泪前隐窝入路术式治疗不同上颌窦病变的临床效果

赵冬菊 吴四海 沈莉莉

[摘要] 目的 探討鼻内镜下泪前隐窝入路术式治疗不同上颌窦病变的可行性、适应证和临床效果。方法 回顾性分析2017年8月至2019年8月于南京医科大学附属无锡第二医院进行鼻内镜下泪前隐窝入路术式治疗不同上颌窦病变的25例患者临床资料，分析其性别、年龄、病变部位、病理结果，评价手术效果。结果 对患者随访6～24个月后，其主要症状是鼻塞和鼻部分泌物，所有病例都能够在鼻内镜直视下充分暴露上颌窦的各壁，完全切除病变，术后无鼻泪管损伤、无鼻甲萎缩等并发症。术后全部病例临床症状逐渐好转，上颌窦窦口通畅，窦腔上皮化良好，下鼻甲形态好，未见复发。最常见的不良反应是暂时性面颊部或牙齿麻木，发生率为12%。结论 鼻内镜下泪前隐窝入路术式能够充分显露上颌窦各壁，能够在直视下最大程度切除病变，操作方便。手术创伤小，并发症少，疗效满意。

[关键词] 畲泪前隐窝入路；上颌窦；鼻内镜

[中图分类号] R765      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.020

Clinical effect of anterior lacrimal recess approach in the treatment of different maxillary sinus lesions

ZHAO Dongju， WU Sihai， SHEN Lili

Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery， Wuxi Second Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Wuxi 214000， Jiangsu， China

[Abstract] Objective To investigate the indication， feasibility and clinical effect of endoscopic anterior lacrimal recess approach in the treatment of different maxillary sinus lesions. Methods The clinical data of 25 patients treated with different maxillary sinus lesions by nasal endoscopic prelacrimal crypt approach from August 2017 to August 2019 in Wuxi Second Hospital Affiliated to Nanjing Medical University were analyzed retrospectively， and the gender， age， lesion location and pathology were analyzed， and the surgical effect was evaluated. Results After 6-24 months of follow-up of the patient， the main symptoms were nasal congestion and nasal discharge， and all cases were able to fully expose the walls of the maxillary sinus under direct nasal endoscopic vision， completely remove the lesion， and there was no nasolacrimal duct injury， no turbinate atrophy and other complications after surgery. After the operation， the clinical symptoms of all cases gradually improved， the maxillary sinus sinus mouth was unobstructed， the sinus cavity epithelialization was good， the lower turbinate shape was good， and no recurrence was seen. The most common adverse reaction was temporary cheek or tooth numbness， occurring in 12%. Conclusion The anterior lacrimal recess approach under nasal endoscope can expose the maxillary sinus walls thoroughly， and can remove the lesions to the maximum extent under direct vision. It has less trauma， fewer complications and satisfactory curative effect.

