神经电生理监测辅助微血管减压治疗复发性面肌痉挛长期疗效分析

周浩田 郑闻浩 胡强 杜权

面肌痉挛是面神经支配的半侧面部肌肉无痛性、阵发性、不自主肌肉痉挛，由局部眼睑进展至口角、颈部肌肉抽搐，严重影响生活质量[1]。面神经微血管减压（microvascular decompression，MVD）是目前公认的治疗面肌痉挛安全且有效的方法，但仍有少数患者术后出现症状复发，再次行MVD 是治疗复发性面肌痉挛的有效方法[2-4]。由于多次的手术操作，术后听力损伤是较常见并发症之一。为了提高面肌痉挛的手术疗效及减少术后并发症，神经电生理监测已广泛应用于面肌痉挛的MVD中[5]。现将杭州市第一人民医院神经外科收治的复发性面肌痉挛再次行MVD 患者的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015 年1 月至2020 年7 月于杭州市第一人民医院神经外科接受MVD 治疗后面肌痉挛症状复发的患者139 例。其中2015 年1 月至2017 年12 月使用传统MVD 术治疗的63 例患者作为对照组，2018 年1 月至2020 年7 月接受神经电生理监测辅助MVD 的76 例患者作为监测组。本研究经杭州市第一人民医院伦理委员会审核通过（批件号：IIT-20220912-0151-01）。患者签署知情同意书。

1.2纳入标准（1）首次面神经MVD 治疗后同侧再次发生面肌痉挛，且药物治疗效果欠佳或无法耐受药物不良反应。（2）有典型面肌痉挛症状：单侧面部肌肉无痛性、阵发性、不自主肌肉抽搐，严重者影响日常生活。（3）愿意参加传统MVD 与神经电生理监测辅助MVD 临床研究，并接受随访。

1.3排除标准（1）胆脂瘤、脑膜瘤、前庭神经鞘瘤等引起的继发性面肌痉挛。（2）患有严重心、肺、肝、肾功能障碍等无法耐受手术的患者。（3）患者术前听力丧失。（4）患有其他可影响神经电生理监测的疾病（如局部皮肤感染病灶，患者体内有相关电子装置植入物等）。

1.4手术方法 监测组在全麻气管插管完成后术中不再使用肌松药，患者取侧卧位，枕下乙状窦后入路，沿原手术切口，逐层切开头皮肌肉，暴露原骨窗，取出原颅骨固定材料，必要时适当扩大骨窗，骨窗外侧缘靠近乙状窦，头侧靠近横窦，且显露横窦、乙状窦转角处。倒“T”型剪开增生增厚硬脑膜并悬吊，分离小脑和硬脑膜之间局部粘连的组织，开放桥小脑角池缓慢释放脑脊液，锐性分离面、听神经与后组颅神经之间粘连的蛛网膜，暴露面神经及听神经根部，即可暴露面神经出脑干区（root exit zone，REZ），尽可能剪除原有Teflon 棉团，并充分松解粘连蛛网膜。识别责任血管后将大小合适的Teflon 棉团垫入责任血管与面神经之间，若异常肌反应（abnormal muscle response，AMR）消失则常规关颅，若AMR 未完全消失则进一步对面神经全程探查减压。对照组在全麻后行传统MVD 术，并按时按量给予肌松剂手术步骤同监测组。两组手术均由同一组手术医师实施完成。

1.5神经电生理监测 脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）电极布置包括短声刺激入耳式耳机和两个记录电极。入耳式耳机以短声交替声刺激；记录电极置于耳屏前1 cm 记录BAEP 波，参考电极置于鼻根至枕外隆突连线中点，接地线。术中监测出现报警标准（V 波潜伏期较基线延长0.6 ms 或波幅下降＞50%或消失[6-7]）时立即通知手术人员调整手术操作，待BAEP 恢复稳定后继续手术操作，并记录BAEP 报警次数。同时手术全程监测AMR，针状电极刺激面神经下颌缘支，记录电极置于颏肌和眼轮匝肌，地线位于患侧三角肌，AMR监测结果判定标准：消失，异常肌反应完全消失和波形波幅下降＞50%；未消失，异常波形波幅下降＜50%[5，8]。

1.6观察指标 术后患者随访6 个月至2 年，均采用定期电话随访或门诊随诊。本研究对手术前及手术后面肌痉挛症状及听力表现进行评估，还包括症状缓解率、复发情况及有无其他神经系统并发症等。听力损伤评估：根据0.5、1、2、3 kHz 的平均纯音听阈（pure tone audiometry，PTA）和言语识别率（speech discrimination scoring，SDS）对所有患者进行术前、术后1 周内听力评估。术后听力损伤分级：1 级，无听力损伤或损伤不易感知；2 级，严重听力损伤，即术后PTA 较术前升高＞15 dB 或SDS 较术前减少＞20%；3级，与PTA 变化不匹配的严重听力损伤，但还未聋；4级，聋。当患者发生严重听力损伤，需在4 周后重新评估听力损伤，以随访中最后一次听力分级作为记录[6]。

1.7疗效评价 面肌痉挛术后疗效评估：即刻治愈，术后1 周内面肌痉挛症状消失；延迟缓解，术后6 个月内面肌痉挛症状消失；手术无效，术后随访期间面肌痉挛症状仍持续，未缓解。将即刻治愈和延迟缓解视为手术有效[9]。

