半导体激光辅助治疗下颌磨牙Ⅱ度根分叉病变的临床疗效评价

迪丽娜尔·艾尔肯，马乐，古丽努尔·阿吾提

[摘要]目的：評估半导体激光辅助治疗下颌磨牙Ⅱ度根分叉病变的临床疗效。方法：纳入选取2022年1月-2022年3月就诊于笔者医院的40例下颌磨牙Ⅱ度根分叉病变患者（共40颗患牙），以随机数字表法分为两组。对照组单纯行龈下刮治和根面平整术（Subgingival scaling and root planing，SRP），试验组在对照组治疗基础上，行SRP前后均使用980 nm半导体激光行袋内照射。以超声龈上洁治术后1周为基线，比较两组治疗后即刻疼痛程度，治疗后8周、12周、24周的牙周临床指标[牙周袋探诊深度（Pocket depth，PD）、出血指数（Bleeding index，BI）、临床牙周附着丧失（Clinical attachment loss，CAL）、牙周袋水平探诊深度（Horizontal probing depth，HPD）]及术前和术后24周影像学指标[水平骨丧失（Bone loss in the horizontal direction，BL-H）、垂直骨丧失（Bone loss in the vertical direction，BL-V）]。结果：治疗后即刻试验组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与基线相比，两组治疗后8周、12周、24周各项牙周临床指标和影像学指标显著改善。两组患者在治疗后8周、12周、24周BI和PD水平均低于基线水平，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组PD在治疗后12周、24周低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后8周、12周、24周两组HPD均显著改善，实验组HPD低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的BI和CAL比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后24周BL-H均低于基线水平，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组BL-H低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组BL-V均降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：半导体激光在辅助SRP治疗下颌磨牙Ⅱ度根分叉病变时，能减少SRP治疗的疼痛感，有效降低牙周袋探诊深度，增加附着水平，是对根分叉病变牙周非手术治疗方案的有效补充，是一种安全、舒适、有效的辅助治疗方法。

[关键词]半导体激光；牙周非手术治疗；慢性牙周炎；根分叉病变；下颌磨牙

[中图分类号]R781.3    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）04-0147-04

Clinical Evaluation of the Diode Laser in the Treatment of Periodontal Degree Ⅱ Furcation Involvement

Dilinaer·AIERKEN1，MA Le1，Gulinuer·AWUTI1，2

[1.Department of periodontal and Mucosal，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University（the Affiliated Stomatology Hospital of Xinjiang Medical University），Urumqi 830054，Xinjiang，China; 2.Stomatology Disease Institute of Xinjiang Uyghur Autonomous Region，Urumqi 830054，Xinjiang，China]

Abstract： Objective  To evaluate the clinical efficacy of diode laser in the treatment of chronic periodontitis with periodontal degree Ⅱ furcation involvement in mandibular molars. Methods  Forty patients （40 teeth） with chronic periodontitis with mandibular molar periodontal degree Ⅱ furcation involvement who attended the author's hospital from January 2022 to March 2022 were selected and randomly divided into two groups by random number table method. The control group was treated with subgingival scaling and root planing SRP alone， while the experimental group was treated with 980 nm diode laser before and after SRP.At one week after ultrasonic scaling as a baseline， the two groups were compared for immediate post-treatment VAS score， periodontal clinical indicators at 8， 12 and 24 weeks post-treatment [pocket depth （PD）， bleeding index （BI）， clinical attachment loss （CAL），horizontal probing depth （HPD）] and preoperative and 6-month postoperative imaging indices [bone loss in the horizontal direction （BL-H）， bone loss in the vertical direction （BL-V）]. Results  The VAS score was significantly lower in experimental group than in control group （P＜0.05）.Both treatments significantly reduced the periodontal clinical indexes and imaging indexes in the diseased teeth with periodontal degree Ⅱ furcation involvement.BI and PD were lower than baseline levels at 8， 12 and 24 weeks after treatment in both groups， with statistically significant differences （P＜0.05）.The reduction of PD in the experimental group at weeks 12 and 24 was significantly than control group （P＜0.05）. Also，the reduction of HPD in the experimental group at 8， 12 and 24 weeks after treatment was statistically compared to the control group （P＜0.05）.However，there was no difference in BI and CAL between the two groups （P＜0.05）. At 24 weeks after treatment， the level of BL-H in the experimental group was statistically lower than the control group（P＜0.05）， while there was no significant difference of BL-V between the two groups（P＞0.05）. Conclusion  Diode laser is a safe， comfortable， and clinically effective means when assisting SRP in the treatment of periodontal degree Ⅱ furcation involvement.

