喀什地区主动脉夹层发病特点及院内死亡危险因素分析

李钰青，张洪宇，陈建松，陆燕春

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是全球致死率极高的心血管急危重症，由于主动脉壁中膜层退化、变性及坏死，致使其强度变弱，在此基础上内膜发生局部破裂，高压的血液涌入内膜与中膜之间，使内膜脱离，形成两层分离的状态，产生血流假腔［1］。近年来，急性AD 患者发病率上升，每10 万人中有4～7 例发病，约3% 患者发生猝死，院内总死亡率达27% 以上［2］。不同地区、民族的AD 患者发病特点各不相同。新疆喀什地区地处欧亚大陆中部，是我国最西部地区，因其特殊地理位置及独特饮食习惯，近年来各类心血管疾病的发生率不断增高。因此，本研究分析喀什地区AD 的发病特点以及院内死亡危险因素，以期有助于当地AD 的干预及防治。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对喀什第一人民医院心胸外科重症监护室2018 年12 月至2021 年12 月AD 患者进行回顾性分析。纳入标准：所有患者经主动脉CT血管造影确诊，诊断依据为发现假腔或游离的内膜瓣。排除标准：院前死亡；临床资料缺失或不全。本次研究经院内伦理委员会批准。

共筛选出295 例AD 患者，其中男202 例，女93 例，比例为2.17∶1。年龄24～88 岁［（54.12 ± 12.79）岁］。根据Stanford 分型法将患者进行分组，A 型患者为病变累及升主动脉，共81 例（27.46%）；B 型患者为AD 累及左锁骨下动脉以远的主动脉，共214 例（72.54%）。喀什地区AD 患者一般资料见表1。

表1 喀什地区295 例AD 患者一般资料分析［例（%）］

1.2 方法 对患者的一般资料、相关病史、临床症状、体征、并发症进行回顾性分析。根据住院期间患者死亡情况将患者进行分组，死亡组患者为出现心脏呼吸骤停拒绝抢救或自动出院，共46 例（15.59%）；存活组患者为生命体征平稳、意识清醒下出院或转院，共249 例（84.41%）。将2 组间的性别、年龄、体重指数（BMI）、相关病史、血压、心率、并发症、影像学检查、实验室检查（血常规、凝血功能）等因素进行比较，对有统计学意义的指标与院内死亡情况采用Logistic 回归分析。

1.3 统计学处理 应用SPSS 26.0 软件处理数据，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，方差不齐的采用近似t检验；非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2或Fisher 确切概率法检验。Logistic 回归分析方法分析各因素与AD 患者院内死亡的关系。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 相关病史比较 在与AD 相关的病史中，高血压最常见，见于87.46% AD 患者中，其中A 型AD合并高血压患者与B 型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；后续排名依次为主动脉粥样硬化（33.56%）、主动脉瘤（26.78%）、冠心病（17.29%）和心脏瓣膜病（15.59%）。主动脉粥样硬化多见于B 型AD 患者中（P=0.02），心脏瓣膜病在A 型AD患者中较常见（P＜0.01）。其他相关病为多囊肾、既往有主动脉瓣及大血管手术史、糖尿病、马凡综合征及其他结缔组织病（包括大动脉炎、红斑狼疮、类风湿关节炎）、外伤的患者分别占8.81%、6.44%、4.41%、2.03%、0.68%。先天性二叶主动脉瓣畸形6 例，仅见于B 型患者中；主动脉缩窄1 例，仅见于A 型患者中。见表2。

表2 喀什地区295 例AD 患者相关病史分析［例（%）］

2.2 临床症状和体征比较 以胸痛为最常见临床症状，共219 例（74.24%），后续排名依次为背痛和腹痛、放射痛（腰、肩部、髋部、下肢）、呼吸困难、头晕头痛、心悸、意识障碍、下肢运动感觉异常。A 型AD 患者的临床症状与B 型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。仅1 例患者无明显症状，由体检发现。

总体患者的入院收缩压/舒张压（150.83 ± 34.08）/（87.33 ± 21.11）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其中B型AD 患者收缩压和舒张压均比A 型高，差异有统计 学 意 义（P＜0.05）。总 体 患 者 心 率（87.18 ±14.92）次/min，可出现体征包括心界扩大、主动脉瓣听诊区杂音，这二者常见于A 型AD 患者中（P＜0.05），其次为下肢动脉搏动减弱、腹部包块，其中腹部包块仅见于B 型AD 患者中。见表3。

