胸大肌肌皮瓣在面中部组织缺损修复中的临床应用

吴旭彬，克热木·阿巴斯，阿不都克力木江·买买提，买买提吐逊·吐尔地

[摘要]目的：探讨胸大肌肌皮瓣（Pectoralis major myocutaneous flap，PMMF）修复面中部恶性肿瘤术后软组织缺损的临床效果。方法：选择2018年12月-2021年1月治疗的11例面中部皮肤或累及皮肤的恶性肿瘤患者和1例面中部软硬组织感染缺损患者为研究对象，12例全部利用PMMF进行修复与重建术后面中部软组织缺损，随访观察术后治疗效果。结果：随访6～27个月，平均随访（19.3±6.7）个月，12例患者PMMF全部成活；11例患者受区一期愈合，1例女性患者受区二期愈合（形成面部-鼻腔瘘）；8例肿瘤患者经过术后放療，局部未见明显异常改变；全部患者供区无明显并发症，患者对治疗结果满意。结论：应用PMMF能够满足面中部组织缺损患者的修复需求，是一种有效灵活的修复方式，特别适用于无法开展显微外科的基层单位。

[关键词]面中部缺损；重建外科手术；胸大肌；肌皮瓣；整形外科；面部肿瘤

[中图分类号]R622    [文献标志码]A   [文章编号]1008-6455（2023）04-0026-04

Clinical Application of Pectoralis Major Myocutaneous Flap in the Reconstruction of Tissue Defects of Mid-facial

WU Xubin，Keremu·ABASI，Abudukelimujiang·MAIMAITI，Maimaitituxun·TUERDI

[Department of Maxillofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University（Stomatology Hospital of Xinjiang Medical University），Urumqi 830054，Xinjiang，China]

Abstract： Objective  To investigate the clinical effect of Pectoralis Major Myocutaneous Flap （PMMF） in repairing soft tissue defects after  mid-facial malignant tumor operation. Methods  From December 2018 to January 2021， 11 cases of middle facial skin or malignant tumors involving skin were treated， and 1 case of middle facial soft and hard tissue defect due to infection. All 12 cases were  reconstructed with PMMF. The postoperative treatment effect was followed up. Results  All 12 patients were followed up for 6 -27 months， with an average follow-up of（19.3±6.7） months. All pectoralis major myocutaneous flaps survived; 11 patients healed in stage I and 1 female patient healed in stage II，a facial-nasal fistula was formed; After postoperative radiotherapy， no obvious abnormal changes were found in 8 tumor patients; All patients had no obvious complications in the donor area， and the patients were satisfied with the treatment results. Conclusion  For patients with large area tissue defects in the middle of the face， PMMF can meet the needs of soft tissue defects. It is an ideal repair method， especially in grass-roots units that can not carry out microsurgery.

Key words： mid-facial tissue defect; reconstrutive surgical procedures; pectoralis major muscles; myocutaneous flap; plastic surgery; facial neoplasms

20世70年代前，皮瓣修复面部软组织缺损并发症发生率较高，头颈重建外科的发展因此受到一定的限制。1979年，Ariyan在口腔颌面部组织缺损的修复中首次使用PMMF之后，头颈重建外科有了巨大发展[1]。近年，随着血管显微外科技术的快速发展，使得游离皮瓣逐渐成为头颈组织缺损的首选方案[2]。但是，对于受区血管条件不佳、既往受区存在放疗史的患者或者其他不适合使用游离皮瓣修复缺损的患者，PMMF仍然是一种不可忽略的修复选择。目前，PMMF多用于面下部、颈部软组织缺损及口腔、口咽软组织缺损[3-5]的修复，而用于面中1/3甚至更高位的修复报道较少。基于此，现将笔者科室于2018年12月-2021年1月使用PMMF修复面中1/3组织缺损患者的临床资料及疗效报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2018年12月-2021年1月笔者科室治疗的11例面中部皮肤或累及皮肤的恶性肿瘤男性患者和1例牙源性感染导致面中1/3软硬组织缺损女性患者为研究对象，患者一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：11例肿瘤患者行恶性肿瘤扩大切除术+颈淋巴结清扫术（临床或影像学提示有淋巴结转移可能的患者），术中根据快速冰冻确定切缘情况，确保无肿瘤细胞残留，组织缺损均使用PMMF修复。1例女性患者因毛霉菌感染导致左侧上颌骨及左侧眶下区软组织缺損，感染控制并稳定1年后，因外形、吞咽及语音功能受损，行PMMF转移修复术。

1.2.2 皮瓣设计：胸肩峰动脉的胸肌支作为本组皮瓣的主供血血管。从肩峰到剑突画1条直线，再从锁骨中心作1条垂线与其相交，将该线作为胸肩峰动脉胸肌支的体表投影[6]。根据面中部软组织缺损的大小设计皮瓣，皮瓣比组织缺损面积稍大1～2 cm2，面积为5.0 cm×7.0 cm～10 cm×10 cm，肌肉血管蒂长18～23 cm。

