近4 版国家医保目录中降糖药的变化与思考*

高 悦，杨 谊，张艳丽

（上海市松江区中心医院，上海 201600）

据国际糖尿病联合会统计，2021 年全球有5.37 亿成年人患糖尿病，预计到2045年将增加至7.84亿［1］。糖尿病严重威胁人类健康，会增加患者的心血管、肾脏及其他并发症的发生风险，从而大幅增加疾病治疗负担，成为我国乃至全球重要的公共卫生问题［2-4］。降糖药是糖尿病治疗最重要的手段。国家医疗保障局（简称国家医保局）成立后，我国医保目录准入频率大幅加快（调整周期由8年缩短至2年，直至1年）［5］。近年来，降糖药研究发展迅速，医保目录中降糖药一直处于动态调整状态。在此，分析近4 版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《医保目录》）中降糖药物的变化过程，为优化其临床使用提供参考。

1 资料与方法

统计国家医保局发布的2017 年版、2019 年版、2020 年版及2021 年版《医保目录》中“西药部分”和“协议期内谈判药部分”涉及的降糖药品，运用Excel 软件录入其名称、剂型、医保支付方式及“备注”中的医保限制情况，分析并比较各版的异同点。

2 结果

2.1 降糖药的基本情况

4 版《医保目录》中降糖药的收录品种数量见表1（2017 年版中胰岛素及其类似物未具体划分，实际品种数和2019 年版类似），其中口服复方降糖药，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT - 2）抑制剂，胰高血糖素样肽- 1（GLP - 1）类似物有明显增加，二肽基肽酶- 4（DPP-4）抑制剂等均较稳定；医保付费分类以乙类以主，详见表2（按药品剂型统计数量）。

表1 4版《医保目录》中降糖药的收录品种数量（个）Tab.1 Variety of hypoglycemic drugs recorded in the four editions of the National Drug Reimbursement List（n）

表2 4版《医保目录》中降糖药医保付费分类情况Tab.2 Category of medical insurance payment for hypoglycemic drugs in the four editions of the National Drug Reimbursement List

2.2 降糖药的主要调整情况

降糖药品种的调整主要集中在口服复方降糖药、SGLT-2 抑制剂及GLP-1 类似物，且均为乙类医保支付药品［其中恩格列净和卡格列净均为口服常释剂型，且已由国家谈判（简称国谈）药品品种（2019年版）进入《医保目录》（2021年版）］；GLP-1类似物较其他传统降糖药上市时间短（加之国谈周期短等因素），目前均为国谈品种。详见表3至表5。《医保目录》中国谈品种降糖药变化情况见图1。

图1 4版《医保目录》中国谈品种降糖药变化情况Fig.1 Changes of hypoglycemic drugs priced through national negotiation in the four editions of the National Drug Reimbursement List

表3 4版《医保目录》中口服复方降糖药变化情况Tab.3 Changes of oral compound hypoglycemic drugs in the four editions of the National Drug Reimbursement List

表4 4版《医保目录》中SGLT-2抑制剂变化情况Tab.4 Changes of SGLT-2 inhibitors in the four editions of the National Drug Reimbursement List

表5 4版《医保目录》中GLP-1类似物变化情况Tab.5 Changes of GLP-1 analogues in the four editions of the National Drug Reimbursement List

2.3 降糖药集中采购情况

近年来，随着国家组织药品集中带量采购（简称国家集采）政策的实施，参与药品集采的品种也越来越丰富，几乎各类降糖药均有相关品种进入国家集采。国家组织药品联合采购办公室发布的7 批次国家集采中选结果发布时间及涉及降糖药品种详见表6。

表6 国家集采涉及降糖药Tab.6 Hypoglycemic drugs involved in the national-centralized drug procurement

