重组人促红细胞生成素联合铁剂治疗急性淋巴细胞白血病合并轻中度贫血的临床观察

於群刚, 陈亚峰, 吴文忠

(江苏省宜兴市人民医院, 1. 药剂科, 2. 血液科, 江苏 宜兴, 214200)

急性淋巴细胞白血病(ALL)的临床治疗虽然取得了突破性进展,但化疗药物、免疫抑制剂在杀灭肿瘤的同时,易发生不同程度的骨髓抑制、中性粒细胞和血小板减少,红细胞生成受抑制,同时可造成肾小管细胞损伤,引起红系祖细胞生成障碍,易导致贫血[1-2]。研究[3]指出, 43.6%的肿瘤患者可合并贫血,而贫血状态可导致病变组织缺氧,影响病变细胞的基因表达,使其基因组和蛋白改变,可导致白血病细胞进一步增殖浸润[4]。目前,临床治疗恶性血液病合并贫血一般考虑补充铁剂来纠正贫血症状[5]。但部分恶性血液疾病相关性贫血患者仅存在铁利用障碍,而非绝对性铁缺乏,有时单纯给予补充铁剂疗效不佳。红细胞生成受促红细胞生成素(EPO)的调控,而重组人促红细胞生成素(rHuEPO)具有与内源性EPO相当的生物活性,给予rHuEPO治疗可促进红系祖细胞的分化和增殖并延缓其衰老,提高血红蛋白(Hb)水平,进而改善患者临床症状[6]。因此,本研究将该治疗方案运用于ALL合并轻中度贫血患者的治疗中,观察其治疗效果及安全性,以期为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究遵循医院伦理委员会制订的相关标准(2018-241)。纳入2019年11月—2021年11月江苏省宜兴市人民医院血液内科ALL合并轻中度贫血病例,遵循纳入及排除标准,共纳入200例患者。纳入标准: ① ALL符合《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南(2016年版)》[7]中相关标准,结合临床症状、骨髓细胞形态学、免疫分型、分子生物学检测、染色体核型分析结果确诊者; ② 合并轻中度贫血,且贫血符合《内科学(第9版)》[8]中相关标准,即成年男性Hb水平为60～<120 g/L, 成年女性Hb水平(非妊娠、哺乳期)为60～<110 g/L者; ③ 已进行诱导缓解治疗,达到完全缓解(CR)者; ④ 年龄18～80岁者; ⑤ 美国东部肿瘤协作组(ECOG)[9]评分为0～3分者; ⑥ 肝肾功能健全者[肌酐≤1.5×正常范围上限(ULN), 尿素氮≤1.5×ULN, 谷丙转氨酶≤2×ULN, 谷草转氨酶≤2×ULN, 总胆红素≤1.5×ULN]; ⑦ 血小板在(30～300)×109/L, 中性粒细胞绝对计数≥0.5×109/L者。排除标准: ① 计划在研究期间进行化疗或放疗者; ② 曾进行过或计划在试验期间进行造血干细胞移植者; ③ 近8周内接受粒细胞集落刺激因子、促血小板生成素或血小板生成素受体激动剂治疗者; ④ 近4周内接受过抗胸腺细胞球蛋白、阿扎胞苷、地西他滨、环孢霉素、沙利度胺或来那度胺或其他化疗药物和靶向治疗药物治疗或接受任何试验药物治疗者; ⑤ 有恶性肿瘤史但已治愈者(例如至少5年内无恶性肿瘤的证据); ⑥ 需要全身性抗生素治疗的活动性感染者; ⑦ 预计生存时间<6个月者; ⑧ 伴有消化道出血、人免疫缺陷病毒感染、肝炎、严重心脏病等疾病者; ⑨ 血清EPO水平>200 U/L者; ⑩ 滥用酒精和(或)药物者,严重过敏体质者。

通过掷硬币法将200例患者分为对照组与观察组,每组100例。对照组男57例,女43例; 年龄40～61岁,平均(50.49±3.61)岁; FAB分型为ALL-1者53例, ALL-2者47例; 贫血程度为轻度42例,中度58例。观察组男59例,女41例; 年龄42～57岁,平均(49.82±3.20)岁; FAB分型为ALL-1者51例, ALL-2者49例; 贫血程度为轻度44例,中度56例。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。所有患者及家属对本研究治疗方案详细了解并签署书面同意书。