1.2.3 皮瓣制备与修复：本组患者全部采用胸大肌内层入路法[6]，间断缝合肌肉、皮下组织及皮肤，以预防皮岛脱离肌肉；在锁骨下方4～5 cm时充分游离解剖肌肉血管蒂，仅保留周围筋膜及动静脉[4，6]；之后将皮瓣及血管蒂以胸肩峰动脉起始处为转折点，穿过锁骨下隧道或绕过锁骨上方皮下通道向上旋转，通过颈部及下颌骨表面皮下隧道，达到面中部缺损区，修复软组织缺损。

1.2.4 术后放疗：其中8例患者行术后放疗；2例患者因术前存在放疗史，故术后未行放疗；1例患者因个人原因未行术后放疗，见表1。

1.3 观察指标

1.3.1 随访6～27个月，观察患者皮瓣成活率、术区与供区创口愈合情况、并发症等。

1.3.2 血管蒂长度：对于血管蒂通过锁骨下通道的11例患者，术中血管蒂通过锁骨下通道之前记录其长度（通过锁骨上通道的血管蒂长度），当血管蒂通过锁骨下通道之后再次记录血管蒂长度（均以锁骨下缘为起点），比较两种方式血管蒂长度。

1.4 统计学分析：通过SPSS 19.0软件对数据进行分析，计量资料以（x?±s）表示，采用配对t检验，以Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

本组患者中，11例因面中部恶性肿瘤术后软组织缺损的患者使用胸大肌肌皮瓣修复缺损，血管蒂由锁骨下通道抵达受区，皮瓣成活率100%；因牙源性感染导致面部组织缺损的女性患者，由于BMI指数29 kg/m2，皮下组织量较大，无法通过锁骨下通道，至远心端组织张力较大，该患者术后10 d部分皮瓣远心端组织坏死，术区裂开，形成面部-鼻腔瘘，手术效果欠佳。本研究中，因感染导致面中软组织缺损的女性患者皮瓣远心端部分坏死，其他所有患者术区与供区I期愈合。术后随访，所有患者无明显供区及受区感觉及运动异常，均对治疗满意。

同一患者测量通过锁骨上及锁骨下两种方式血管蒂的长度并进行比较，锁骨下通道血管蒂长度（19.00±1.949）cm，长于锁骨上通道的（16.36±1.570）cm，差异有统计学意义（t=12.96，P＜0.001）。

3  典型病例

3.1 病例1：某男，68岁，右侧面部肿物伴疼痛1年入院，查体见肿物累及右侧颞部、颧部、腮腺咬肌区，面积约7 cm×8 cm，表面呈溃疡改变，双侧额纹对称，眼睑闭合正常，鼻唇沟对称。影像学见右侧颧弓中端破坏吸收明显，右侧上颌窦顶可见低明度改变。全麻行右侧面部巨大肿物扩大切除术+右侧肩胛舌骨上淋巴结清扫术。术中快速冰冻结果示：上皮源性恶性肿瘤。采用PMMF修复面部缺损（皮瓣面积约10 cm×10 cm），术区一期愈合，术后未行放疗。术后随访27个月，前12个月为门诊随访，未见复发迹象，之后改为电话随访，未诉明显异常。见图1。

3.2 病例2：某男，54岁，右侧眼睑基底细胞癌术后1年伴复发2个月入院，查体见肿物累及右侧外眦眼睑，右眼结膜充血明显，右侧眼球内转、外转、下转时受限明显。影像学见右侧眼球下方占位，右侧眶下缘虫蚀样改变。全麻下行右侧眼睑肿物扩大切除术+右侧眼眶内容物切除术，术中快速冰冻结果示：基底细胞癌。采用PMMF修复面部及眶内缺损（皮瓣面积5 cm×7 cm），术区一期愈合。术后1个月行放疗（53.5 Gy/2.14 Gy/25 F），门诊随访27个月，未见复发迹象。见图2。

3.3 病例3：某女，59岁，因拔牙术后感染导致左侧眶下区皮肤及左侧上颌骨坏死、缺损，给予局部清创。1年后，患者因面部组织缺损，影响美观，再次入院强烈要求修复组织缺损。因患者既往有糖尿病史，且之前感染菌栓导致左侧上颌动脉及左侧颈内动脉栓塞，结合患者病史，行PMMF修复组织缺损（皮瓣面积5 cm×7 cm）。术后皮瓣远端局部裂开及部分组织坏死，术区二期愈合。见图3。

4  讨论

各类组织瓣的使用，对于各种原因导致的口腔颌面部组织缺损的患者而言，是一种有效的治疗方式。PMMF具有解剖恒定，血供、组织量丰富的特点，使其在治疗口腔颌面部组织缺损中，仍然是一种不可忽略的治疗方案。

