床，勤于归纳总结，初步形成一套对筋骨疾病的治病思路和方法，是为黄氏治伤思想雏形。后传长子黄崇侠教授、次子广东省名中医黄崇博教授，黄氏治伤思想得以继承发扬，黄氏第二代传人积极结合现代医学技术开展骨科临床研究，不断丰富、完善其新内涵。继传第三代、第四代生徒，从形成至今一直以其确切疗效造福骨伤科患者。黄氏治伤思想指导下已总结的临床成果，有由广东科技出版社出版的《黄氏治伤丛书——黄氏正骨手法荟萃》[6]《黄氏治伤丛书——黄氏理伤手法荟萃》[7]《黄氏治伤丛书——黄氏筋伤针法荟萃》[8]。黄氏治伤思想中“伤”，意指“骨伤”、“筋伤”，“骨伤”又可进一步分为“骨折伤”、“骨病伤”。黄氏治伤思想主要包含三个方面：黄氏正骨、黄氏理伤、黄氏治骨。黄氏正骨是针对骨折的治疗，以黄氏正骨手法整复保守治疗为主，以手法整复内固定手术为辅；黄氏理伤是针对筋伤的治疗，以黄氏理伤手法对筋伤疾病进行治筋理伤以达筋复伤愈；黄氏治骨是针对骨病的治疗，以黄氏中药经验方内服、外洗、外敷、物理治疗等一整套方案进行辨证论治。

骨质疏松现代研究概况

随着我国老龄化进程，人均寿命提高，OP患者人群日益庞大，人民群众对自身健康的关注及社会医疗资源的保障，OP日益得到认识与重视，越来越多患者能主动接受OP筛查及规范化治疗，从而降低脆性骨折风险。我国政府部门也对OP逐渐重视，2018年国家卫生健康委员会公布了我国首个OP流行病学调查结果显示[9]：我国居民50岁以上人群OP患病率为19.2%，其中50岁以上女性患病率为32.1%，高于同龄男性的6%，而65岁以上女性OP患病率达到51.6%，由此可见OP 已成为我国中老年人群的重要健康问题，也亟需社会各方的相互配合应对，其中医务工作者责无旁贷。如何更充分、深入地认识OP，从其病因病机、诊断治疗、预防康复、健康管理、医患合作、社会家庭协作等方面更好诊治本病，需要医生的积极思考及方法探索。中西医均对OP诊治开展大量研究，也相应通过西药[10-11]、中药[12-13]、针灸[14-15]等方法治疗OP及脆性骨折。我院专门设立骨质疏松症专科为OP患者提供专业的诊疗，同时在中医药方面对OP进行更深入研究[16-17]。目前国内很多专家对OP的治疗有不同的思考及主张，有学者根据自身临床研究提出相关分型[18-19]，也有行业协会专家组讨论形成诊疗指导方案[20-21]等，中医大多认为OP发病与肾虚、脾虚、血瘀相关。黄氏也认可OP与上述因素相关，这也是中医很多疾病的证候表现，但在这些证候中，人体的血气变化是其发病更根本的物质体现，也即肾、脾、肝等相关脏腑的病理变化最终主要是通过血、气这两种最基本物质的形式而发生，这值得同行们进一步讨论。

骨质疏松“血气不和”理论渊源及病机

中医学认为：人体可分为“形”与“神”两部分。“形”指精、气、血、津液，是人体的基本物质。“神”是人体生命活动的主宰。《灵枢·本藏》曰：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”，可见人的血、气、精、神是维持人体正常生理活动的基本要素。伴随着“生、长、壮、老、已”的生命自然发展规律，人体的血、气等生命基本物质也存在着生发、充盈、亏虚、消亡等过程，这也决定着人体健康、疾病等不同身体状态。对于OP人群，除部分继发性发病及少数青少年特发性发病以外，大多数OP患者为中老年人，且随着人体增龄而发生率逐渐升高，可见OP本质上是一种退行性疾病，其发病主因是由于人体衰老出现血、气、精、津液等机能减退而产生的一系列症状。黄氏认为：人体四种基本物质中，与OP发病相关者为精、气、血，而精作为“构成人体的本原”，一般也是泛指气或专指气中的精粹部分，同时，“精血同源”，因此血、气是OP发病的两大基础、直接因素。《素问·调经论篇》曰：“人之所有者，血与气耳”，“气为血之帅、血为气之母”，血、气之间互根互用，“血气调和”则可维持人体正常机能，“血气不和”则可导致疾病的发生，故《素问·调经论篇》曰：“血气不和，百病乃变化而生”，OP亦不例外。