Key words： diode laser; non-surgical treatment; chronic periodontitis; furcation involvement; mandibular molar

根分叉病变是指牙周炎发展到较重的程度后，病变累及多根牙的根分叉区，逐渐导致根分叉区牙周附着丧失、牙槽骨吸收和出现牙周袋，下颌第一磨牙发病率最高[1]。由于多根牙根分叉解剖变异较大，如釉珠的发生、根分叉穹窿过高以及根分叉开口小等诸多复杂的解剖因素导致难以彻底清除菌斑结石，一直是临床治疗的难点[2]。Ⅱ度根分叉病变为根分叉区牙周支持组织水平向丧失超过3 mm，但不超过根分叉的总宽度，是临床上最常见的根分叉病变类型[3]。半导体激光因其良好的杀菌抑菌效果、减少出血、改变微循环、促进创面愈合[4]等特点在辅助治疗慢性牙周炎方面有一定的临床疗效。本研究通过比较SRP联合半导体激光与单纯SRP对下颌磨牙Ⅱ度根分叉病变的临床疗效，以期为根分叉病变的临床治疗提供一定参考。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2022年1月-2022年3月就诊于新疆医科大学附属口腔医院牙周黏膜科的下颌磨牙Ⅱ根分叉病变患者40例（共40颗患牙），年龄20～60岁，通过随机数字表法分为对照组和试验组，每组20例。患者被诊断为慢性牙周炎[根据1999年国际分类标准（Armitage1999）]，下颌磨牙Ⅱ根分叉病变（采用Hamps根分叉病变分度法）。本研究经新疆医科大学第一附属医院伦理委员会审核批准（伦理审批号：220304-09），所有研究对象均签订知情同意书。两组年龄、性别、民族、吸烟、根分叉病损等指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准：①下颌有1颗磨牙伴有Ⅱ度根分叉病变患者；②患牙PD≥4 mm，HPD≥4～6 mm，松動度≤Ⅰ度；③牙髓电活力测试正常；④无牙震荡或牙合创伤者。

1.3 排除标准：①有影响牙周治疗的全身系统性疾病者；②试验前3个月使用抗生素或免疫抑制剂者；③6个月内接受牙周治疗者；④妊娠或哺乳期女性；⑤抽烟10年以上或重度吸烟习惯＞10支/天者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组：在常规超声龈上洁治术1周后，单纯行龈下刮治和SRP。在SRP前后依次使用980 nm半导体激光（Fox，德国）进行袋内照射，但不开启激光仪电源，在治疗后用3%浓度H2O2溶液反复冲洗牙周袋。

1.4.2 试验组：除了同对照组常规治疗外，SRP治疗前后依次辅助使用980 nm半导体激光进行袋内照射，光导纤维伸到距离袋底1 mm处，移动光纤感受牙周袋形态。启动激光，选取连续波CW模式，以指示光波长650 nm，目标激光点直径0.3 mm、面积0.07 mm2，能量密度28.57 J/cm2平稳缓慢地在牙周袋内做“Z”字形扫描式运动，缓慢向冠方移动，移动速度为6～8 mm/s，注意保持移动。每个牙齿6个位点，每个位点照射10 s。照射过程中及时擦去光纤头上的组织碎屑，防止光纤引发，激光治疗后用3%浓度H2O2溶液反复冲洗牙周袋，牙周治疗均由同一组牙周医师完成。

1.5 观察指标

1.5.1 疼痛评估：SRP后立即用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）评分，即采用一条10 cm长的直线，线上不做标记，一端（0分）代表无痛，另一端（10分）代表无法忍受的剧痛，由患者在自认为最能代表治疗疼痛程度的位置标记，标记后再对应刻度计分。

1.5.2 临床测量指标：记录基线和治疗后8周、12周、24周的探诊深度、出血指数、临床牙周附着丧失及根分叉水平探入深度。

1.5.3 影像学指标：测量术前和术后24周时CBCT测量垂直骨丧失BL-V及水平骨丧失BL-H；影像学指标测量均由同一名放射科医生用同一台CBCT的自带软件进行测量，结果精确至0.01 mm。

