慢性气道疾病患者稳定期干粉吸入装置吸入技术掌握情况及其影响因素分析

陈蕊欢，盛泽波，田霞

苏州大学附属常熟医院，常熟市第一人民医院，江苏 常熟 215500

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）和支气管哮喘（哮喘）是临床常见的可预防、可治疗的慢性气道疾病。慢阻肺和哮喘患者在稳定期坚持使用吸入剂治疗能够控制症状、降低急性加重的风险和严重程度，并改善患者健康状态和运动耐量。国内外指南：慢性阻塞性肺疾病全球倡议（the globalinitiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）［1］，全 球支气管哮喘防治倡议（the globalinitiative for asthma，GINA）［2］，慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年版）［3］，支气管哮喘防治指南（2016 年版）［4］均推荐吸入疗法作为慢阻肺和哮喘患者的一线治疗。患者的吸入技术与预期的治疗效果密切相关，吸入技术错误不仅会影响药物疗效，增加患者急性加重的风险；还可能促使药物在口咽部的沉积而增加不良反应的发生［5-6］。本研究通过对常熟市第一人民医院慢阻肺、哮喘患者稳定期干粉吸入装置吸入技术掌握情况进行调查分析，为临床有效干预患者、提高吸入技术正确性提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2020 年1 月至2020 年12 月在常熟市第一人民医院（以下简称我院）呼吸与危重症医学科门诊就诊的慢阻肺或哮喘患者179 例。入选标准：（1）患者至少使用1 种干粉吸入装置；（2）患者已使用干粉吸入装置≥1 个月；（3）患者签署知情同意，愿意配合调查。排除标准：（1）存在精神、智力、听力、阅读等障碍；（2）处于急性加重期的患者；（3）合并严重肝肾心功能不全、呼吸衰竭的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 基本资料收集 临床药师收集患者的基本资料，包括：（1）一般人口学资料，如性别、年龄、吸烟情况、受教育程度等；（2）患者临床信息，如病程、过去一年中慢阻肺急性加重或哮喘急性发作次数等；（3）用药相关信息，如：吸入装置的品种、是否联合使用吸入装置、首次使用是否受到医务人员用药指导等。

1.2.2 干粉吸入装置吸入技术掌握情况评估 参考《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》［5］及药品说明书，将干粉吸入装置的吸入技术分解为8 个步骤，评估患者吸入技术掌握情况。正确操作方法为：（1）正确打开装置；（2）正确装药；（3）远离吸嘴，尽可能充分呼气；（4）将吸嘴含入嘴中，并用嘴唇严密包裹；（5）快速、用力且深吸气（2～3 s）；（6）吸入药物后屏气5～10 s，再缓慢呼气；（7）正确关闭装置；（8）用完吸入剂后及时漱口，其中步骤（1）、步骤（2）、步骤（3）的操作方法依据不同吸入装置的药品说明书情况而定。8 个步骤操作均正确则判断为吸入技术正确，1 个及以上步骤错误则判断为吸入技术错误。

1.2.3 吸入装置使用依从性评估 参考TAI（Test of the adherence to inhalers）问卷［7-8］的患者回答部分（问题1～10）制定依从性评分表，对患者依从性水平进行评估。问题1 评价分为总是、多于一半、大约一半、少于一半和没有5 个等级，分别对应1、2、3、4 和5 分；问题2～10 评价分为总是、大部分、有时、很少和从不5 个等级，分别对应1、2、3、4 和5 分。依从性判定标准如下：得分50 分为依从性好，46～49 分为中等依从，≤45 分为依从性差。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

179 例患者中，慢阻肺患者97 例（54.2%），哮喘患者82 例（45.8%）；男112 例（62.6%），女67 例（37.4%）；年龄（62.8±15.3）岁。使用的干粉吸入剂有噻托溴铵粉雾剂（商品名：天晴速乐，装置名：希好）52 例（29.1%）；布地奈德福莫特罗粉吸入剂（商品名：信必可，装置名：都保）66 例（36.9%）；沙美特罗替卡松粉吸入剂（商品名：舒利迭，装置名：准纳器）60 例（33.5%）；乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂（商品名：欧乐欣，装置名：易纳器）29 例（16.2%）。同时使用2 种吸入装置的病人有28 例（15.6%），166 例（92.7%）患者在首次使用时受到医务人员的用药指导，患者依从性好52 例（29.1%）、依从性中等49 例（27.4%）、依从性差78 例（43.6%）。

2.2 吸入装置吸入技术掌握情况

共有55 例（30.7%）患者能完全正确掌握吸入技术，其中慢阻肺35 例（19.6%），哮喘20 例（11.2%)。4 种装置吸入技术正确情况：希好18 例（34.62%），都保10 例（15.15%），准纳器22 例（36.67%），易纳器13 例（44.84%），4 种装置吸入技术正确率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。操作错误率前3 位的步骤依次为：步骤（3）（93/207，44.9%）、步骤（6）（69/207，33.3%）、步骤（8）（61/207，29.5%）。4 种吸入装置各个操作步骤错误率比较详见表1，其中4 种装置在正确装药这一步骤的错误率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），都保装置操作错误率显著高于其他3 种吸入装置（P＜0.008）；4 种装置的其他步骤的错误率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 4种装置各个操作步骤错误率比较［例（%）］