《景岳全书·血证》曰：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已”，可见血与气对于人体的特殊、基础作用。黄氏认为，OP发病关键在于“血”与“气”两个要素，血行脉中，气循脉外，血气推动及濡养全身四肢关节，“血气调和”则筋强、骨坚、肉壮，“血气不和”则筋骨肉皆痿。“和”者，《说文解字·口部》曰：“和，相应也”，其本义为和谐、协调。“血气不和”即为血、气两者不和谐、不协调。临床上OP的最典型表现是疼痛、脊柱变形及骨折，其中除骨折需立即按照相关诊疗常规处置外，大多时候要先解除OP患者的疼痛问题。疼痛，中医学认为，“不通则痛”“不荣则痛”，黄氏宗于此理论，认为OP骨痛病机亦是“血气不通则痛”“血气不荣则痛”。脊柱出现驼背、侧弯等畸形，也可从“血气不通致病”及“血气不荣致病”方面理解、分析。

黄氏认为：从OP概念上看，主要强调骨骼的改变及出现骨折后果，但从临床上看，OP患者不仅是骨骼的密度、强度等下降，也伴随着肌力、肌张力下降，关节韧带松弛等功能减退情况，按照中医的观点，OP不仅是“骨痿”，也有“肉痿”“筋痿”。肾主骨、脾主肉、肝主筋，随着人体衰老进程，肾脾肝生化不足，骨肉筋功能减退，也逐渐出现OP相关症状。肾藏精、肝藏血、脾化气，OP发病主要与肾精、肝血、脾气相关。《张氏医通·诸血门》曰：“精不泄，归精于肝而化清血”，可见精可化血，肾精充盈，则血液化生有源，肝亦有所藏，脾亦有所统；反之，肾精不足，则血液生化无源，精亏则血虚，肝无所藏，脾无所统，全身筋骨肉等失去濡养，发为痿证。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“精化为气”，精为气化生的本源，精足则气化生有源，一身之气充盛则可推动和调节人体脏腑经络、形体官窍等的正常生理活动；反之，肾精不足则精亏气衰，四肢百骸失其濡养，发为痿证。

从“血气不和”论治OP，可初步梳理一个思维过程，如图1。正如图例所示，第一，可从脾、肾、肝三脏入手，脾化气、肾藏精、肝藏血。脾与肾之间，“脾为后天之本”，运化水谷，化生血气，有赖于肾的促进；“肾为先天之本”，藏精化气生血，也赖于脾的补充，先后天之本，相互资生转化。肝与肾之间，“肝肾同源”，肝血化生有源、充盈，有赖于肾精的资助；肾精充足、荣盛，也赖于肝血的滋养，因此也有“精血同源”之说。第二，围绕人体最基础的两大要素——血、气的“不通”及“不荣”两种“血气不和”表现形式，具体为“血气不荣致痿”和“血气不通致痿”，且“血气不通”引起的经络、脉管等循行不畅，进而导致筋骨肉失去血气的濡养而出现“不荣致痿”，最终产生OP所表现的一系列临床症状。当然，在以“血气不和”为主线论治OP时，我们也应当注意，血、气的生成、生理功能的体现、病理上的影响等方面，不仅仅只有脾、肾、肝三脏起到作用，例如肺吸入自然清气形成宗气，“肺主一身之气”的运行，“肺朝百脉”，“肺主治节”等，体现肺对血气的作用。“奉心化赤”，“心主血脉”，《素问·六节藏象论》曰：“心者……其充在血脉”等，也体现了心对血气的影响。精，除上述化血、化气以外，也有直接的濡养筋、骨、肉的作用，精生髓，髓充养骨骼则健壮、充养肌肉则丰盈、充养筋则韧有力，反之则不荣致痿。

“调和血气”论治骨质疏松

《素问·上古天真论篇第一》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，“丈夫八岁，肾气实，发长齿更……三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极……五八，肾气衰，发堕齿槁”。可见无论男女，随着年龄的增长逐步经历“长、壮、老”的过程，且这个过程中主要因“血气”的盛衰而引起和体现。黄氏认为：这是人体整个生命过程（包括生理、病理）的规律，我们要深入认识并把握这个规律，无论从预防养生方面，或者治疗疾病方面均具有指导意义，且要特别重视其中蕴含的“血气”关键作用。