1.8统计学方法 应用SPSS 26.0 统计软件，计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组复发性面肌痉挛患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、患侧、面肌痉挛强度分级（Cohen 分级）等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组复发性面肌痉挛患者一般临床资料比较

2.2两组复发性面肌痉挛患者术后听力损伤比较监测组76 例患者术后听力评分1 级75 例（98.7%），2 级1 例（1.3%）。其中1 例2 级患者在随访中，听力评分恢复1 级。对照组63 例患者术后听力评分1 级55 例（87.3%），2 级8 例（12.7%）。其中6 例2 级患者在随访中，听力评分恢复1 级。监测组术后发生听力损伤率低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=5.610，P=0.018）。

2.3两组复发性面肌痉挛患者术后疗效比较 监测组患者术后即刻治愈率和手术有效率均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组复发性面肌痉挛患者术后疗效比较[例（%）]

2.4两组复发性面肌痉挛患者术后其他并发症比较监测组76 例患者术后出现面瘫3 例（3.9%），脑脊液漏1 例（1.3%）。对照组63 例患者术后出现面瘫7例（11.1%），颅内感染3 例（4.8%）。两组术后面瘫均发生在术后7～14 d 内，在使用糖皮质激素、营养神经药物对症支持治疗后绝大多数在1～2 个月内完全恢复。颅内感染经抗感染治疗后痊愈。脑脊液漏经加固缝合后痊愈。两组患者术后均未发生吞咽困难、声音嘶哑、脑出血及死亡。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

MVD 是目前治疗面肌痉挛最有效的方法，有效率达91.1%，但仍有2.4%患者出现术后复发[4]。大部分学者认为面肌痉挛MVD 术后复发的原因是：（1）Teflon 棉垫入后减压仍不够充分，在血管不断冲击性搏动下，责任血管重新造成压迫；（2）局部蛛网膜粘连或增厚对面神经REZ 区造成包裹性压迫；（3）新的责任血管对面神经REZ 区形成压迫；（4）Teflon 棉移位或脱落[10]。面肌痉挛的发生机制一般认为是面神经REZ 区长期被血管压迫，致其脱髓鞘变性，进而产生旁路传导或面神经核团兴奋性增高，并随血管搏动而面部肌肉不自主痉挛[11]。而术中电生理监测则依据该原理，在患侧刺激面神经其中一支，在另外一支便可接收到AMR 波，而健侧或正常人面部无该波。术中如对面神经REZ 区进行充分减压，AMR 波便会消失，进而预测患者术后疗效。据报道神经电生理辅助下MVD 术后有效率为94.1%～97.1%[5，12]，本研究电生理辅助MVD 术后有效率为98.7%。

由于面肌痉挛是一种良性疾病，患者通常不接受较严重的术后并发症。因此手术过程中应格外注意细节，保护周围血管、神经组织，有助于最大限度减少术后并发症。听力损伤是MVD 术后严重并发症之一[1]。感音神经性听力损伤可能是由于前庭蜗神经过度牵拉造成的，其他损伤因素还包括过分牵拉小脑、对前庭蜗神经的直接操作、神经滋养动脉和小脑前下动脉的损伤或痉挛以及钻孔噪音[6，13-16]。多项研究报道，面肌痉挛MVD 术后听力损伤发生率为4.02%～13.39%[1，6，9，17]。Hatayama等[3]报道，二次MVD治疗复发性面肌痉挛术后听力损伤发生率为10%～20%。本研究中对照组术后听力损伤发生率为12.7%，较初次MVD 术后听力损伤发生率稍高，这可能与松解粘连增厚的蛛网膜以及Teflon 棉团导致对前庭蜗神经的过度牵拉有关。BAEP 是指声音刺激引起的神经冲动在脑干听觉传导通路上的电活动，由于BAEP 对听觉传导通路中的损伤非常敏感，故常用于术中监测听觉功能[18]。当手术操作过程中出现报警标准（V 波潜伏期较基线延长0.6 ms 或波幅下降＞50%或消失）时，提示前庭蜗神经功能受影响，立即通知手术人员调整手术操作，注意操作轻柔，减少对神经的牵拉、减少对小血管的电凝、减少对蛛网膜粘连的分离，待BAEP 恢复稳定后继续手术操作。多项研究报道，电生理监测下面肌痉挛MVD 术后听力损伤发生率为0.39%～10.60%[6，14，16]。本研究电生理辅助MVD 术后听力损伤发生率为1.3%，显著低于对照组（P＜0.05）。

除了术中神经电生理辅助监测，还通过以下操作要点避免过度牵拉前庭蜗神经：（1）打开蛛网膜后，充分释放脑脊液，使小脑自然下垂、塌陷，暴露后颅窝，减少对小脑的牵拉。（2）本组研究采用绒球下入路，相较于小脑外侧入路，该入路可较好暴露后组颅神经的根部和面神经REZ 区。（3）需牵拉前庭蜗神经而探查REZ 区时，避免牵拉方向与神经走行平行，而采用牵拉方向与神经走行方向垂直，该方法可在保证视野暴露情况下有效避免过度牵拉前庭蜗神经。

综上所述，相对于传统MVD，神经电生理辅助监测下MVD 治疗复发性面肌痉挛可有效提高术后面肌痉挛即刻治愈率及手术有效率，并降低术后听力损伤的发生率及严重程度。