1.6 统计学分析：采用SPSS 25.0进行统计分析，计量资料以（x?±s）表示，两组之间以及不同时间点之间比较采用重复测量方差分析，组间比较采用多变量方差分析；计数资料以[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验；若满足正态性和方差齐性检验，组间比较采用完全随机设计的t检验，若不满足则采用完全随机设计的秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组治疗后VAS疼痛评分比较结果：VAS疼痛评分结果显示，对照组疼痛评分为（4.80±1.01）分，试验组疼痛评分为（3.70±0.86）分，试验组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（t=3.710，P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后BI、PD比较：两组治疗后8周、12周、24周BI和PD水平均低于基线水平，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组BI水平差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组治疗后12周、24周PD水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组HPD、CAL比较结果：两组患者治疗后8周、12周、24周，HPD、CAL水平均低于基线水平，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组CAL水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后8周、12周、24周时试验组HPD水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组影像学指标比较：两组治疗后24周BL-H均低于基线水平，差异有统计学意义（P＜0.05），且试验组BL-H水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后24周，两组BL-V水平均降低，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3  讨论

美国健康营养调查显示根分叉病变平均患病率为13.7%，平均后牙患病率6.8%，40岁以上人群每颗磨牙至少有一个根分叉位点存在进行性牙周破坏，伴根分叉病变的磨牙失牙率是无根分叉病变磨牙的2倍[5]。根分叉的凹形解剖结构使得菌斑和结石容易在此处聚集，为阻止慢性牙周炎的发生和进展，重点在于去除根分叉区域和龈沟的菌斑结石。但由于其解剖形态差异较大，研究表明[6]，49%～58%的磨牙根分叉入口直径＜0.75 mm，下颌第一磨牙根分叉入口平均颊侧直径为0.88 mm，舌侧直径为0.81 mm，下颌第二磨牙根分叉入口平均颊侧直径0.73 mm，舌侧直径0.71 mm，标准型牙周刮治器工作刃直径为0.75～1 mm，难以彻底有效清除菌斑结石。

半导体激光（Diode laser，DL）由于体积小、便于携带、耐用且相对便宜，目前在医学上广泛应用。DL通常由镓、砷化物和其他元素（铝、铟等）组合而成，其波长与血红素和黑色素的吸收峰值相近，对水和羟基磷灰石吸收率较低，因此能有效地作用于软组织[7]。在牙周非手术治疗时使用的DL工作端光纤直径300～500μm，可贴合根分叉形态。本研究结果显示，两组牙周临床指标在治疗后8周、12周、24周与基线相比均显著降低，可能是由于复诊间隔较短可定期进行专业的牙周维护，同时可及时纠正口腔清洁度不佳的患者有关。试验组各项牙周指标均优于对照组可能是因DL的光热效应有良好的杀菌抑菌作用，Nammour等[8]对慢性牙周炎患者SRP后辅助使用DL，治疗后12周和6个月随访时激光组的总细菌数显著低于对照组，伴放线菌、牙龈卟啉单胞菌和中间普氏菌的数量均显著下降，同时激光组在临床指标方面有明显的改善，与本研究结果一致。两组PD在治疗后8周比较差异无统计学意义，治疗后12周、24周试验组PD显著低于对照组。同时治疗后试验组HPD水平均显著低于对照组。一方面可能是DL可穿透0.5～3 mm深度到达目标组织，使感染的组织去上皮化[9]。另一方面DL具有光-生物调节作用，能促进部分牙周组织再生[10]。但也有研究表明DL辅助治疗慢性牙周炎各项牙周临床指标均无明显差异[11]。笔者认为单位面积所接受的激光能量密度对临床结果起着关键作用，曝光时间的长短、光纤尺寸和血色素团块的浓度等可能都会造成对上述结果造成差异。

本研究试验组在SRP前应用DL，为消除袋内的细菌和削弱或破坏龈下结石与牙根表面之间的连接，同时证实DL可产生镇痛作用，有利于在后续SRP治疗中减轻疼痛不适。SRP后DL照射可以去除感染的牙周袋上皮，气化肉芽组织，减少出血。SRP治疗后试验组疼痛评分低于对照组（P＜0.05），表明使用DL可以减轻SRP治疗过程中的疼痛，这与大多数研究[12]结果一致，其原因可能为通过改变细胞膜上的钠-钾泵，抑制牙髓C纤维去极化，可产生约20 min的镇痛效果。同时还能利用激光热效应使牙本质小管熔融，降低通透性，起到镇痛的效果。在影像学指标上，治疗后24周两组指标均有效改善，试验组BL-H较对照组改善更明显，与HPD变化一致，说明DL有一定的生物刺激作用。体外研究[13]发现DL可以調控血管内皮生长因子、转移生长因子β和胰岛素生长因子的表达，从而促进愈合。治疗后BL-V两组差异无统计学意义，这可能和根分叉解剖结构复杂有关，下颌磨牙牙骨质在根分叉区形成嵴样结构，伴有根分叉入口附近大量的牙骨质，67.9%～76.3%的下颌第一磨牙存在根分叉嵴[14]，会增加清创难度。本研究只统计了单侧Ⅱ度根分叉病变，其中部分病例存在双侧根分叉病变，如颊侧Ⅱ度、舌侧Ⅰ度等情况，双侧根分叉病变较单侧根分叉病变的治疗效果可能较差。

