双侧游离股前外侧皮瓣联合修复前臂大面积皮肤软组织缺损八例

李健 李定超 蔡晓斌 蓝益南 江洵 吴凌峰 毛幸 刘丰

前臂大面积皮肤软组织缺损是临床常见的外伤性疾病，时常伴有骨、肌腱外露，常规植皮难以修复，皮瓣移植修复是解决此类创面的有效方案。股前外侧皮瓣由我国学者徐达传教授[1]在1984 年首先报道，因其主干、穿支血管稳定，皮瓣可切取面积大及可携带感觉神经等诸多优点，已成为修复各种类型创面缺损的经典皮瓣，因而广泛应用于修复重建外科[2]、整形外科[3]、口腔颌面外科[4]等科室的实际临床工作中。本文回顾性分析2016 年8 月至2021 年12月在浙江省丽水市中心医院修复重建手外科、整形外科治疗的8 例前臂大面积皮肤软组织缺损患者，使用双侧游离股前外侧皮瓣切取瓦合移植修复，供区创面Ⅰ期缝合，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组8 例患者，男2 例，女6 例，年龄28～52 岁，平均39.3 岁；致伤原因：8 例患者均为急症外伤，其中2 例由外院清创后亚急诊转入我科。损伤程度：前臂单纯皮肤软组织缺损3 例，合并骨折或肌腱损伤5 例，皮肤软组织缺损面积23.5 cm×10 cm～33.5 cm×12.0 cm。8 例创面皮肤软组织缺损均采用急诊清创，肌腱断裂者予肌腱吻合，合并骨折予内外固定后负压封闭引流（VSD）覆盖，Ⅰ期术后完善各项常规检查，合并高血压、糖尿病等慢性病时先治疗慢性病，待患者全身情况好转，排除手术禁忌后，Ⅱ期行双侧游离股前外皮瓣移植修复，双侧切取皮瓣面积：8.2 cm×6.2 cm～20.5 cm×12.2cm，供区创面予局部推进皮瓣修复。本研究经医院伦理委员会审核通过，审批号：科研伦审（2022）第（121）号，所有患者及家属自愿签署知情同意书。

2 手术方法

手术分清创组和切皮瓣组同时进行。患者全麻或联合麻醉，清创组再次对创面进行彻底清创，生理盐水、双氧水、稀碘伏反复冲洗，清创彻底后对创面皮肤缺损面积进行测量并利用小方巾进行建模后交给皮瓣组，而后解剖出受区动静脉待用，碘伏纱布填充覆盖，加压包扎。术前应用彩色超声多普勒定位大腿外侧穿支，股前外侧皮瓣在髂前上棘及髌骨外上缘连线中点附近的皮支穿出点进行切取。切开皮瓣内侧缘皮肤直至阔筋膜层，阔筋膜下找到穿支，股直肌与股外侧肌间隙内找到旋股外侧动脉或斜支主干，会师主干及穿支后，穿支周围携带阔筋膜盘后彻底游离皮瓣，根据创面情况行“阶梯状”打薄或部分打薄皮瓣，观察皮瓣血供良好后离断血管蒂交由清创组行血管吻合。生理盐水冲洗供区创面，缝合阔筋膜，适当关闭部分创面，而后供区利用局部推进皮瓣进行修复，Ⅰ期缝合供区创面。将双侧股前外侧皮瓣与受区皮肤缝合，根据受区及两块皮瓣的主干血管情况进行瓦合，一是将两块皮瓣串联后吻合相应的匹配血管，二是将两块皮瓣分别吻合不同的匹配血管，血供重建后缝合创面，皮瓣下负压引流管留置，术后常规“三抗”，卧床休息，专科护理治疗，早期功能锻炼。

3 结果

本组8 例前臂大面积皮肤软组织缺损均予双侧游离股前外侧皮瓣瓦合修复，1 例远端皮瓣术后出现静脉危象，急诊探查后皮瓣成活，术后1 例供区局部推进皮瓣尖端坏死，予清创换药，2 周直接缝合后创面愈合。术后早期指导患者进行功能锻炼，8 例患者全部进行了跟踪随访，随访时间3～22 个月，平均6个月，所有修复肢体皮瓣质地良好，无明显色差，功能恢复良好。供区创面皮瓣色泽、质地良好，遗留线性瘢痕。

