医院-社区-家庭联动居家照护方案在老年压力性损伤患者中的应用

莫海迪 林桦 刘鑫 陆春萍 鄢春宁

慢性伤口一般指受伤1个月后仍无法通过正常、有序和及时的医疗手段修复的伤口[1]。慢性伤口具有病因复杂、伤口延迟不愈、治疗困难等特点，对患者的日常生活质量有较为显著的影响。随着老龄化的深入，我国老年人口的慢性伤口发病率逐年上升[2]，已成为困扰老年人的重要问题之一，也增加了国家及家庭的经济负担；据统计，美国每年用于治疗慢性伤口的费用高达240亿美元[3]。慢性伤口的愈合过程相对缓慢，患者需要医院、社区、家庭联动配合干预才能取得较好的治疗效果[4]。《全国护理事业发展规划（2021-2025）》[5]中明确指出，将医疗机构内护理服务延伸至社区和居家，为出院患者、生命终末期患者或行动不便、高龄体弱、失能失智老年人提供便捷、专业的医疗护理服务。在此背景下，我院依托医疗集团建设，推动区域医疗资源共享，将医院-社区-家庭三级联动居家照护模式应用在老年慢性伤口患者中，应用良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2021年5月—2022年12月出院的120例老年压力性损伤患者作为研究对象，纳入条件：年龄≥65岁，其伤口经治疗4周以上仍未愈合或无愈合的患者。排除条件：有感知觉、认知障碍，无法进行正常沟通的患者。研究开始前充分向患者及家属充分解释研究目的、意义和研究方法，获得患者和家属知情同意后开展研究。按照基本资料具有可比性的原则分为对照组和观察组，各60例。其中，对照组患者中途退出6例，死亡1例，数据缺失2例，故对照组脱落9例。观察组患者中途退出1例，故观察组脱落1例。本研究最终纳入老年压力性损伤患者110例，观察组59例，对照组51例。观察组中男27例，女32例；年龄68.25±6.89岁；合并慢性病种数：1~2种32例，≥3种16例，无合并症11例；伤口部位：骶尾部45例，髋部9例，足跟部5例。对照组中男26例，女25例；年龄69.37±5.76岁；合并慢性病种数：1~2种38例，≥3种7例，无合并症6例；伤口部位：骶尾部36例，髋部8例，足跟部7例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 伤口护理方法

对照组出院时由责任护士进行常规出院指导，包括伤口护理要点、饮食、活动、预防并发症、复诊时间、健康生活方式指导等；讲解并发放健康宣教宣传册；加入慢性伤口护理微信群；出院1周内由中心医院护士进行电话随访。观察组采用医院-社区-家庭的动态追踪及联动管理具体方法如下：

1.2.1 组建管理团队 建立老年慢性伤口管理中心，组建由三级医院主任医师1名（创面修复科）、主治医师3名（含1名创面修复科医师、1名营养科医师、1名临床心理科医师）、护士8名（含4名伤口专科护士、2名伤口治疗师、2名创面修复科护士）及社区专科医护人员组成的医护联动管理团队，组建微信群，便于信息的交流及资源共享。同时构建医院-社区慢性伤口管理网络平台，出院的慢性伤口未痊愈患者经本人知情同意后加入平台管理，并开展医院-社区-家庭的动态追踪及联动管理。

1.2.2 培训慢性伤口护理相关知识及技能 制定培训计划表，由中心医院按照专科内容对社区医护人员进行系统培训；同时对社区医护人员的慢性伤口护理能力进行评估，并根据结果对理论及技能的薄弱环节进行培训。采取现场培训的模式，由中心医院专家下到社区进行培训；培训形式包括理论授课、案例解析、操作示范、工作坊等，每周进行培训1次，每次1 h。培训内容包括伤口护理理念及技巧、新型敷料的应用、营养指导、心理干预指导等等；主要由中心医院医师及伤口专科护士进行授课，培训持续3个月，每月考核1次,以80分为合格分，不合格者再次培训，直至考试合格。

1.2.3 实施联动管理方案 主要从患者家属的在院教育及医院-社区联合开展延伸服务两个方面进行实施。

（1）患者家属的在院教育：患者住院期间由伤口专科护士讲解日常护理注意事项及换药配合要点；出院前由责任护士发放出院指导手册，并对患者饮食、活动、功能锻炼、复查等进行详细宣教，并通知社区进行病例资料的对接；邀请患者及家属进入微信群及老年患者慢性伤口管理网络平台，便于其接收健康宣教资料。