[Key words] Anterior lacrimal recess approach；Maxillary sinus；Nasal endoscopy

上頜窦是四对鼻窦中最大的，其后方为翼腭窝和颞下窝，下方为齿槽突，上方为眶底[1]。上颌窦位于上颌骨体内，上颌窦的病变种类很多，主要是鼻窦炎，其次是鼻窦囊肿，然后是上颌窦良性肿瘤，大多是内翻性乳头状瘤[2]。上颌窦是最常见的鼻窦病变部位，但是仅凭鼻内镜方法打开上颌窦开口，可能无法解决所有问题。大多数的上颌窦疾病可以通过内镜进行治疗，但是一些上颌窦疾病的起源部位特殊以及上颌窦解剖的特殊性，即使借助多角度的内镜，包括30°和70°内镜，使用各种弯曲的器械，仍有一些区域无法进行观察和处理。周兵等[3]报道了泪前隐窝入路术式，该术式可充分保护鼻泪管和下鼻甲并消除视野死角，符合手术需求。基于此，本研究对2017年8月至2019年8月采用鼻内镜下泪前隐窝入路术式治疗的25例上颌窦病变患者进行随访分析，具体报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析2017年8月至2019年8月于南京医科大学附属无锡第二医院进行鼻内镜下泪前隐窝入路术式治疗不同上颌窦病变的25例患者临床资料。纳入标准：①临床明确有上颌窦病变并具有手术指征；②年龄18～70岁；③采用鼻内镜下泪前隐窝入路方法手术；④临床资料完整。排除标准：①合并高血压、糖尿病、冠心病、肺气肿、脑梗死等基础疾病者；②无法进行随访者。其中，男15例，女10例；年龄47～75岁，中位年龄65岁，病程5个月～30年。主要症状为鼻塞、流涕，或伴脓血涕、面部胀痛、嗅觉减退、头痛等。所有患者累及病变为单侧，单个或多个鼻窦受累。其中有12例内翻性乳头状瘤术后复发患者，3例黏膜下囊肿，3例真菌性上颌窦炎，2例上颌窦后鼻孔息肉，2例出血坏死性息肉，1例上颌骨囊肿，1例上颌窦含牙囊肿，1例上颌窦恶性肿瘤（上颌窦鳞癌），T2N0M0 期肿瘤。本研究通过无锡市第二人民医院伦理委员会批准[伦理审批号：2020年（科）伦审第23号]，患者治疗前均签署知情同意书。

1.2  方法

所有患者术前均行鼻内镜检查及鼻窦CT检查，若合并鼻腔或鼻窦肿物，术前还完善增强MRI以及病理检查。所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉，局部使用肾上腺素棉片收敛鼻腔黏膜。术前行鼻内镜、鼻窦CT和（或）MRI检查，初步判断病变范围、周围结构情况，有无骨质破坏等（图1）。术中先常规经中鼻道上颌窦开窗，鼻内镜直视下查看并清除上颌窦内病变。采用鼻内镜下泪前隐窝入路术式治疗上颌窦病变的方法[3]，即鼻腔外侧壁切开进路，开放泪前隐窝后进入上颌窦。具体步骤如下：沿下鼻甲前端附着处针状电刀切开黏骨膜，向后剥离，平凿凿开下鼻甲骨附着处，暴露鼻泪管，沿鼻泪管外侧用咬骨钳或磨钻去除骨质，充分显露上颌窦窦腔。鼻内镜直视下清除上颌窦窦腔内病变，上颌窦的前壁或前内下壁可以借助带角度内镜，并根据病变的部位以及鼻窦的大小判断是否要去除上颌窦的前壁或前内下骨壁。真菌性上颌窦炎、鼻息肉的病例尽可能保留窦腔黏膜，仅切除病变。内翻乳头状瘤以及恶性肿瘤病例需要根据肿瘤的起源部位、累及的范围，切除受累黏膜，必要时切除累及上颌窦骨壁，可以使用金刚钻头打磨新生物基底部骨质增厚处（图2），双极电凝烧灼止血。清理术腔并复位下鼻甲瓣，黏膜切口对位缝合固定。

手术后随访按照鼻内镜手术后处理原则进行，取出填塞物后要进行鼻腔清洗，并定期清理术腔。分别于术后2周、1个月、2个月、3个月行内镜检查，包括清理痂皮、囊泡，此后每隔2～6个月进行1次，根据内窥镜检查结果及个人需要，使用生理盐水进行鼻腔冲洗至少6个月。内翻性乳头状瘤、复发性鼻息肉、上颌窦鳞状细胞癌的患者要求长期随访。

1.3  统计学方法

采用EXCEL软件整理随访数据后，进行描述性分析。

2  结果

2.1  影像学表现及术中情况

所有病例影像学表现为单侧鼻窦病变，上颌窦内翻性乳头状瘤影像学上表现为窦壁明显的骨质增生，术中证实骨质增生处多为肿瘤的起源部位，术中均能在0°鼻内镜或者带角度鼻内镜下充分暴露病变和上颌窦窦腔各壁，内镜下可直视上颌窦前壁、内壁、颧隐窝、齿槽隐窝等多个隐秘部位，能够彻底清除病灶。术中出血50～200ml不等，鼻息肉的病例切除病变，尽量保留窦腔黏膜。上颌窦囊肿的病例，予以切除囊肿，清除囊壁。内翻性乳头状瘤病例切除病变后，对于其起源部位，用等离子切除，并用磨钻将骨质增生部位磨平。所有病例都顺利完成手术，术中操作方便、病灶清除彻底。