典型病例：患者，女性，32 岁，因“车祸伤致左手、左前臂疼痛、流血、活动受限3 d”由外院转入我科。左手、左前臂缺损面积33.5 cm×12.0 cm。入院后予清创VSD+双侧游离股前外侧皮瓣瓦合修复，左大腿皮瓣切取面积20.5 cm×11.0 cm，修复创面远端，皮瓣旋股外侧动脉降支与桡动静脉做端端吻合，右大腿皮瓣切取面积13.0 cm×12.2 cm，修复创面近端，皮瓣斜支与肱动静脉做端侧吻合。双侧大腿均采用股外侧局部推进皮瓣修复，术后随访13 个月，双侧大腿股前外侧皮瓣色泽、质地良好，供区遗留线性瘢痕。见图1～3。

注：A 为术前左前臂创面皮肤软组织缺损情况；B 为术前小方巾建模，确定皮瓣切取面积；C、D 为双侧股前外侧皮瓣术前设计

3 讨论

既往前臂大面积皮肤软组织缺损经常利用腹部带蒂皮瓣[5]、游离胸脐[6]、单侧股前侧外侧皮瓣[7]进行修复，虽然能解决创面问题，但存在一定的缺陷。腹部带蒂皮瓣患者前臂与腹部至少需固定3 周，且需Ⅱ期断蒂，患者较为痛苦。游离胸脐皮瓣常常遗留胸腹壁大面积的手术瘢痕，患者会遗留双侧乳头不对称，肚脐歪斜等问题[8]，限制了部分年轻女性患者对该皮瓣的利用。单侧股前外侧皮瓣对于大面积的皮肤软组织缺损修复后，供区势必无法Ⅰ期缝合，需全厚皮植皮修复供区形成第二供区，虽然电动取皮刀的广泛应用减少了第二供区的损伤，但第二供区取皮后远期疼痛、瘙痒、皮肤色素沉着、瘢痕增生等并发症仍旧没有很好的预防及解决方案[9]。

图2 术中供区皮瓣切取后局部推进皮瓣修复及受区皮瓣移植情况

图3 术后皮瓣供区及受区随访情况

本组8 例前臂大面积皮肤缺损均采用双侧游离股前外侧皮瓣瓦合进行移植修复，前臂修复良好，供区Ⅰ期缝合，效果满意。利用双侧游离股前外侧皮瓣瓦合修复前臂大面积软组织缺损，除了股前外侧皮瓣解剖相对恒定，皮瓣有专有动脉供血，术后皮瓣血供丰富、成活率高、抗感染能力强等优势外[10]，更是减少了对单一供区的破坏，通过术前的合理设计及术中供区局部推进皮瓣的利用，供区大多可Ⅰ期缝合[11]，避免第二供区形成及相关并发症发生的同时进一步提升了供区修复的美学观念，符合“受区修复重建好，供区破坏损伤少”的皮瓣应用原则，在临床上修复前臂大面积皮肤软组织缺损具有一定优势。但利用双侧游离股前外侧皮瓣瓦合对前臂大面积皮肤缺损进行移植修复仍有一些注意事项。首先，股前外侧皮瓣的穿支并不完全恒定，术前应利用彩色多普勒超声准确定位皮瓣穿支的情况[12]。其次，当两块皮瓣必须以串联形式进行瓦合时，术中应首先分别探明两块皮瓣的穿支及主干血管的情况，根据主干血管的情况判断术前设计是否合理以及是否需术中再设计的问题，避免第一块皮瓣主干血管是斜支而无法进行皮瓣串联的问题[13]。再者若肢体伴有主干血管的损伤，仅有尺动脉或桡动脉单独供血时，离断血管与皮瓣进行血管吻合，很容易引起肢体血供障碍，此时需利用端侧吻合进行皮瓣的血供重建。最后前臂皮下组织薄且致密，大腿皮下脂肪含量较多，在皮瓣移植时可适当“阶梯状”打薄皮瓣[14]，增加皮瓣面积的同时提高受区修复术后的美观度。