黄氏认为：从“调和血气”论治OP，可大致分为“未病”及“已病”两个阶段，每个阶段也可以有程度的轻重差异。在“未病”阶段，主要指人体处于“血气调和状态”和“血气偏颇但未致病状态”。在血气调和状态，血气生化有源、运行流畅，能正常发挥其推动、濡养作用，维持人体各项生理机能的运作。这是一种状态评估，且不是通过人体血气的多寡来量化判断。我们要注意个体化差异，也即不同个体之间，有高矮胖瘦、性别差异、年龄不同等差异，个体维持正常生理机能所需的“血气”量不同，只要其血气生化、循行、功能等可满足自身需求即可认为状态正常。血气偏颇但未致病状态，指人体血气的生化稍不足、血气的循行稍阻滞、血气的濡养筋骨肉作用稍不够，但均为程度轻微尚在机体可自身调节范围，未影响机体正常生理功能的运行，也未出现临床不适症状。“未病”阶段的调理，主要是针对血气偏颇但未致病状态的“血气调和”，这更应纳入养生保健的范畴，而不是疾病治疗范畴。可从日常作息、运动、饮食等方面注意调摄，一是避免耗伤血气，如《素问·宣明五气篇》曰：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”，如外感六淫、内伤七情等伤血耗气；二是养护机体血气，《素问·上古天真论篇》曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”，这是养生的基本原则，效仿之可保人体血气调和、颐养天年，其中内涵也体现了现代医学OP防治中强调的规律作息、适当运动、增加日晒、钙剂维生素D等营养补充一系列措施。对于OP的“未病”阶段的“血气调和”，意义在于以期达到《素问·四气调神大论篇》中“圣人不治已病治未病”，减少或避免OP发病的目的。

OP的“已病”阶段，也即机体因“血气不和”、筋骨肉失养致痿，应当包括现代医学定义的骨量减少、骨质疏松、严重骨质疏松等不同程度。《医学源流论》曰：“病之始生浅，则易治；久而深入，则难治”。因此，需及早调和人体血气，要“既病防变”，从现代医学方面分析，主要有三个阶段干预目标：一是减缓骨量减少患者发展至骨质疏松；二是尽量避免OP患者出现首次脆性骨折；三是尽量避免OP患者出现二次、多次脆性骨折。“调和血气”，目的为“血气和”，而重在“调”。张介宾《景岳全书》曰：“夫所谓调者，调其不调之谓也。凡气有不正，皆赖调和，如邪气在表，散即调也；邪气在里，行即调也……由是类推，凡寒之、热之、温之、清之……正者正之，假者反之，必清必静，各安其气，则无病不除，是皆调气之大法也。”调气如此，调血亦如此。OP的“调和血气”可从几个层次进行论治。

第一，从血气本身层面“调和”。OP的病机是“血气不通”及“血气不荣”致病，因此，“血气不通”者治疗当以理气活血为主，“血气不荣”者治疗当以补益气血为主，其他有兼夹证者，辨证论治。

第二，从“肝脾调和”层面调和血气。肝藏血、脾化气，肝脾调和则血气调和。肝血充足，疏泄有度，血量正常，脾气健旺，生血有源，摄血有权，气血才能循行正常。肝属木，脾属土，木克土，如一方不足或太过，出现“木旺乘土”、“木虚土侮”等均可导致“血气不和”而致痿。

第三，从“治病求本”层面调和血气。人有先后天之本，肾为先天之本，脾为后天之本。张介宾《景岳全书》曰：“人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之养。非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮，精血之司在命门，水谷之司在脾胃，本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资。”因此，治病求本，调和脾肾，亦可调和血气治痿。

综上所述，黄氏创新提出从“血气不和”来论治OP，这是一个新的角度分析，为OP的防治提供一个新的思路。临床上，注重“血气”要素，以“调和血气”为要，同时，在辨证论治下，根据患者具体证候采用补肾、健脾、活血治疗，佐以“调和血气”药物，以助其效，可多获良效。当然，作为一种认识创新与临证经验，是为一家之言，有待更多同道在临床中应用印证。