表3 喀什地区295 例AD 患者临床症状和体征分析［例（%）］

2.3 并发症比较 295 例AD 患者常见并发症中，A 型与B 型AD 患者共有106 例出现胸腔积液。心包积液、主动脉瓣关闭不全、心肌梗死主要见于A型AD 患者中（P＜0.05）。其他并发症包括急性肾功能不全、肝功能损伤、脑梗死、肠系膜动脉栓塞、消化道出血。见表4。

表4 喀什地区295 例AD 患者并发症分析［例（%）］

2.4 院内死亡情况比较 院内死亡人数共46 例（15.59%），A 型AD 患者死亡率明显高于B 型（P＜0.05）。手术干预能明显降低AD 患者的总死亡率（1.35% vs.14.24%，P＜0.05）。见表5。

表5 喀什地区295 例AD 患者预后情况分析［例（%）］

2.5 死亡相关因素分析 存活组患者的血压比死亡组要高，而死亡组发生低血压或休克的情况更多见（P＜0.05）。2 组患者出现心包积液、心肌梗死、急性肾功能不全、主动脉瓣关闭不全并发症，其院内死亡发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组AD 患者相关辅助检查可发现，心电图发生ST 改变、D-二聚体、外周血白细胞计数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 喀什地区295 例AD 患者预后相关因素分析［例（%），M（P25，P75），］

表6 喀什地区295 例AD 患者预后相关因素分析［例（%），M（P25，P75），］

注：AD 为主动脉夹层，BMI 为体重指数

相关因素一般资料分型比（A 型/B 型）性别比例（男/女）年龄（岁）BMI吸烟嗜酒相关疾病高血压病主动脉硬化主动脉瘤冠心病心脏瓣膜病多囊肾既往有主动脉瓣及血管手术史糖尿病先天性二叶主动脉瓣畸形马凡综合征及其他结缔组织病外伤体征收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）心率（次/min）并发症心包积液心肌梗死急性肾功能不全主瓣关闭不全低血压/休克影像学结果心电图ST 段改变左室舒张末直径（mm）AD 破口直径（mm）主动脉最大直径（mm）实验室检查D-二聚体（mg/L）白细胞（×109）死亡组（n=46）存活组（n=249）P 值29/17（63.04/36.96）33/13（71.74/28.26）51.24 ± 11.89 26.45 ± 4.58 10（21.74）4（8.70）52/197（20.88/79.12）169/80（67.87/32.13）54.63 ± 12.94 26.89 ± 4.01 53（21.29）22（8.84）＜0.01 0.60 0.10 0.51 0.95 0.98 35（76.09）11（23.90）16（34.78）9（19.57）12（26.09）5（10.87）2（4.35）1（2.17）1（2.17）1（2.17）1（2.17）223（89.56）88（35.34）63（25.30）42（16.87）35（14.06）21（8.43）17（6.83）12（4.82）5（2.01）5（2.01）1（0.40）0.01 0.13 0.18 0.66 0.04 0.59 0.76 0.68 0.99 0.99 0.71 132.57 ± 38.39 74.98 ± 24.98 89.65 ± 16.48 154.21 ± 32.19 89.61 ± 19.54 86.73 ± 14.61＜0.01＜0.01 0.22 21（45.65）13（28.26）12（26.09）12（26.09）13（28.26）23（9.24）10（4.02）16（6.43）32（12.85）3（1.20）＜0.01＜0.01＜0.01 0.02＜0.01 26（56.52）49（46，55）8.40（3，13）45.50（38，52）75（30.12）48（46，52）6.30（3，12）43.00（38，50）＜0.01 0.19 0.06 0.45 4.68（2.86，10.61）13.8（10.02，15.25）3.31（1.5，5.89）9.68（7.53，12.62）＜0.01＜0.01

对以上有统计学意义的因素进一步行Logistic回归分析，结果显示，合并心包积液、低血压或休克、外周血白细胞数升高均为喀什地区院内AD 死亡的独立危险因素（P＜0.05）。但患者合并高血压和瓣膜病变、出现心肌梗死、急性肾功能不全、主动脉瓣关闭不全并发症，以及心电图ST 改变、破口直径大小、D-二聚体水平虽与AD 死亡有相关性，但非其独立危险因素。手术治疗是AD 患者院内死亡的保护因素。见表7。

