海军青年官兵异常心电图组成和ST-T 异常的风险评估

温磊

青年官兵群体大规模体检中，对于心血管系统的相关检查，一般采用心电图检查、心脏听（叩）诊、胸部X 线检查与询问相关病史、家族史等方法。对于已经经过入伍体检的人员，这些方法中阳性检出最高的是心电图检查。在心电图风险筛查中，无论是基因相关或非相关的心律失常、一些结构性心脏病、缺血性和非缺血性心肌病甚至一些全身性疾病，心电图都能有所提示，而且使用心电图较为简便快捷，适用于大规模人群的心电筛查。心电普查对于基层官兵具有重要意义，可避免一些海上、运动中突发性心律失常，甚至心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）等不良情况。笔者对2019 年9 月至2020 年12 月在解放军92880 部队医院体检的9 650 名男性官兵心电图中属于运动员标准异常心电图［1］的情况进行了分析，便于及时发现异常情况，保障官兵身心健康。

基层心电图检查中出现的一些倾向性情况，如窦性心动过缓、窦性心律不齐、低位右房节律、早期复极、不完全性右束支阻滞等情况数量较多，还有一些单纯电轴偏移的情况，经进一步检查均无特殊症状的官兵，根据海勤人员体检标准和（或）运动员心电图标准均属于大致正常心电图和（或）临界心电图，在本研究中未做计入。本研究中异常心电图因为研究需要采用了运动员异常心电图标准。对出现的ST-T 异常按照T 波倒置的导联进行了分类，主要原因是根据运动员心电图既往相关研究结果，不同部位的T 波倒置有不同的临床意义和不同的后续评估方案［1］。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019 年9 月至2020 年12 月在解放军92880部队医院参加体检的9 650 名青年（青年年龄范围采用世界卫生组织标准）男性官兵，年龄18～37 岁，其中18～30 岁8 682 名，31～37 岁968 名。本研究中以30 岁为界，将青年官兵分为≥31 岁组和＜31 岁组。

1.2 方法

1.2.1 心电图检查 采用深圳凯沃尔（carewell）12 通道同步心电图机，由笔者和1～2 名经培训后正确熟练掌握心电图操作的人员完成采图，由笔者完成阅图。ST-T 异常主要包括心电图明尼苏达编码4-3，4-4，5-3 和5-4 类型，特别是符合运动员异常心电图的T 波倒置［1］，包括前壁：V2-V4（单纯的V3 导联T 波双向不纳入）；侧壁：I 和aVL，V5和（或）V6（V5 或V6 中只需1 个导联即纳入）；下外侧：II 和aVF，V5-V6，I 和aVL；下壁：II 和aVF。ST 段下移需至少连续的2 个导联且下移深度超过0.5 mm。Selvester QRS 心电图评分量表参考文献［2］。

1.2.2 心电图的解释 运动员心电图的解释参考国际专家建议［1］（以下简称“建议”），对运动员的正常心电图和临界心电图不纳入统计，以增强更有临床意义的心电图的针对性。该建议适用于14～35 岁运动员，考虑基层部队青年官兵常年进行较高强度的训练，和运动员具有一定相似性，涵盖绝大部分人员（99.9%以上）的年龄区间。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件对所得数据进行分析。2 个年龄组每种类型异常率是否有差异采用成组四格表资料χ2检验，率的比较采用Personχ2或Fisher 精确概率法。2 个年龄组病变类型结构是否有差异选用RC 列联表χ2检验（双向无序）。检验水准α=0.05。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 异常心电图分类和数量

本研究中，心电图异常情况见表1。根据运动员异常心电图标准，排在前5 位的情况依次为ST-T 异常、频发室上性早搏、频发室性早搏、心室预激、异常Q 波。见表1。其中ST-T 异常占总异常心电图的65.5%。

表1 9 650 名基层官兵中体检属于运动员异常心电图的类别情况

2.2 心律失常类型多样化

除了常见的室性和室上性早搏，也有一些其他类型的心律失常发生，心律失常呈现多样化表现。见图1。有部分官兵伴随有临床症状，如心悸、乏力等，还有部分官兵曾有上呼吸道感染病史，甚至有熬夜加班史。

