适时干预模式下的出院干预对缺血性脑卒中患者的临床价值

席从林，潘虹，李雪静，乔艳，翟其金

脑卒中在全球范围内的发病率均较高，2018 年我国脑卒中发病率约为2.32%，居我国居民致死疾病的首位，且近年来呈逐渐增长趋势及年轻化发病趋势［1-2］。其中，缺血性脑卒中约占80%，是最常见的脑卒中类型［3］。缺血性脑卒中患者出院后，若不能获得明确、科学、有效的护理干预，则其机体功能进一步下降，造成多种不良预后。有研究表明，缺血性脑卒中患者病情复发率约为8.5%［4］、致残率为3.6%［5］、吞咽功能障碍发生率为37%～78%［6-7］。因此，缺血性脑卒中患者具有较高的延续性护理需求。适时干预模式是由Cameron 等［8］最先提出的护理理念。该护理模式主要是指从患者住院至其出院后的持续性护理模式，强调针对不同阶段的患者实施不同的护理干预。国外相关研究指出，适时干预模式可使重症患者出院前后的信息需求联系得更加紧密［9］。我国学者在相关研究中指出，为脑卒中患者实施适时出院干预可提升医院、社区、家庭之间在信息及管理方面的联系程度［10］。本研究针对缺血性脑卒中患者的出院计划开展适时干预，并分析干预效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据数字表法随机将2020 年1月至2021 年12 月淮安市第二人民医院收治的120例缺血性脑卒中患者分为研究组和对照组，每组各60 例。纳入标准：（1）符合《中国各类主要脑血管病诊断要点（2019 年版）》［11］诊断标准；（2）年龄≥18 岁；（3）美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）［12］评分5～15 分；（4）神志清晰且生命体征平稳，病情未处于进展期；（5）出院目的地为家庭；（6）住院期间有直系亲属陪护；（7）签署知情同意书。排除标准：（1）合并认知障碍、阿尔茨海默病或精神疾病；（2）存在视听功能障碍无法配合护理工作；（3）陪护亲属具有医疗或护理相关工作经验；（4）合并恶性肿瘤或终末期疾病，预计生存期小于1 年。剔除标准：（1）自行退出研究；（2）研究过程中转科室、转院或死亡；（3）对护理或治疗依从性低。本研究通过医院的伦理审核。

1.2 方法 对照组实施常规出院干预，患者入院后，立即与其家属进行交流，主要收集患者病史、合并症的个人信息并讲解患者住院期间的注意事项；待患者生命体征稳定且恢复认知后，对其心理状态进行分析及对应干预。患者出院后，定期对其实施电话随访，了解其出院后恢复情况，并进行相关健康教育，告知其在家遵医嘱用药及后续入院复查的重要性。

研究组采取适时干预模式下的出院干预。（1）构建适时干预小组，包括神经内科医师、心理医师、康复师及护士长各1 名，神经内科工作2 年以上护士5 名。神经内科医师负责为小组成员进行缺血性脑卒中病理知识培训，心理医师分析患者及其家属的心理状态，康复师总结此类患者康复训练相关方法，护士长及护士根据经验总结护理中常见问题并制定应对方式。小组成员从各自领域出发，共同制定护理计划。（2）患者入院当天，发放本院自制的健康指导手册，并针对患者的不同时期进行适时干预：①入院后24 h 内，对患者的一般资料进行收集，评估其生命体征。结合医师的诊断结果及治疗方案，为患者及其家属详细讲解与病情相关的知识、用药方案、用药注意事项及不良用药反应。②进入稳定期后（经治疗患者病情稳定至出院期间），指导患者进行床上翻身、早期肢体运动、吞咽、饮食、语言训练等。鼓励患者与家属、病友及医护人员进行沟通，同时对患者家属进行干预指导。心理医师为患者家属分析此阶段患者可能出现的不良情绪（如恐慌、担忧、自暴自弃等），告知其家属支持对患者病情恢复的重要性，并指导其如何对不良情绪的患者进行鼓励。③出院准备期（出院前1～3 d），指导患者及其家属学习居家环境下的症状自我监测、居家环境改造及居家饮食调控等。同时，增加对患者情绪、心理状态的监控，对出现恐慌等不良情绪的患者立即实施心理干预，必要时可指导其通过瑜伽冥想、音乐干预的方式放松心情。④出院后3 个月内，以微信为媒介建立康复群，便于患者出院后与病友仍有联系，可相互支持并传授经验。⑤出院后3～6 个月，联系患者家属及社区工作者，帮助患者逐渐参与到社会活动中，组织患者参加社区团体活动，便于患者快速回归到正常的社会生活中。