1.2 方法

原发病治疗: 所有患者均参照《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南(2016年版)》[7]积极治疗ALL。患者的诱导缓解治疗方案以VDCLP(长春新碱或长春地辛+柔红霉素或去甲氧柔红霉素+环磷酰胺+培门冬酶/左旋门冬酰胺酶+泼尼松)为基础,根据患者的体表面积计算药物使用剂量。治疗CR患者进入后续研究。研究期间患者暂停后续巩固化疗。

对照组给予铁剂治疗: 化疗后,患者Hb<120 g/L(女性<110 g/L), 将100 mg蔗糖铁注射液[Vifor (International) Inc, 批准文号H20130636]稀释于100 mL 0.9%氯化钠溶液中进行静脉滴注,滴注时间≥15 min, 2次/周,连续治疗3个月。

观察组给予rHuEPO联合铁剂治疗:铁剂治疗方案与对照组一致,同时于患者上臂三角肌侧皮下注射36 000 U rHuEPO(科兴生物制药股份有限公司,国药准字S20103002), 2次/周,连续治疗3个月。

1.3 观察指标

① 血清EPO水平: 取患者治疗1、2、3个月时空腹静脉血3 mL, 以1 500转/min离心15 min, 取血清,保存于-80 ℃环境中,采用化学发光免疫分析法检测血清EPO水平,试剂盒购自深圳市新产业生物医学工程股份有限公司。血清EPO正常值为12.5～34.5 U/L。② Hb、血细胞比容(Hct)、红细胞(RBC)、血清铁蛋白(SF)水平: 于治疗前、治疗3个月时,取患者空腹静脉血6 mL, 均分成2份,其中1份使用抗凝的真空采血管保存, 2 h内将所保存血液送本院检验科,使用血细胞全自动分析仪(北京倍肯恒业科技发展股份有限公司, BK-300A型)检测Hb、Hct、RBC水平。另外1份以3 000转/min离心10 min, 取血清,免疫荧光法测定SF水平,试剂盒购自青岛汉唐生物科技有限公司。Hb正常值参考: 男性为120～160 g/L, 女性为110～150 g/L; Hct正常值参考: 男性为40%～50%, 女性为37%～38%; RBC正常值参考: 男性为(4.0～5.5)×1012/L, 女性为(3.5～5.0)×1012/L; SF>14 μg/L。③ 药物不良反应: 观察并记录2组患者用药期间出现的头痛、恶心呕吐、腹泻、肌肉酸痛等情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 血清EPO水平

2.1.1 2组不同时点血清EPO水平: 基于广义估计方程分析,结果显示,相较于治疗1个月, 2组治疗2、3个月时血清EPO水平降低,差异有统计学意义(P<0.05), 且观察组治疗1、2、3个月时血清EPO水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表1、图1。

表1 2组不同时点血清EPO水平 U/L

表2 2组之间血清EPO的广义估计方程分析

2.2 Hb、Hct、RBC、SF水平

治疗前, 2组患者Hb、Hct、RBC、SF水平比较,差异无统计学意义(P>0.05); 治疗3个月时, 2组Hb、Hct、RBC、SF水平高于治疗前,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组Hb、Hct、RBC、SF水平比较

2.3 药物不良反应

2组患者治疗期间药物不良反应比较,差异无统计学意义(χ2=1.229,P=0.268), 见表4。

表4 2组药物不良反应比较[n(%)]

3 讨 论

ALL患者贫血的发病机制较为复杂,可能与骨髓中红细胞减少、炎症因子水平升高和抑制红细胞系统、红细胞寿命缩短、铁利用障碍及放化疗等因素有关。临床可通过上述机制来纠正ALL患者的贫血症状。rHuEPO是利用基因工程技术将人类EPO相关基因转入哺乳动物细胞内,其高效表达产生生物结构、生物活性与EPO相同,而外源性不同EPO, 可促使EPO与骨髓中红系造血祖细胞表面EPO受体相互结合,进而促进红系造血祖细胞增殖、分化,延长红系造血祖细胞寿命,并增加患者体内红细胞数量,进而纠正临床症状[10]。rHuEPO已被证实在治疗肿瘤相关性贫血中效果较为理想[11]。而不同铁剂可使其与转铁蛋白相结合,快速达到骨髓,纠正铁利用障碍。但联合用药方案在ALL合并轻中度贫血患者中应用的相关研究较少,缺乏临床参考依据。因此,观察联合用药方案的治疗效果具有重要意义。