3 讨论

3.1 《医保目录》需随指南更新

2019年欧洲心脏病学会（ESC）指南发布前，SGLT-2抑制剂和GLP-1 类似物一直处于二线或三线地位，用于经充分的生活方式干预及二甲双胍或其他降糖药物治疗后效果欠佳的2 型糖尿病患者［6］；发布后，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或处于ASCVD高危、极高危的患者，SGLT-2抑制剂和GLP-1 类似物的地位显著提高［7］。加拿大心血管协会（CCS）最新指南也支持SGLT - 2 抑制剂和GLP - 1 类似物在治疗心力衰竭（简称心衰）、慢性肾病和预防糖尿病患者心肾疾病发病和死亡方面的作用［8］，且越来越多的研究表明SGLT-2抑制剂能减少心衰患者的再住院风险［9］，已成为心衰治疗的“四驾马车”之一［10］。《心力衰竭SGLT-2抑制剂临床应用的专家共识》也指出，SGLT-2 抑制剂已从降糖药跨界到心衰治疗药物，成为心衰治疗的新四联药物之一［11］。我国的《医保目录》中，SGLT-2抑制剂“备注”栏标注了“限二线用药”，即支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据，GLP-1类似物也要求“限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果欠佳的体质量指数（BMI）≥25（kg/m2）的患者”，与临床指南中两种药物的地位不符，为更好地指导临床合理规范用药，建议《医保目录》的更新紧跟指南。

3.2 二甲双胍仍是降糖治疗基石

随着糖尿病病情进展，单药治疗常不能满足临床治疗需求，故需联合用药［12-13］，有研究显示，固定剂量/固定比例的联合用药相较于自由联合用药，依从性和经济性更佳［14-15］。《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》明确指出，2 型糖尿病患者无论是否合并ASCVD或是否有其他高危因素、慢性肾脏病或心衰，二甲双胍均为与生活方式干预并列一线的唯一口服降糖药，更加明确了其在治疗路径中的基石地位，只要无禁忌证，所有2型糖尿病患者均应及早开始并坚持长期使用，同时二甲双胍也是2 型糖尿病患者药物联合治疗中的基本用药［16］，降糖指标不达标时二甲双胍可与其他不同作用机制的降糖药联合使用，基于此，目前《医保目录》中8 种口服复方降糖药均是以二甲双胍为基础的复合制剂。

3.3 降糖药医保支付不足

降糖药中医保甲类药物仅约占33%，主要是近4 版《医保目录》降糖药新增品种较多，而新增的口服复方降糖药、DPP-4 抑制剂、SGLT-2 抑制剂和GLP-1 类似物均为乙类支付，降糖药的医保支付相对不足。随着越来越多的药品加入国家集采，这种以量换价的方式，大幅降低了患者及医保的压力［17-18］。目前，国家药品集采已进行至第7轮，除GLP-1类似物外，其他降糖药均有相关品种进入国家集采，这将减轻更多患者的经济负担。

3.4 展望

《2022 年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》及相关文件日前公布，国家医保局成立以来的第五轮国家医保药品目录调整工作正式启动。方案中指出，将非独家药品（无论协议是否到期），以及已经历过2个协议期（4年）但支付标准和支付范围均无变化的独家药品纳入常规目录管理［19］，按方案要求，达格列净、利拉鲁肽将进入《医保目录》（2022 年版）常规目录。

司美格鲁肽是诺和诺德公司自主研发的新型长效GLP - 1 类似物，2021 年4 月成功获批在我国上市后迅速参加了2021 年的国谈，进入2021 版协议期内谈判药品目录，新药进入医保的速度加快。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素GLP - 1 类似物注射液，也是糖尿病治疗领域首个新型生物制剂联合药物［20］，于2021 年10 月26 日获得国家药品监督管理局批准，用于血糖控制欠佳的成人2 型糖尿病，在饮食和运动基础上联合其他降糖药，改善血糖控制，目前国内外指南均已将基础胰岛素GLP-1类似物注射液纳入糖尿病治疗选择［12，16］，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液有望快速进入《医保目录》，成为糖尿病治疗的“新武器”。