1.3 观察指标 （1）患者入院后，采用本院自拟的一般资料调查量表收集其性别、年龄、体重指数（BMI）、合并症、文化程度、婚姻状态及主要陪护者等资料。（2）干预前、出院前1 d、出院后3 个月及出院后6 个月，采用Barthel 指数（Barthel index，BI）评估患者的日常活动能力。该评估量表共包含10 个条目，根据日常活动能力的完成程度分别予以0、5、10 分评估，评分范围为0～100 分，分数越高表明患者日常活动能力越强。根据BI 评分将患者日常活动能力的依赖程度分为重度依赖（0～40 分）、中度依赖（41～60 分）、轻度依赖（61～99 分）、无需依赖（100 分）［13］。（3）出院前1 d，采用Weiss 等［14］编制的出院准备度量表（readiness for hospital discharges scale，RHDS）评估患者的出院准备度。该量表共23 个条目，除第1 个条目为是非题不计入总分外，其余22 个条目可分为自身状况、疾病知识、出院后应对能力及可获得的社会支持4 个维度，分别包含7、8、3、4 个条目，条目评分：0（完全没准备好）～10 分（准备充分），总分220 分。分数与患者准备度成正比，每个条目评分＞7 分表明该条目下患者出院准备度良好。（4）干预前、出院前1 d、出院后3 个月及出院后6 个月，采用简体中文版事件相关反刍性沉思问卷（Chinese event-related rumination inventory，C-ERRI）评估患者的反刍性沉思倾向。该问卷共20 个条目，分为侵入反刍性沉思和目的反刍性沉思2 个维度，各包含10 个条目，每个条目分别予以0～3 分评分，分数高的维度为患者反刍性沉思倾向［15］。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件对所得数据进行分析，计数资料采用百分比（%）表示，行χ2检验；计量资料采用表示，行t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组患者一般资料比较 2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 研究组与对照组患者一般资料比较（例，每组n=60）

2.2 研究组与对照组患者日常活动能力比较 干预前、出院前1 d 及出院后3 个月，2 组患者BI 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后6 个月，研究组患者BI 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组患者BI 评分比较（分）

表2 研究组与对照组患者BI 评分比较（分）

注：BI 为Barthel 指数

组别研究组对照组t 值P 值出院后6 个月80.28 ± 9.83 73.82 ± 11.74 3.268＜0.001例数60 60干预前50.88 ± 15.45 52.40 ± 16.52 0.525 0.601出院前1 d 66.72 ± 14.34 63.32 ± 15.04 1.252 0.213出院后3 个月73.03 ± 12.12 68.80 ± 13.60 1.696 0.093

2.3 研究组与对照组患者出院准备度比较 出院前1 d，2 组患者RHDS 中自身状况维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者RHDS 中疾病知识、出院后应对能力、可获得的社会支持维度评分及RHDS 总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 研究组与对照组患者 RHDS 评分比较（分）

注：RHDS 为出院准备度量表

组别研究组对照组t 值P 值总分156.85 ± 15.19 138.35 ± 18.76 5.937＜0.001例数60 60自身状况49.90 ± 10.78 50.42 ± 11.18 0.259 0.796疾病知识57.20 ± 11.38 48.82 ± 13.08 3.744＜0.001出院后应对能力21.40 ± 3.93 16.08 ± 5.58 6.038＜0.001可获得的社会支持28.35 ± 6.39 23.03 ± 5.58 4.858＜0.001

2.4 研究组与对照组患者反刍性沉思倾向比较 干预前，2 组患者侵入反刍性沉思维度评分高于目的反刍性沉思，出院前1 d 至出院后6 个月目的反刍性沉思维度评分高于侵入反刍性沉思。干预前至干预后6 个月，2 组患者侵入反刍性沉思维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预前，2 组患者目的反刍性沉思维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），出院前1 d、出院后3 个月及6 个月研究组患者目的反刍性沉思维度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 研究组与对照组患者C-ERRI 评分比较（分，）

表4 研究组与对照组患者C-ERRI 评分比较（分，）

注：C-ERRI 为中文版事件相关反刍性沉思问卷

组别研究组对照组t 值P 值例数60 60侵入反刍性沉思目的反刍性沉思出院后6 个月20.17 ± 5.44 15.63 ± 5.78 4.431＜0.001干预前14.17 ± 5.52 14.85 ± 5.61-0.669 0.505出院前1 d 13.82 ± 5.85 13.77 ± 4.94 0.051 0.959出院后3 个月13.87 ± 5.33 13.57 ± 4.39 0.337 0.737出院后6 个月13.58 ± 5.19 13.43 ± 4.39 0.171 0.865干预前13.75 ± 5.11 13.43 ± 5.33 0.336 0.737出院前1 d 16.73 ± 4.46 14.60 ± 4.80 2.518 0.013出院后3 个月20.05 ± 5.06 15.27 ± 5.79 4.815＜0.001