EPO主要是由肾脏的近球细胞分泌,其基本功能是促进骨髓中集落形成单位的增殖,并向原始红细胞分化,并抑制集落形成单位凋亡,促使红细胞生成,并维持外周血中RBC、Hb含量稳定,是红系造血的主要调控因子。EPO与其受体结合后,可通过酪氨酸激酶/信号转导和转录激活子信号途径调节红系祖细胞增殖、分化。在正常状态下, EPO在造血环境中保持相对稳定,在ALL初治期,患者骨髓内大量白血病细胞增殖,正常红系造血被排挤或抑制,导致贫血、缺氧,引起反应性EPO分泌增加,促使血清EPO水平升高[12]。白血病贫血类似慢性贫血,患者体内存在EPO活性抑制物,如白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)等,化疗药物杀伤白血病细胞,解除EPO抑制,促使EPO活性升高[13]。本研究观察患者治疗1、2、3个月时血清EPO水平,结果显示, rHuEPO联合铁剂治疗可有效降低ALL合并轻中度贫血患者血清EPO水平。其原因为rHuEPO是内源性EPO的重组体形式,与EPO具有相同作用,通过促进红系祖细胞增殖、分化和成熟,维持红系造血的正常功能,改善红系生成障碍,进而调节血清EPO水平。研究[14]显示,应用rHuEPO可逆转TNF和IL-1等炎症因子对红系造血祖细胞的抑制,从而纠正贫血,改善缺氧症状,进而调节血清EPO异常升高现象。EPO是一种多功能的保护因子,具有抗凋亡、抗氧化应激等作用; 且其在炎症反应过程中类似胆固醇样的抗炎作用,可抑制炎性细胞浸润和前炎性因子表达,应用rHuEPO后,通过负反馈作用,降低血清EPO水平,而补充铁剂可较快增加体内可利用铁,改善患者对EPO的治疗反应性,与rHuEPO联合应用后,可从不同药物机制调节血清EPO水平。

Hb、Hct、RBC可反映全身红细胞容量,其含量的降低可体现骨髓造血功能减退、红细胞寿命缩短。SF可提示铁储备情况。ALL患者主要因红细胞生成受到抑制而出现贫血症状,观察上述指标,可一定程度上体现临床治疗效果。本研究结果显示, rHuEPO联合铁剂治疗可使ALL合并轻中度贫血患者红细胞增多,提高Hb、Hct、RBC、SF水平。rHuEPO是一种有效的凋亡调节因子,能通过保持线粒体膜稳定、上调B细胞淋巴瘤/白血病-2、B细胞淋巴瘤/白血病-x基因片段的表达,以及抑制天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶-3激活等多种机制对抗细胞凋亡,可延缓红系祖细胞和原始红细胞及一系列造血细胞的凋亡; 同时在高浓度下可刺激早期母红细胞祖细胞,而引导出集落形成,进而促使体内成熟红细胞数量保持相对稳定,使贫血患者体内的红细胞数量增加,提高Hb、Hct、RBC水平,纠正贫血,增加铁储备。贫血患者一般伴有一定程度的体内总贮铁量的绝对缺乏,而铁是成熟Hb合成的必要原料之一,补充铁剂可增加患者网织红细胞数,进而提高Hb浓度[15]。因此, 2种药物联合应用后,可进一步纠正ALL合并轻中度贫血患者红细胞缺乏症状。此外,本研究还观察了药物的安全性,结果显示联合用药方案具有一定的可行性。

综上所述, rHuEPO联合铁剂治疗可有效调节ALL合并轻中度贫血患者血清EPO水平,增加RBC数量,提高Hb、Hct、SF水平,且用药安全性较高。但本研究仍存在局限,对患者用药3个月的血液指标进行分析,仅反映近期治疗情况,联合治疗方案对ALL合并轻中度贫血患者红细胞的远期作用暂不可知。本研究通过对比单用铁剂与rHuEPO联合铁剂治疗的情况,提示了联合用药的优势,该研究结果或可为ALL合并轻中度贫血患者的临床治疗提供循证医学证据。