传统法制备PMMF时，血管蒂周围存在大量肌肉组织[1]，过量的肌肉对血管蒂的保护没有任何作用，反而术后肌肉的肿胀可能增加周围组织对血管的压力，从而增加皮瓣血管危象的可能，同时还限制了皮瓣的灵活性。本组11例肿瘤患者使用改良法制备肌皮瓣[3-4，6-7]，即：在锁骨下方4～5 cm的血管蒂不携带肌肉，同时皮瓣由锁骨下隧道通过，充分解剖的血管蒂可减少穿过锁骨时受到周围组织压迫的可能，并且可增加皮瓣的灵活性及皮瓣修复半径，有效地保护胸大肌锁骨部，使胸大肌的完整性得以进一步保存，进而改善患者后期出现上肢运动障碍的症状。

本组患者病变位置多位于面中部，使得皮瓣制备时需要更长的血管蒂，从而增加皮瓣远端术后延期愈合的可能，但是本组肿瘤患者皮瓣全部成活并I期愈合，原因总结如下：①血管蒂的制备：在分离胸大肌与肋骨及肋间肌之间时，避免使用单极电刀切断及止血，最好使用双极电凝或丝线结扎，避免破坏前肋间动脉穿支在肌肉内的吻合，导致皮岛坏死[8]；传统的肌肉血管蒂，由于大量的肌肉，无论皮瓣从锁骨上通过或锁骨下穿行，都有可能增加血管蒂的压力，导致皮瓣出现血管危象，所以制取锁骨下3～5 cm的单纯血管蒂显得尤为重要；同时锁骨的骨性结构，能为血管蒂提供保护，避免受压；②皮瓣从锁骨下穿行：充分解剖的血管蒂在通过锁骨下通道时，与锁骨上通道相比，能有效增加血管蒂的长度；我们术中测量锁骨下通道能增加蒂的长度2～4 cm，与孙坚等[3]及Poh等[9]的研究相一致。不带肌肉的血管蒂从锁骨下穿行，能有效增加血管蒂的整体长度，增加PMMF的灵活性，满足面中部（颧颞部、眶区）的软组织缺损修复；③充分分离皮下隧道：修复面中部软组织缺损时，PMMF需穿过颈部皮下隧道及下颌骨表面皮下隧道；由于下颌骨是骨性组织，且此处血管蒂均为肌肉血管蒂，相对臃肿，易增加血管受压的可能性，可充分解剖颈部及面下部的皮下隧道，为肌肉血管蒂的通过提供足够空间。

笔者认为，因感染导致面中部组织缺损的患者修复术区出现延期愈合的原因有以下几点：①患者BMI指数偏高，皮下脂肪较厚，术后脂肪液化，加重局部炎症[10]；②皮瓣未能通过锁骨下，未能有效延长蒂部[5]，增加皮瓣远端缝合张力，增加远端术区裂开风险；③患者既往糖尿病病史，血糖控制欠佳，影响组织愈合功能，增加术区延期愈合可能；④血供，胸肩峰动脉的胸肌支是胸大肌皮瓣的主要血供来源，但是其未真正进入皮岛的远端皮肤内[5，8]，患者皮下脂肪较厚，进一步导致皮瓣远端血供欠佳。

目前，PMMF多用于游离皮瓣失败后的救治性治疗，但是对于部分患者也适用于一期修复[11]，如：①血管条件欠佳的患者，如糖尿病、全身血管硬化和（或）先前对颈部有高剂量辐射；②不能忍受长时间手术的患者，如：ASA级（3和4）高和（或）年龄大于75岁且总体状况差的患者；③头颈部受区血管因各种原因损伤的患者，如外科操作、外伤等；④血管显微外科技术受限地区的患者[10，12]。本组肿瘤患者就诊时均处于中晚期，病灶范围较大，仅3例患者病变未侵犯骨组织，术中需切除部分上颌骨、颧骨、眶骨等，导致软硬织缺损较多，基于PMMF组织量大的优点[10，12]，本组患者均使用PMMF修复软组织缺损。本组与上颌窦相通患者预后良好，无皮瓣局部坏死及延期愈合的现象，都有效关闭创面。

目前，PMMF多用于修复面下部、颈部软组织缺损及口腔、口咽软组织缺损的即刻修复，对用于面中1/3甚至更高位的修复报道较少[3-5，7，10，11，14，15]。通过回顾这12例面中1/3组织缺损使用PMMF修复的病例，鉴于PMMF优点，在保证足够血管长度及良好的皮瓣血供的情况下，PMMF可用于修复大面积面中部软硬组织缺损的治疗中，可以良好恢复面部外形，这对于由各种原因导致面中部组织缺损（颧弓水平以下）的患者是一种有效的修复方法，尤其是无法开展显微外科的基层单位[12]。本研究中患者多为男性，女性患者病例较少，笔者将在后续工作中进一步探究PMMF用于女性患者面中1/3组织缺损修复的可靠性及安全性。

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[收稿日期]2021-10-09

本文引用格式：吳旭彬，克热木·阿巴斯，阿不都克力木江·买买提，等[J].胸大肌肌皮瓣在面中部组织缺损修复中的临床应用[J].中国美容医学，2023，32（4）：26-29.