3 讨论

缺血性脑卒中具有极高的致死率及致残率，会导致偏瘫、失语等神经功能缺损，对患者日常生活能力造成负面影响。我国国家卒中登记中心显示，我国脑卒中患者出院后3 个月内，无法坚持遵医嘱用药者约占36.7%，是导致患者出院后病情控制能力降低、不良预后及复发风险增加的主要因素［16］。在2016 年有关缺血性脑卒中的流行病学调查研究中，缺血性脑卒中患者复发率约为8.47%［17］。因此，对缺血性脑卒中患者实施延续性护理具有重要的临床价值。

3.1 适时干预模式下的出院干预可提高缺血性脑卒中患者的日常活动能力 本研究中2 组患者住院期间及出院后3 个月内日常活动能力基本相同，但出院3～6 个月研究组患者日常活动能力显著高于对照组，与张淑芳等［18］的研究结论基本一致。提示适时干预模式下的出院干预对脑卒中患者日常活动具有影响，但此影响并不会立即出现。推测与患者病情有关，缺血性脑卒中患者病情虽然逐渐从急性转变为稳定状态，但其神经功能及机体其他功能仍处于受损状态，需后续不断坚持康复训练才可逐渐恢复，是一个较长时间的康复过程，而住院期间及出院后短时间内部分患者机体功能无法快速恢复到独立完成日常活动。适时干预模式下的出院干预将护理干预延续至出院后，可从多方面提高患者的治疗积极性。因此，在后续3～6 个月干预中研究组患者表现出更好的恢复效果。

3.2 适时干预模式下的出院干预可提高缺血性脑卒中患者的出院准备度 刘丽等［19］在研究中指出，实施基于适时干预理论的护理干预不仅可提升护理人员出院准备指导质量，还可提升患者的出院准备度。本研究中，出院前1 d 研究组患者整体出院准备度高于对照组，但2 组患者在自身状况中的准备度基本相同，提示适时干预模式下的出院干预在患者出院前对改善其自身状况并未取得良好效果。2 组患者出院前1 d 日常活动评分基本一致，表明此护理模式可通过提高患者疾病知识掌握程度、出院后应对能力及可获得的社会支持而提高其出院准备度。可能与患者的病情需要一定时间恢复，其机体状态难以在短时间内得到显著改善，但通过一定的心理干预，患者的心理状态康复速度有较大的提升空间有关。因此，在此类患者的护理干预中，除常规机体干预外，还可通过情绪、心理干预提升患者的心理调适水平，进而提高其出院准备度。

3.3 适时干预模式下的出院干预对缺血性脑卒中患者沉思情绪具有积极引导作用 反刍性沉思主要指经历负性事件后产生的反复、被动思考负性事件可能产生的原因及后果，为负向心理状态中的一种。周洁等［20］在研究中指出，适时干预对不良心理状态具有良好的干预效果。本研究结果表明，2 组患者入院时C-ERRI 评分中侵入反刍性沉思维度评分高于目的反刍性沉思，提示此时患者思想较为消极，可能与病情的突然发生及无法预估预后效果担心有后遗症等有关。经过治疗及护理干预后，2 组患者出院前1 d 至出院后6 个月反刍性沉思倾向均为目的反刍性沉思，表明此时患者已经能够较为积极地思考自身处境并理性分析自身病情，同时研究组患者评分更高，提示研究组患者具有更加积极的思维方式，推测可能与研究组患者护理中更加重视患者家属、社区及病友的参与，患者出院后从身体到精神上均可获得帮助性干预有关。

综上所述，缺血性脑卒中患者入院后接受适时干预模式下的出院干预，可有效提高其出院准备度及出院后的日常活动能力。缺血性脑卒中患者入院时沉思倾向较为消极，在接受一定的治疗干预后，尤其是适时干预模式下的出院干预后其沉思倾向可转变为积极。本研究中因研究对象数量有限且仅在一家医院纳入导致研究结果具有局限性，为有针对性地比较不同类型的缺血性脑卒中患者情况，建议今后的研究中在扩大纳入样本数量的基础上，分不同部位卒中、不同体积卒中、不同频次卒中患者予以比较。