2.2  术后病理及并发症情况

1例术前诊断为内翻性乳头状瘤，术后病理为内翻性乳头状瘤伴局部癌变，其余患者与术前诊断一致。所有病例术后无鼻泪管损伤、明显鼻出血、鼻甲萎缩等并发症。3名患者在术后脸颊和上唇区域出现局部麻木。

2.3  随访情况

全部病例随访6～24个月，中位18个月。其中，3例上颌窦囊肿、2例复发性鼻息肉、2例出血坏死性息肉、1例上颌窦含牙囊肿、1例上颌骨囊肿患者，术后1～2个月鼻塞、流涕等症状完全改善，随访4～24个月未见复发。12例术前诊断内翻性乳头状瘤患者，有1例术后病理诊断为内翻乳头状瘤伴癌变，随访24个月，未见复发。所有病例术后临床症状均逐渐好转，上颌窦窦腔上皮化良好，下鼻甲形态良好。上颌窦鳞状细胞癌病例经病理证实后给予放射治疗，随访2年无复发。有2例患者出现暂时性面颊麻木，1例患者出现牙齿麻木，多在6个月内消退。

3  讨论

上颌窦为上颌骨体内的锥形空腔，包括前壁、内侧壁、后外侧壁、上壁、下壁，上颌窦病变可供选择的手术入路只有前壁和内侧壁。目前解决上颌窦病变多采用鼻内镜下经中鼻道上颌窦开窗手术，较其他方法更加符合鼻腔鼻窦生理功能的需要[4]。但上颌窦形态具有特殊性，上颌窦的内下壁、前壁、泪前隐窝、颧隐窝以及齿槽隐窝等部位的病变暴露比较困难，有研究也证实了死角的存在[5-6]。传统的鼻侧切开术存在损伤大、恢复慢、术后并发症（如面部麻木、面部遗留瘢痕）发生率较高等问题[7]。上颌窦根治术入路也存在手术创伤较大、眶下神经和上牙槽神经损伤的风险[8]。周兵等[3]采用鼻内镜下泪前隐窝入路治疗上颌窦病变，使这一问题得到了很好的解决。此术式的优点是避免打开鼻泪管周围的泪道时造成的鼻泪管损伤，可很好地保护鼻泪管和下鼻甲，维护鼻腔和泪道的形态结构以及功能。通过广泛切除泪前隐窝的上颌窦内侧壁，鼻内镜下充分暴露整个上颌窦各个壁，尤其是前、下两个侧壁（如牙槽隐窝和泪前隐窝），消除了视野死角，使手术范围更广，消除了内镜投照和操作上的死角，便于窦内病变观察和处理，并方便器械的使用。此术式操作大部分可在0°鼻内镜下完成，操作方便，处理病变空间大，切除病变彻底。规避了传统手术损伤大、并发症发生率高的弊端，创伤小，术后恢复快。