图1 青年官兵多样化的心律失常类型

2.3 Selvester QRS 心电图评分辅助心肌纤维化确诊1 例

在体检中出现1 例异常Q 波、R 波递增不良、T波高尖。见图2。异常主要集中在V3-V6 导联，提示问题主要集中在左室，经询问该年轻干部平时自觉耐力下降。笔者使用Selvester QRS 心电图评分［2］对其进行评分，最终估算总积分5 分左右，每1 分代表3%的左室心肌瘢痕面积。积分来源：V4 导联Q 波时间≥20 ms（临界）、V4 导联R 振幅≤S 振幅（临界）、V5 导联Q 波时间≥30 ms（临界）、V6 导联Q≥30 ms（临界）、R 振幅≤3 倍Q 振幅（临界）。每项1 分。该年轻干部后经上级医院心肌核磁钆强化检查被证实为心肌纤维化，笔者留存了该年轻干部心电图的档案，以便进行追踪对比，观察其心肌纤维化有无进一步发展的情况。同时该年轻干部经上级医院诊断明确后，经所在单位审核，及时对其较高强度的体能训练等进行了调整。

2.4 常见ST-T 异常及分类

这些非特异ST-T 改变中有T 波改变情况的心电图可分为以下5 种类型：类型1（全导联低平型）：大部分导联T 波低平（图3A、B、C）、部分伴有左胸导联T 波倒置（图3C）；类型2（左胸导联主导型）：V5 和V6 T 波倒置型，偶尔伴有V4（图3D、E、F），部分伴有ST 段下移（图3E）；类型3（右胸导联主导型）：V1-V4 T 波倒置或双向型（图3G、H、I），部分至V5（图3H），部分Ⅰ、aVL 导联T 波倒置（图3G）。这部分心电图有些被认为属于幼稚型T 波改变，多出现在小于16 岁人群中［1］，但是由于经过入伍体检，官兵心电图起始状态基本正常和大致正常，且年龄均已经大于16 周岁，否认既往存在心电图异常情况，所以不认为是一些先天情况，且经深吸气仍然存在。既往研究也认为胸前导联T 波倒置超过V2 在男性中极其少见［3］，需评估，故纳入统计；类型4：胸导联从V1-V6 全部倒置；类型5：下壁导联的T 波改变。下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）经常出现轻度非特异性的ST-T 表现，有部分经口服补钾和运动增快心律后可以恢复的不纳入计数。除了类型4≥31 岁年龄组和＜31 岁年龄组无差异外，其他的几种类型发生率≥31 岁年龄组均明显高于＜31 岁年龄组，差异有统计学意义（P＜0.01 或P＜0.05）。2 个年龄组类型结构之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

图3 T 波倒置分类中类型1、类型2 和类型3 的表现

表2 不同年龄段各类型T 波改变异常比较［例（%）］

3 讨论

本研究中绝大部分青年官兵属于正常和大致正常心电图范畴，提示青年官兵心电图整体情况较好。但其中有一些症状，例如窦性心律过缓、低位右房心律、无器质性原因或分支阻滞的单纯电轴左偏、右偏，本研究未计入其中的运动员正常心电图和运动员临界心电图。其中运动员正常心电图包括QRS 电压增加、不完全性右束支阻滞、早期复极化、窦性心动过缓、呼吸性窦性心律不齐、低位心房节律、一度房室阻滞：脉率间期在200～400 ms。运动员临界心电图一般包括电轴左轴：-30°～-90°、左心房扩大（心电图显示）、电轴右轴：＞120°、右心房扩大（心电图显示）、完全性右束支阻滞［1］。对上述心电图的判定笔者严格按照海勤人员体格检查标准实施。

本研究中异常心电图的判定标准，笔者采用了运动员心电图中异常心电图的部分，主要包括以下几种。（1）T 波倒置；（2）ST 段压低：≥2 个连续导联的压低深度≥0.5 mm；（3）病理性Q 波：≥2 个导联中Q波/R 波比率≥0.25 或Q 波持续时间≥40 ms（不包括Ⅲ、aVR 导联）；（4）完全性左束支阻滞；（5）非特异性心室内传导延迟：任一QRS 波群持续时间≥140 ms；（6）Epsilon 波；（7）心室预激；（8）QT 间期延长：QTc≥470 ms（男），QTc≥480 ms（女）；QTc≥500 ms（特别标记QT 延长）；（9）BrugadaⅠ型图形；（10）显著的窦性心动过缓，心率＜30 次/min 或窦性停搏≥3 s；（11）显著性一度房室阻滞：脉率≥400 ms；（12）二度Ⅱ型房室阻滞；（13）三度房室阻滞；（14）房性快速性心律失常；（15）频发室性早搏；（16）室性快速性心律失常［1］。该标准为职业运动员标准，异常阈值相对比较高，高于海勤人员的适用性标准，临床较容易造成假阴性。故仅用于本研究统计阈值。如在工作中，有2 名官兵静息心率为35 次/min 左右，虽经过了进一步严格评估，仍未纳入本研究异常心电图。

