简化Wells评分、修订版Geneva评分和4PEPS评分对肺栓塞的诊断价值

叶春雨 吴玉枝

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是一种常见的呼吸科疾病,由于缺乏特异性表现常被误诊或延迟诊断[1-3]。CT肺血管造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)是确诊PE的首选方法,但是会增加辐射风险[4-6]。为了安全地排除PE,不少学者将血浆D-二聚体(D-Dimer,DD)和临床评分模型应用于PE的预测[2,7-9]。DD由于特异度较差,单独使用效果不佳[10]。简化Wells评分和修订版Geneva评分是应用较多的评分模型[11],但是国内将这两种评分分别与DD联合进行对比分析的研究很少。另外,Roy P. M.等人[12]在2021年提出了新的评分模型——4PEPS,国内相关研究几乎没有。因此本研究对比分析了简化Wells评分、修订版Geneva评分、DD+简化Wells评分、DD+修订版Geneva评分和4PEPS这5种方法的诊断效果,以期发现更适合临床应用的PE预测方法,减少CTPA的过度使用。

资料与方法

一、一般资料

选取山西省人民医院2020年5月- 2022年5月疑似PE住院并完成CTPA检查的219例患者。其中男性105人,占47.9%,女性114人,占52.1%,年龄20～87岁,平均年龄(60.3±15.7)岁。入选标准:①首次发病;②年龄≥18岁;③有胸痛、咯血和呼吸困难等PE临床表现;④入院24小时内化验DD、未吸氧状态下抽动脉血化验血气、行CTPA明确诊断或排除PE的患者;⑤资料完备,能进行临床评分模型评分。排除标准:①既往诊断PE,此次复查者;②长期服用抗凝药物者;③严重肝肾功能不全,对造影剂过敏者;④服用避孕药、妊娠患者;⑤病历资料不完善者。本研究符合医学伦理学标准,并由山西省人民医院伦理委员会进行认证(2022-297)。

二、研究方法

记录患者病史、临床表现等资料,测定患者各项辅助化验指标包括DD、血小板平均体积(mean platelet volume,MPV)、血小板分布宽度(platelet distribution width,PDW)和血氧分压( arterial partial pressure of oxygen,PaO2)等。DD>0.5 mg/L诊断为阳性。PaO2正常范围为80～100mmHg。PDW正常值范围为9～17fL。所有患者均进行简化Wells评分、修订版Geneva评分和4PEPS评分,评分标准(见表1)。分析辅助化验指标和临床评分模型的敏感度、特异度等信息,并将每种方法的诊断结果与CTPA结果(金标准)进行一致性检验,最后绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC),并计算曲线下面积(area under the curve,AUC),评估所有方法的诊断价值。

表1 简化Wells评分、修订版Geneva评分和4PEPS评分标准

三、质量控制

CTPA诊断标准:肺动脉显像主要表现为肺动脉及其分支内造影剂的充盈缺损。CTPA扫描结果由两位资深放射科医师报告。临床评分量表由主治医师和主任医师在单盲法下完成,结果不一致时,由主任医师决定。

四、统计学方法

结 果

一、一般资料分析

CTPA结果显示PE患者79例,非PE患者140例,一般资料对比(见表2)。两组患者相比:PTE或DVT病史、1月内制动或手术、单侧下肢水肿疼痛PE组较非PE组发生比例高,差异有统计学意义(P<0.05),另外PE组的DD、PDW水平更高,PaO2水平偏低,差异具有统计学意义(P<0.05)。其余一般资料两组差异均无统计学意义。

表2 两组患者一般资料对比

二、辅助化验指标和临床评分模型的诊断价值分析

DD、PaO2和PDW在PE组和非PE组的差异具有统计学意义,为进一步分析它们的诊断价值,计算它们的敏感度等信息(详见表3)。DD的敏感度最高(87.3%),但是特异度较低(49.3%)。PaO2的Youden指数最低(0.12),PDW特异度最低(35.0%),两者的准确度均最低(51.1%),另外两者的Kappa值均较低,综上PaO2和PDW对PE诊断价值不大。

表3 8种方法对PE的诊断价值

三种临床评分模型相比,简化Wells评分的阳性预测值(62.0%)、特异度(78.6%)、准确度(72.6%)、Youden指数(0.41)均高于另外两种评分。4PEPS的敏感度(68.4%)、阴性预测值(79.3%)最高。修订版Geneva评分的各个评价指标均不高。与DD联合后,简化Wells评分、修订版Geneva评分的阳性预测值、特异度、准确度均有不同程度的提高,阴性预测值无明显下降。DD联合简化Wells评分的阳性预测值、特异度、Youden指数、准确度和Kappa值分别为67.6%、85.0%、0.41、74.4%和0.423,在所有方法中均最高。

三、DD、临床评分模型的ROC曲线分析

(图1)是6种诊断方法的ROC,(表4)是曲线的AUC计算结果。DD联合简化Wells评分的AUC最大,为0.790,DD的最佳截断点为0.47mg/L。对这6种诊断方法两两之间的AUC差异进行Z检验,(表5)列出了差异具有统计学意义(P<0.05)的诊断方法对比,除此之外,其它两两之间的AUC差异均不具有统计学意义(P>0.05)。DD+简化Wells评分与除DD外的其它方法的AUC差异均具有统计学意义(P<0.05),诊断PE的价值最高。DD+修订版Geneva评分诊断价值优于单独修订版Geneva评分。修订版Geneva评分与4PEPS总体诊断价值相当。