2.3 吸入技术掌握情况的影响因素分析

2.3.1 单因素分析 吸入技术正确和错误的患者一般人口资料、病程、慢阻肺急性加重或哮喘急性发作次数、吸入装置联合使用情况、依从性情况和首次使用受到的用药指导情况的比较详见表2。由表2 可见吸入技术掌握情况与病程、依从性情况之间有显著关联性（P＜0.05），“患者类型、是否吸烟、病程、依从性情况”是吸入技术掌握情况的可疑影响因素（P＜0.1）。

表2 吸入技术掌握情况影响因素的单因素分析

2.3.2 多因素分析 将“患者类型、是否吸烟、病程、依从性情况”4 个因素纳入logistic 回归进行多因素分析，结果显示，病程、依从性是吸入技术掌握情况的影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 吸入技术掌握情况影响因素的二元logistic回归分析

3 讨论

3.1 吸入技术掌握情况

吸入制剂是一种通过肺部局部给药的剂型，具有起效快、疗效好、安全性高的优势，是当前公认的治疗慢性气道疾病的基础治疗药物。然而，吸入剂由于剂型特殊，患者往往不能掌握其正确的使用方法，国内外研究显示，干粉吸入装置使用正确率为8.8%～49%［6,9-11］。本研究发现，慢阻肺/哮喘患者干粉吸入装置吸入技术正确率较低，仅30.7%的患者能完全正确掌握吸入技术，其中，远离吸嘴，尽可能充分呼气；吸入药物后，屏气5～10 s 后缓慢呼气；用完吸入剂后及时漱口这3 个步骤错误率较高，与沈俊等［11］研究结果相似。吸药前充分呼气，增加吸气容积、吸气流速达到30 L/min 左右、延长吸药后屏气的时间可以提高吸入药物在肺小气道中沉积率，增加药物的疗效。吸入剂中常含有抗胆碱能药物、吸入用糖皮质激素等，吸入用药后可能会出现口干、声音嘶哑、口咽部念珠菌感染等不良反应，吸入前充分呼气、吸入后充分漱口可以较少相关不良反应［12］。然而，患者常认为吸入药物才是使用吸入装置的关键步骤，而将其他重要步骤忽略。因此，在为患者做吸入用药指导时，应加强呼气、屏气、漱口这几个步骤的宣教，通过演示教学、细化吸入技术的步骤、个体化用药指导等方式提高用药教育的质量。

本次调查发现，都保装置在正确装药这一步骤出错率较高，显著高于其他装置（P＜0.05），与国内外研究结果一致［10,13］。这与都保特殊的装置构造，装药步骤较复杂有关［13-14］。因此，对于一些认知能力较差的患者，临床医师在选药时应尽量避免使用该品种。医务人员在宣教都保装置的使用方法时，应注意强调正确装药的要点，如：必须拿直装置、将红色旋柄向左向右各拧一次，并且拧到底、在装药过程中会听到一次“咔嗒”声。

3.2 吸入技术掌握情况的影响因素

本研究显示，依从性差、长病程是吸入技术掌握情况的危险因素，依从性差的患者更容易出现操作错误。依从性差的患者对疾病的认知度低，用药负面观点更强［15］，不愿主动接受医务人员的用药指导，获得的用药相关信息相对较少，从而不能掌握吸入装置的正确用法；此类患者在确诊后不能长期规律使用吸入剂或自行停药，随着时间的推移逐渐遗忘了用药的正确步骤。长病程的患者操作错误率更高，可能有以下原因：长病程患者治疗不依从情况较多［16-17］，缺少定期随访，正确的吸入技术难以维持［18］；长病程患者因病情需要，存在更换不同吸入装置的情况，可能造成用法上的混淆；此外，长病程患者以病情较重者居多，肺功能较差而不能有效吸入药物，吸入技术不到位可能会进一步加重病情，形成恶性循环。因此，医务人员应加强对慢性气道疾病患者的用药管理，长期随访是十分必要的。对于依从性低、病程长的患者，尤其应注意对其吸入技术进行重新评估，可通过基于健康信念模式的教育［19］、短期密集“教回”用药教育［20］等方式，提高患者吸入装置使用的依从性及正确性。

本研究发现，92.74%的患者在首次使用吸入装置时均受到医务人员的用药指导，但结果显示，68.07%的患者在经过初次用药指导后仍不能很好地掌握吸入技术，这可能与部分医务人员对吸入技术的重视度低［5］，缺少专项培训有关［11］。医务人员实施的首次用药指导对患者的吸入治疗极为重要，因此，对医务人员开展吸入装置使用的规范化培训与考核是十分必要的，以保障吸入装置的用药教育质量。

国内外研究［10-11,21］显示，患者教育程度与吸入技术的正确性显著相关，低学历患者大多年龄偏大、理解力差、认知能力低，因而无法掌握吸入装置的正确用法。本研究未发现吸入技术掌握情况与教育程度之间的关联性，可能与本研究纳入的低学历患者居多（大专以下学历占88.83%），数据分析结果存在偏差有关。干粉吸入装置依靠患者主动吸气驱动，因而要求患者吸气流速≥30 L/min，因条件有限，本研究未能通过特定的吸气峰流速测量设备［22］开展吸气流速测定，患者吸入技术情况评估可能缺乏客观性。因本研究样本量较小，纳入分析的影响因素有限，未能开展肺功能受损程度、疾病严重程度、药物治疗效果、患者对装置满意度等因素与吸入技术之间关系的评估。

综上所述，慢性气道疾病患者干粉吸入装置吸入技术正确率较低，医务人员应规范吸入技术的随访路径，强化患者的吸入技术，对于病程长、依从性差的患者应加强用药教育，提高患者吸入技术的正确性，从而促进症状的缓解和疾病的控制，改善患者生活质量。