既往研究表明，ST-T 异常出现在赴亚丁湾护航返回的驱逐舰和护卫舰官兵中，比例分别达到5.7% 和1.3%［4］。在水面舰艇人员心电图异常中（占总人数6.57%），T 波改变也排到了窦性心动过缓、窦性心动过速、房室传导阻滞之后［5］。在既往工作中，笔者曾发现ST-T 异常时常出现在海勤人员体检中，也引起了笔者对基层青年官兵ST-T 异常和后续评价的关注［6］。本研究表明，按照运动员异常心电图标准，ST-T 改变占据了异常心电图较大部分。由于官兵在入伍时都经历过体检，全部ST-T 异常的情况不会存在，所以初始状态为大致正常心电图，也排除了引起ST-T 异常的一些先天性因素，如乳头肌肥大、先天性冠状动脉畸形等。对于ST-T 异常的风险评估首先是结合病史、心电图和检查、检验结果，排除一些器质性因素，比如年轻人群较常见的病毒性心肌炎、心肌病、心肌缺血、电解质紊乱，或者少见的一些病理组织的浸润（如淋巴瘤细胞、白血病细胞、溶酶体贮积病的代谢底物、轻链沉积型的淀粉样变性物质等）［7］、肺栓塞、动脉夹层、胸膜炎、服用某些药物等情况。而对于年轻人群的心肌缺血，也需要考虑冠状动脉粥样硬化和非动脉粥样硬化2 种情况。冠状动脉粥样硬化性心肌病发生相对较少，但是也不能排除，尤其是合并有心血管危险因素，如高脂血症、甲状腺功能异常、甲状腺全切术后未定期复查各项指标等情况。后者包括冠状动脉痉挛、结缔组织病（大动脉炎、巨细胞动脉炎、川崎病和系统性红斑狼疮等）、心肌桥等。在往年的体检中笔者也确实发现了1 例后续被证实为动脉炎引起的心肌缺血病例，该病例在上级医院进行了血运重建治疗。提示笔者在工作中需要全面分析ST-T 异常出现的原因，还要注意青年人中多见的情况。没有任何异常才会考虑为自主神经功能紊乱。非特异性ST-T 异常也是近年来国际研究的热点，有研究表明，微小非特异ST-T 异常（nonspecific ST-T abnormalities，NSSTTA）的出现与左室舒张功能受损和左室肥大呈正相关。研究者认为NSSTTA 可以作为早期、亚临床的心脏功能障碍和结构变化的指标（甚至早于心脏超声）。根据Framingham 风险评分分层，中至高心血管疾病风险组中NSSTTA 与左室舒张受损之间的关联性强于低风险组［8］。提示可以使用Framingham 风险评分分层作为ST-T 异常的风险评估方法之一，同时与没有NSSTTA 的参与者相比较，患有NSSTTA 的参与者更有可能年龄更大，男性更多，受教育程度相对稍低，并且有高血压或糖尿病史（尤其是高血压）。同时NSSTTA 组的体重指数（BMI）以及空腹血糖、总胆固醇更高［8］。这些研究结果提示，应该关注ST-T 异常官兵的心血管疾病危险因素，早期给予健康教育指导。另外也有研究表明，ST-T 改变与心血管风险相关，并且可以用作心血管风险对临床前心脏损害的早期标记。具体包括如下风险：（1）BMI≥25；（2）收缩压≥130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥85 mmHg，（3）三酰甘油≥1.7 mmol/L；（4）高密度脂蛋白水平≤1.036 mmol/L（男性），≤1.295 mmol/L（女性）；（5）空腹血糖≥6.1 mmol/L［9］。这些结果提示，对于完全无NSSTTA 症状的官兵，应注意血压、血脂、血糖、BMI 等，笔者在工作中也发现出现ST-T改变的官兵有部分伴有血压、体重（此级体检不检查血脂）的超标，该情况待笔者后续深入研究。如果关口前移，尽早干预，有可能会降低ST-T 异常的发生率、减缓ST-T 异常的进一步发展及若干年后心血管疾病的发生率。

基层检查是大规模的筛查，如何提高异常的检出率来预防SCD 是笔者经常思考的问题。多种心脏疾病会引起心肌的纤维化，除了对心肌的损伤，也使得心律失常的风险提高。有研究［10］认为，心肌纤维化在SCD 中起重要作用。该研究连续收集了1998-2017 年芬兰5 869 名SCD 受害者尸检的数据，92% 的患者中至少存在一定量的心肌纤维化。研究人员从1 100 名SCD 受害者中收集出事前的12 导联心电图。在有心电图检查的人群中，缺血性心肌病是689 例患者的死亡原因，尸检时有411 例患有非缺血性心肌病。研究人员发现心肌纤维化与SCD 患者中QRS 延长、T 波倒置和QRS 碎裂有关。在非缺血性心肌病患者中，纤维化在心电图中的表现不如在缺血性SCD 患者中明显。研究人员认为，具有异常QRS 波群或倒T 波（尤其是下外侧T 波倒置）的患者发生SCD 的风险增加，为潜在的纤维化性心肌病患者提供了识别手段。这也提示在以后的工作中更加注意下外侧导联T 波倒置的情况。