（2）医院-社区联合开展延伸服务:①社区现场指导。社区制订每月义诊及健康讲座安排表，在接到中心医院老年慢性伤口患者出院信息时，联系患者本人或家属，确认其地址信息，告知义诊及健康讲座安排，邀请患者及家属参加。义诊每两个月开展1次，每次均有中心医院1~2名医生及护士参与，每次开展时间3 h；健康讲座每月安排1次，每次40 min,由中心医院医生或护士主讲，讲座内容包括伤口护理相关知识、健康的生活方式、心理调节等。②患者健康信息追踪。社区护士每月进行电话随访，确认患者伤口愈合情况，及进行饮食、药物、疾病预防等相关指导，如患者仍需进一步解决问题，则转至网络平台，协同中心医院医生，评估患者伤口及整体情况，确定下一步诊疗方案。需要到户换药的患者，指导患者在网络平台下单，确认订单后由统一培训的社区护士到户进行伤口护理。③确定主要照顾者。老年慢性伤口有迁延不愈、疼痛、渗液等特点，对照顾者的照顾能力有一定要求；确定主要照顾者，并将其加入照顾者微信群，由中心医院统一管理，定期推送慢性伤口照护要点，提高照顾者整体护理能力。④双向转诊。设立集团医院办公室，由中心医院负责管理，社区安排联络员；如社区有治疗不佳需转至中心医院的患者，则由联络员联系集团医院办公室，由办公室联系相应科室准备好床位，优先安排入院；待患者治疗后情况好转，再由办公室联系社区，通过直通车将患者转回社区。⑤慢性病管理。老年慢性伤口的患者多数伴有一种乃至多种慢性病，中心医院在合并有慢性病的患者出院时，发放慢性病健康宣传单，并将其信息通过网络平台分享给社区护士，社区护士在电话随访、上门访视时进行针对性健康宣教，指导患者养成健康的生活习惯。⑥人文关怀护理。社区护士针对患者情况采用个性化的人文关怀措施；如脑卒中的患者有语言障碍时，则对患者实施综合性的语言功能训练，肢体麻木瘫痪的患者进行肢体按摩，开展床上、站立、行走的恢复锻炼；对于有焦虑情绪的患者，在中心医院心理咨询师的指导下对患者进行心理疏导。

1.2.4 质量控制 ①联动管理团队由中心医院护理部负责筹建及管理，与社区负责人共同沟通协商培训内容、考核方式、人员安排等相关问题。②每月组织例会讨论当前存在问题，如社区缺乏伤口换药新型敷料、患者健康讲座参与率低、照顾者执行力低等；并积极讨论解决及整改方案，如指导患者自行购买新型敷料或使用敷料替代物或改良换药方式、由沟通能力强的医护人员再次加强与患者及照顾者的沟通，引导其参与健康讲座，提高照顾者执行力。③每周由社区提供其随访过的患者信息，中心医院成员随机抽取1~2名患者再次进行电话随访，评估患者所获居家指导是否完整正确，并将随访结果反馈至社区，持续改进。④每月发送小程序至联动管理团队微信群，收集社区成员培训需求，适时调整培训计划，按需培训。

1.3 评价指标

（1）压力性损伤愈合计分：压力性损伤愈合计分量表（PUSH）于1998年由美国压力性损伤专家顾问组（ NPUAP）公布并经过信效度检测。2015年蒋琪霞等[6]将其汉化并在我国慢性伤口人群中进行验证，汉化后量表总Cronbach’sα系数 >0. 80。主要包括面积、渗液量和组织类型3个条目，总分最低为0分，表示愈合;最高为17分，表示伤口严重。

（2）生活质量：采用健康调查简表（SF-36），该量表是美国波士顿新英格兰医学中心健康研究所开发的一个生活质量普适性测定量表，2002年李鲁等[7]开发中文版。该量表从生理机能、生理职能、躯体疼痛、健康状况、精力、社会功能、情感职能及精神健康8个方面全面概括了被调查者的生活质量。由于每个维度包含的条目数不同，不利于比较，故用标准公式：各维度转换得分=［（实际评分-最低可能评分）/一般平均可能评分］×100，计算转换分数，转换后每个维度分数为0~100 分，8 个维度转换分数的平均值为总评分，得分越高表示患者生活质量越好。该量表各维度Cronbach’sα系数均>0.76，总体重测信度为 0.90，已广泛应用于评价普通病人和重症人群的总体生活质量[8]。