综上，本研究中DL辅助治疗下颌磨牙Ⅱ度根分叉病变可明显改善牙周临床指标，减轻术中疼痛，同时促进部分组织再生。本研究因样本量和观察时间有限，无法采取分口设计，存在一定局限性。未来需要更多高质量、大样本的随机对照试验，采用标准化激光使用方案，精准掌控输出强度，控制照射时间，避免引起组织的热损伤，使DL在根分叉病变非手术治疗得到广泛应用。

[参考文献]

[1]Nibali L，Shemie M，Li G，et al.Periodontal furcation lesions： A survey of diagnosis and management by general dental practitioners[J].J Clin Periodontol，2021，48（11）：1441-1448.

[2]Majzoub J，Salami A，Barootchi S，et al.Multivariate outcome evaluation of furcation-involved molars treated with non-surgical mechanical therapy alone or combined with open flap debridement： A retrospective study[J].J Periodontol，2022，93（5）：673-686.

[3]Rasperini G，Majzoub J，Tavelli L，et al.Management of furcation-involved molars： recommendation for treatment and regeneration[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2020，40（4）：e137-e146.

[4]Pawelczyk-Madalińska M，Benedicenti S，S?l?gean T，et al.Impact of adjunctive diode laser application to non-surgical periodontal therapy on clinical，microbiological and immunological outcomes in management of chronic periodontitis： a systematic review of human randomized controlled clinical trials[J].J Inflamm Res，2021，15（14）：2515-2545.

[5]Albandar J M，Brunelle J A，Kingman A.Destructive periodontal disease in adults 30 years of age and older in the United States，1988-1994[J].J Periodontol，1999，70（1）：13-29.

[6]Hou G L，Chen S F，Wu Y M，et al.The topography of the furcation entrance in Chinese molars Furcation entrance dimensions[J].J Clin Periodontol，1994，21（7）：451-456.

[7]Yu S，Zhao X，Zhang Y，et al.Clinical effectiveness of adjunctive diode laser on scaling and root planing in the treatment of periodontitis： is there an optimal combination of usage mode and application regimen？ A systematic review and meta-analysis[J].Lasers Med Sci，2022，37（2）：759-769.

[8]Nammour S，El Mobadder M，Maalouf E，et al.Clinical evaluation of diode （980 nm） laser-assisted nonsurgical periodontal pocket therapy： A randomized comparative clinical trial and bacteriological study[J].Photobiomodul Photomed Laser Surg，2021，39（1）：10-22.

[9]Mattar H，Bahgat M，Ezzat A，et al.Management of peri-implantitis using a diode laser （810 nm） vs conventional treatment： a systematic review[J].Lasers Med Sci，2021，36（1）：13-23.

[10]Ohsugi Y，Hatasa M，Katagiri S，et al.High-frequency pulsed diode laser irradiation inhibits bone resorption in mice with ligature-induced periodontitis[J].J Clin Periodontol，2022，49（12）：1275-1288.

[11]Samulak R，Suwa?a M，Dembowska E，et al.Nonsurgical periodontal therapy with/without 980 nm diode laser in patients after myocardial infarction： a randomized clinical trial[J].Lasers Med Sci，2021，6（5）：1003-1014.

[12]Kaplan T，Sezgin G P，S?nmez Kaplan S.Effect of a 980-nm diode laser on post-operative pain after endodontic treatment in teeth with apical periodontitis： a randomized clinical trial[J].BMC Oral Health，2021，21（1）：41.

[13]Hakki S S，Bozkurt S B.Effects of different setting of diode laser on the mRNA expression of growth factors and type I collagen of human gingival fibroblasts[J].Lasers Med Sci，2012，27（2）：325-331.

[14]Hou G L，Tsai C C.Cervical enamel projection and intermediate bifurcational ridge correlated with molar furcation involvements[J].J Periodontol，1997，68（7）：687-693.

[收稿日期]2022-09-02

本文引用格式：迪麗娜尔·艾尔肯，马乐，古丽努尔·阿吾提.半导体激光辅助治疗下颌磨牙Ⅱ度根分叉病变的临床疗效评价[J].中国美容医学，2023，32（4）：147-151.