对运动员T 波倒置的既往研究表明［11］，通过临床、心电图、超声心动图、运动测试、24 h 动态心电图和心脏磁共振检查了155 名有病理性T 波倒置（标准为除了Ⅲ、aVL 和V1 导联外的2 个导联T 波倒置超过2 mm）的无症状运动员，结果表明不能把这种T 波倒置看成是一种生理性的适应改变，原因是在44.5%的运动员中确定了心脏疾病，其中肥厚型心肌病（81%）是最常见的病理类型。在53.6%的阳性病例中存在超声心动图异常情况，心脏磁共振检查又进一步确定了24 名患病运动员。值得注意的是，最初表现为正常的5 名运动员（7.2%）在后期随访中表现出病理状况。这些研究给后续评估和随访的必要性提供了依据，比如可以采用超声心动图、运动平板、动态心电图和心脏磁共振进行后续评估，而且要持续进行心电图检查并追踪检查结果。值得注意的是，该研究的纳入标准是排除了冠心病以及能找到病因情况的ST-T 改变，所以不能遗漏之前讨论的各种可能性。笔者结合运动员心电图异常标准对T 波倒置出现的情况进行分类。根据T 波倒置的导联划分类型，有更多的研究结果可作为后续判定的参考，也可以对基层的工作提供一些参考，比如有研究表明心前区导联（V1-V4）T 波倒置提高了心肌病的发病风险，尤其是致心律失常性右室心肌病的可能性［3］。但在本研究图3H 中的心电图T 波倒置情况被认为是黑人运动员中的正常变异［1］，表现为V1-V4 导联的T 波倒置伴随着J点的抬高和ST 段凸面抬高。提示国外的研究在应用指导上可供参考但也有其局限性。

预防SCD 的主要挑战是早期识别易患纤维化性心肌病的患者［10］。由于基层条件的限制和部分心肌纤维化的心电图表现并不仅仅是ST-T 改变，还有其他类型如异常Q 波、R 波递增不良、低电压和上述讨论的ST-T 改变、碎裂QRS、QRS 延长等心电图特点，在此基础上笔者也尝试使用了Selvester QRS 心电图评分系统［2］，该评分系统最早由Selvester 等人提出，通过计算I、II、aVL、aVF 和V1-V6 导联的Q 波、R 波持续时间，Q 波、R 波、S 波的振幅以及R 波/Q 波和R 波/S 波的比率，按照评分标准累计叠加即为Selvester QRS 积分，总分为32 分，每1 分代表3%的左室心肌瘢痕面积。研究表明通过心脏磁共振结果进行对比，提示Selvester QRS 积分能够在心电图混杂因素（束支传导阻滞、心室肥厚）并存的情况下对缺血或非缺血性心肌病患者的心肌纤维化瘢痕进行准确的评估（尤其是积分≥3.5 分）。在肥厚型、心梗后及非缺血性扩张性心肌病患者中［12-13］，Selvester QRS 心电图评分都有比较好的纤维化水平预测效果，其总分≥3.5 分对钆对比剂延迟增强阳性，对心肌存在纤维化有较好的预测作用。实践中也起到了一些效果，及时发现1 例心肌纤维化病例。因此，笔者认为基层的心电图阅图人员应对Selvester QRS 心电图评分有所掌握，便于提高筛查效率。在基层卫生勤务层面，笔者只能尽量根据一些研究、共识、指南对异常心电图进行临床解读和推测，筛查出风险大的情况和做好心电图随访和训练、考核保障工作，具体判定是否存在病因需要和上级卫生机构等配合进行。

基层官兵人员数量较多，且多为青年人，正常和大致正常心电图居多，加之由于官兵工作或执行任务需要、疫情严重期间暂停体检等原因，体检安排常呈短期大批量特点，这些因素容易导致漏诊。不少官兵认为年轻无关大碍，有轻度心悸、上呼吸道感染病史不会主动提及，加之部分官兵工作压力大、作息不健康、喜爱熬夜等生活习惯，导致各类型心律失常逐步出现，基层医务工作者也应该加强对心律失常的识别和进行积极的健康宣教。这都需要医务人员不断增强业务学习能力和保持警惕，及时发现异常情况，保证官兵身心健康。