图1 ROC曲线

表4 ROC曲线分析结果

表5 不同诊断方法的AUC差异对比

讨 论

PE是静脉血栓栓塞的一种,有很多危险因素,Ku等人[13]的研究表明重大创伤、手术和肿瘤病史等是静脉血栓栓塞的强烈诱发因素。本研究中,PE组经历创伤骨折和手术的人数均较非PE组高,结果具有统计学意义,而肿瘤病史两组差异无统计学意义,原因可能是Ku等人的[13]对象是急诊患者,而本研究中皆为住院患者,住院患者身体状况基线较差、合并有多种疾病者较多。

诊断PE的金标准工具CTPA存在辐射且诊断成本高,国内外PE诊断指南[14-15]均推荐利用DD和临床评分模型来区分低、中、高风险患者,仅对高风险患者进行CTPA检查,以此减少不必要的辐射暴露。在本研究中相较于三种临床评分模型,DD的敏感度和阴性预测值更高,但是特异度很低,这与研究[16]的结论相似,由于DD的高阴性预测值特性,临床上对于DD阴性的患者可以考虑暂不进行CTPA检查,在实践中,DD多与临床评分模型联合使用。

在临床评分模型中,Wells评分、Geneva评分已经经过临床前瞻性验证,对PE的预测有一定的效果[17-19],但是它们的评分较为复杂,不易于临床实践,PE诊断指南[14-15]均推荐使用其简化版和修订版。Esiéné[20]比较了Wells评分原始版及简化版、Geneva评分原始版及修订版四种评分诊断PE的价值,结果表明简化Wells评分敏感度最高,本研究中简化Wells评分的敏感度等多项指标均高于修订版Geneva评分。修订版Geneva评分的诊断价值不高,原因可能是该评分考虑了“年龄≥65岁、心率≥95次/分”这二项,而本研究中病例大多以呼吸困难入院,且合并多种心肺疾病,因此心率较高,非PE组心率≥95次/分者51人,年龄≥65岁者57人,以上两点原因导致更多的非PE患者被修订版Geneva评分判断为“可能PE”,因此,修订版Geneva评分对病情复杂的高龄住院患者可能不够客观,这也提示临床医生在选用评分模型时要充分考虑患者的特征。

Keller等人的研究[21]证实,传统临床评分模型结合DD检测可使约33%疑似PE的患者避免影像学检查就可安全地排除PE。Douma等人[22]将Wells评分原始版及简化版、Geneva评分原始版及其修订版分别与DD联合诊断PE,结果证明四种方法效果相似。本研究中DD联合简化Wells评分的阳性预测值、特异度、Youden指数、准确度、Kappa值和AUC均最大,效果最好,联合后误诊率由DD、简化Wells评分单独诊断的50.7%、21.4% 降为15.0%,下降明显。

4PEPS通过对能够降低/增加PE确诊概率的因素分别赋予负值/正值,再结合不同的DD阈值将PE患病概率分为高、中、低和极低4个等级。在4PEPS中,主观因素得分占比过重,与同样考虑主观因素的简化Wells评分相比,4PEPS只有敏感度明显大于简化Wells评分,总体效果不如简化Wells评分。与DD+简化Wells相比,4PEPS也只有敏感度稍占优势,总体诊断价值远低于DD+简化Wells,两者的AUC差异具有统计学意义(P<0.05)。4PEPS与修订版Geneva评分总体诊断价值相当。4PEPS表现不佳的原因可能如下:4PEPS误诊44人,明显高于其他评分,原因是4PEPS的评分项目(例如男性+2分,因病卧床超3 天+2分、主观评价+5分等)使病情复杂的住院患者很容易得分大于0,本研究中非PE组有87.1%的患者得分大于0,另外住院患者的DD水平偏高,所以不少低、中概率组的非PE患者被误诊为了“可能PE”。因此本研究得出结论:对于低概率组的住院患者,4PEPS的诊断价值不大。

除以上方法以外,有学者[23-25]尝试用PDW和MPV诊断PE。本研究中,PE组与非PE组MPV的差异无统计学意义(P>0.05),无法用于诊断PE。PE组PDW均值明显高于非PE组,差异具有统计学意义(P<0.05),但是通过分析敏感度等指标,发现PDW诊断PE的价值也不高,这一结论与Çevik等人[23]的研究结论相一致。

综上所述,五种诊断方法(简化Wells评分、修订版Geneva评分、DD+简化Wells评分、DD+修订版Geneva评分、4PEPS)对诊断PE均有一定的价值。三种临床评分相比,简化Wells评分诊断价值最佳,修订版Geneva评分、4PEPS评分的诊断效果不理想。所有方法中DD+简化Wells评分的诊断价值最高,因此在临床上建议使用二者联合的方法排除PE。不足之处在于本研究为回顾性单中心研究,样本量有限,未来仍需通过大样本、多中心的研究发现更适合临床应用的PE预测方法。