在对上颌窦不同部位疾病的外科治疗中，鼻内镜下泪前隐窝入路几乎可以对所有部位的病变进行处理，尤其是前部和下部（如牙槽隐窝和泪前隐窝）[9]。在某些病变位于远侧的病例中，外科医生可以钻取梨状孔和（或）上颌窦前壁的一部分，以延长手术支点[10]。最近的研究显示，采用泪前隐窝入路治疗上颌骨和上颌骨后病变的手术可以取得与经验丰富的医生进行传统开放式手术相同的效果[11]。起初，泪前隐窝入路是给鼻腔肿瘤性病变提供一个通道，以便对颞下窝和翼腭窝的肿瘤病变进行处理[12]，目前泪前隐窝的用途已经延伸至上颌窦肿瘤尤其是鼻窦内翻性乳头状瘤的治疗。鼻内镜下泪前隐窝入路和传统的上颌骨切开术相比，優势在于它能够保留尽量多的正常结构，这使得伤口愈合更快，而下鼻甲的保留能够避免改变鼻腔气流[13]。而保留更多的上皮细胞，也与泪道阻塞较少和较厚结痂的减少有关[14]。本研究结果显示，12例上颌窦内翻性乳头状瘤患者在接受泪前隐窝入路治疗后生活质量指标明显改善。泪前隐窝入路用于上颌窦病变的原因是因为可以给0°镜提供直观的观察和更大的操作空间，可比中鼻道入路节省更多的时间，且不会出现额外的并发症。

由于内翻性乳头状瘤生物学行为特点，鼻内镜下手术后复发率较高。起源于上颌窦的内翻性乳头状瘤通常症状出现迟，肿瘤范围较大，复发原因通常由手术切除不彻底引起，特别与肿瘤起源部位的残留有关，故彻底切除肿瘤至关重要[15]。鼻腔和鼻窦的肿瘤起源可结合内镜检查确定病变的确切位置，根据病变的部位和范围选择合理的手术方式，降低复发率和手术并发症。对于起源于上颌窦内侧壁的患者，可行上颌窦内侧壁全切除术，在泪前隐窝入路前进行中鼻道开窗，为上颌窦提供更好的引流途径，并为术后治疗提供了更广阔的上颌窦通路。术中应将肿瘤组织及周围黏膜一并切除，肿瘤基底部的骨质增生需要用凿骨器或骨钻切除，以防术后复发。本研究结果显示，所有病例均顺利完成手术，术中操作方便、病灶清除彻底，术后无鼻泪管损伤、鼻出血、鼻甲萎缩等并发症。有2例患者出现暂时性面颊麻木，1例患者出现牙齿麻木，但多在6个月内消退，并发症较少。

泪前隐窝入路手术也有一定的局限性，除了鼻内镜手术的标准并发症外，其潜在并发症还包括鼻泪管损伤，鼻腔干燥、面部麻木[16]。本研究中有3名患者术后在脸颊和上唇区域出现局部麻木，可能是眶下神经的分支受到损伤所致，主要是前上牙槽神经，中上牙槽神经损伤较少[17]。但所有不良事件均可控制，整体疗效较好。泪前隐窝入路手术缺点如下：①鼻甲鼻泪管黏膜瓣被覆盖到原来的位置上，即使使用柔性内窥镜也很难评估上颌窦的前半部分，尤其是下方的牙槽隐窝和侧方的颧骨隐窝，因此，对于疾病复发风险高的患者，可能需要额外的下鼻道切开术进行全面监控[18]；②与标准的中鼻道开窗手术相比，术后清创以及盐水冲洗不便；③在治疗累及或浸润下鼻甲、鼻泪管复合体、上颌窦内侧壁的肿瘤时，必须非常小心地进行泪前隐窝入路，应避免过度操作牙槽隐窝内的黏膜，以防止无意中损伤前上牙槽神经的小分支（从眶下神经延伸到上颌骨的分支）。同时也必须注意避免牙齿损伤[2]。

同时本研究具有一定的局限性，主要是样本量相对较少且缺乏其他手术方法治疗的对照组，难以比较不同上颌窦病变的术后终点。另外，对于术后鼻气道阻力和上颌窦黏液纤毛清除率的改变程度仍不清楚，需要进一步的研究来验证鼻部的长期表现。

综上所述，泪前隐窝入路可安全有效地治疗上颌窦内的各种病变，经鼻内镜下泪前隐窝入路能够充分地暴露上颌窦各壁，能够在直视下最大限度切除病变，手术操作方便、创伤小、并发症少，疗效满意。该方法可取代目前用于治疗某些病变的侵袭性或耗时性手术策略。最常见的不良反应是暂时性面颊或牙齿麻木，但是通常在6个月内消退。由此说明在经泪前隐窝入路方法治疗上颌窦病变后，可以有效减轻患者症状并改善生活质量。

[参考文献]

[1] LIN Y， CHEN W. Clinical outcome of endonasal endoscopic prelacrimal approach in managing different maxillary pathologies. [J]. Peer J， 2020， 8： e8331.