表7 AD 患者院内死亡的危险因素Logistic 回归分析

3 讨论

近年来，AD 患者的就诊及救治率有逐步提高趋势，国内针对新疆AD 患者发病的相关文献主要集中于乌鲁木齐市，而喀什地区拥有更多人口，但相关的AD 文献却甚少。随着喀什地区的经济高速发展，近年来也逐步开展AD 方面的手术治疗，此次以喀什地区AD 患者的发病特点与院内死亡相关因素进行分析阐述。

喀什地区近3 年男女发病比例为2.17∶1，与近年新疆乌鲁木齐发布的AD 男女发病率3.77∶1 相比，女性发病比例较高［3］，这可能与女性的社会地位、受教育程度提高有关。本研究AD 患者发病年龄（54.12 ± 12.79）岁，其中A 型AD 患者发病年龄（48.80 ± 10.05）岁，这与中国AD 多中心注册数据库（Sino-RAD）的发病年龄相符［4］。约65% AD 患者为超重肥胖水平，特别是B 型AD，这可能与当地人喜肉食、熏烤、少蔬果等饮食习惯有关。尽管有研究提示BMI 与住院不良结局独立相关［5］，但身高、体重对AD 患者的死亡影响存在争议，而本研究发现，BMI 并非其院内死亡危险因素。

高血压是AD 发病的最主要因素，我国80%以上AD 患者有高血压［6］，国外约占75%～80%［7］，而本研究87.46% 患者合并高血压，且以B 型AD 尤甚。其机制可能是高血压刺激主动脉壁血管内皮细胞，引起管壁收缩增强［8］，使血流动力学改变。并且血管平滑肌细胞的机械力传感器受到血管壁上增加的切应力，使细胞外基质中弹力纤维和胶原纤维形态、功能和比例发生改变，导致血管平滑肌细胞重构，从而形成AD［7,9］。然而，高血压并不是AD患者短期和长期死亡的独立危险因素［10］，虽然高血压与相关并发症，如主动脉破裂、急性肾功能衰竭、瓣膜扩张累及分支血管，对AD 患者住院产生不良影响，但临床上更容易通过药物治疗及控制，减少患者的死亡率［11］。有研究指出，收缩压≤80 mmHg是住院死亡率的独立相关因素，低血压可能会损伤心肌灌注，是短期内进展性心肌损伤的预测因子［11］。与高血压不同，低血压是心功能障碍和心包填塞的征兆或者反映严重的器官损害（例如心肌缺血、充血性心衰、肾功能衰竭、肠系膜缺血、脑灌注不足），且病情中一旦出现低血压，临床药物治疗更难以纠正，从而增加死亡结局。本研究也指出低血压或休克是院内死亡的危险因素。动脉粥样硬化也是AD 常见病因，动脉粥样硬化能通过脂质和复合糖类在动脉内膜中积累，导致内膜纤维性加重、坏死，管壁顺应性下降，承受切应力的能力下降，导致AD发生［12］。

白细胞升高是患者院内死亡危险因素之一。AD 外膜中性粒细胞募集和激活能使外膜发生炎症并导致其扩张和破裂［13］。有研究指出白细胞升高程度与AD 剥离程度相关［14］。心包积液是AD 患者院内死亡因素，一般多见于A 型AD 患者中。心包积液是由假腔撕至心包所致，是AD 破裂的征兆。有研究［15］指出心包积液和低血压反映出心包腔或壁间血肿持续出血，这2 个指标是A 型AD 患者的死亡事件和分层风险的预测因素。此次研究发现，A 型AD 患者出现心界扩大、主动脉瓣杂音的体征较常见，容易出现主动脉瓣关闭不全、心包积液及心肌梗死，这与国内相关研究结果相符［16-17］。

喀什地区AD 患者的手术治疗约占38%，而药物保守治疗的比例仍较高，考虑与AD 手术费用较高、当地患者经济情况有关，但手术治疗明显能减少死亡率，是院内死亡的保护因素。本研究主要针对喀什地区的单中心回顾性研究，纳入样本量有限，存在个别急诊猝死信息缺失的病例，有部分地区因医疗环境有限等，患者未能及时就诊治疗，故存在一定的数据偏倚。但本研究初步建立的喀什地区临床数据库，可为今后进一步研究提供数据和依据。