[2] COLEMAN H， MEER S， ALTINI M， et al. Maxillary sinus pathology in 119 patients： a histopathologic study[J]. SADJ， 2005， 60（4）： 142–145.

[3] 周兵， 韩德民， 崔顺九， 等. 鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2007， 42（10）： 743–748.

[4] 周兵. 高級鼻内镜鼻窦手术技术[M]. 北京： 中国协和医科大学出版社， 2016.

[5] ROBEY A， O'BRIEN E K， LEOPOLD D A. Assessing current technical limitations in the small-hole endoscopic approach to the maxillary sinus[J]. Am J Rhinol Allergy， 2010， 24（5）： 396–401.

[6] 罗志强， 石大志， 黄志成， 等. 经梨状孔扩大泪前隐窝入路处理上颌窦复杂病变的临床研究[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2020， 34（4）： 364–368.

[7] 翟宏祥. 鼻腔外侧壁切开入路处理上颌窦病变的临床分析[J]. 中国医学文摘（耳鼻咽喉科学）， 2021， 36（6）：1–3.

[8] 马乙心， 陈乾美， 喻国栋. 鼻内镜联合Caldwell-Luc手术治疗上颌窦良性病变[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志， 2007， 13（5）： 385–386.

[9] ZhOU B， HAN D M， CUI S J， et al. Intranasal endoscopic prelacrimal recess approach to maxillary sinus[J]. Chin Med J （Engl）， 2013， 126（7）： 1276–1280.

[10] TURRI-ZANONI M， BAGGATTAGLIA P， KARLIGKIOTIS A， et al. Transnasal endoscopic partial maxillectomy： operative nuances and proposal for a comprehensive classification system based on 1378 cases[J]. Head Neck， 2017， 39（4）： 754–766.

[11] LEE J J， AHMAD Z A M， KIM D， et al. Comparison between endoscopic prelacrimal medial maxillectomy and Caldwell-luc approach for benign maxillary sinus tumors[J]. Clin Exp Otorhinolaryngol， 2019， 12（3）： 287–293.

[12] ZhOU B， HUAND Q， SHEN P H， et al. The intranasal endoscopic removal of schwannoma of the pterygopalatine and infratemporal fossae via the prelacrimal recess approach[J]. J Neurosurg， 2016， 124（4）： 1068–1073.

[13] CHEN X B， LEONG S C， LEE H P， et al. Aerodynamic effects of inferior turbinate surgery on nasal airflow： a computational fluid dynamics model[J]. Rhinology， 2010， 48（4）： 394–400.

[14] HILDENBRAND T， WEBER R K， BREHMER D. Rhinitis sicca， dry nose and atrophic rhinitis： a review of the literature [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2011， 268（1）： 17–26.

[15] 王明婕， 侯麗珍， 周兵， 等. 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤恶变的相关危险因素分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2021， 35（7）： 627–632.

[16] MORRISSEY D K， WORMALD P J， PSALTIS A J. Prelacrimal approach to the maxillary sinus[J]. Int Forum Allergy Rhinol， 2016， 6（2）： 214–218.

[17] ROBINSON S， WORMALD P J. Patterns of innervation of the anterior maxilla： a cadaver study with relevance to canine fossa puncture of the maxillary sinus[J]. Laryngoscope， 2010， 115（10）： 1785–1788.

[18] ZHOU B， HUANG Q， SUN J W， et al. Resection of inverted papilloma of the maxillary sinus via a prelacrimal recess approach： a multicenter retrospective analysis of surgical efficacy[J]. Am J Rhinol Allergy， 2018， 32（6）： 518–525.

（收稿日期：2022–09–19）

（修回日期：2023–02–17）