（3 ）伤口治疗费用：门诊伤口治疗费用包括往返交通费用、挂号费用、耗材费用与治疗费用。居家照护费用包括上门服务费用、耗材费用、超5公里外交通费用。

1.4 资料收集方法

分别于干预后1个月、干预后3个月收集两组相关资料。收集人群为我院门诊及居家压力性损伤护理患者。门诊换药费用包括往返交通费用、挂号费用、护理费、耗材费用等，以门诊系统发票为准统计总额，在患者进行门诊复诊时，由门诊护士进行统计。居家患者换药费用包括上门服务费用、耗材费用、交通费用等，以患者平台支付金额为准统计总额，社区护士根据平台订单显示金额进行统计。

1.5 数据分析方法

采用双人EXCEL录入数据，采用 SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以“M （P25,P75）”表示，组间比较采用秩和检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PUSH得分比较

干预后，两组患者PUSH得分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者PUSH得分比较（分）

2.2 两组生活质量评分比较

干预后，观察组生活质量评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者生活质量评分比较（分）

2.3 两组患者伤口治疗费用比较

观察组患者伤口治疗费用高于对照组，但组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者支出总费用比较（元）

3 讨论

3.1 联动管理方案保证居家患者伤口护理效果

医院—社区—家庭三元联动是近年新兴的护理模式，结合医院、社区、家庭三方职能，为满足院外患者需求提供了有力保证。《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》指出，探索区级医院与社区卫生服务机构一体化管理等多种形式，为医院—社区—家庭联动管理方案的发展提供有力支持。本研究结果显示，居家慢性伤口护理患者，其伤口护理效果与门诊就诊伤口护理患者效果差异无统计学意义，说明两种方案伤口护理效果接近，此结果与王巍等[9]及外国学者Lee等[10]研究结果类似。王静等[11]发现通过构建伤口护理区域同质化联动模式，可促进伤口知识和技能在区域内的同质化传递,保证社区护士可为患者提供同质化伤口护理效果。李飞等[12]研究发现开展医院-社区联动慢性伤口照护模式后，与开展前相比，可使慢性伤口患者得到连续性有效治疗。联动管理模式将慢性伤口患者的照护链医疗服务空间和内容进一步拓展，构建线上线下一体化医疗服务模式，为不方便来院患者提供优质医疗资源，提高患者的治疗效果及生活质量。本研究中，由中心医院按照对社区医护人员进行系统培训及考核，保证了社区居家服务人员伤口护理知识及技能、健康宣教内容与三级医院的的同质化，有利于提高患者伤口护理的效果及患者满意度，与赵红等[13]研究结果一致。慢性伤口患者居家护理同样能达到医疗场所伤口护理的效果，体现了居家护理的优越性。

3.2 联动管理方案提高患者生活质量

慢性伤口患者其伤口治疗周期长，尤其是糖尿病足[14]、压力性损伤[15]、下肢静脉性溃疡等慢性伤口发病率和复发率高，反复治疗及频繁往返医疗机构，给患者带来沉重的经济及心理负担。李春玲等[16]研究发现通过开展延续性居家护理服务模式可以纠正照护者的不良照护行为，提高患者及其照护者配合治疗、护理的依从性，促进患者伤口愈合。王莉等[17]研究发现医院-社区-家庭合作型护理服务模式在形式上突破了时间与空间的限制，将专业化护理渗透到了居家护理服务中，提高了患者生活质量。本研究中，实施医院-社区-家庭联动管理方案，使患者在熟悉的生活场所中接受治疗和护理，不仅顺应了老年人的健康护理需求，方便了亲属的照顾与陪伴，更能减轻老年人子女的压力，还能全面提升老年慢性伤口患者的生活质量。联动管理方案通过社区护士到户进行伤口护理、对主要照顾者进行全方位照护指导以及慢病管理等多个方面对老年慢性伤口患者进行综合干预，避免了患者往返医疗机构的不便，让老年慢性伤口患者居家也能享有医院的照顾水平，提高了患者的照护质量及生活质量。

3.3 联动管理方案居家符合社会发展需求

我国人口老龄化发展迅速，高龄化趋势明显，是慢性病的高危人群。在慢性病人群中，慢性伤口患者基数逐年增大。很多慢性伤口患由于年龄因素、基础疾病因素、路程因素等无法到医疗场所进行伤口护理，因此对居家护理需求量大[18-19]。随着政策的调整，居家养老已成为当前我国居民首选的养老模式，上海在“十一五”规划时确立了“9073”的养老格局， 即90%的家庭养老、7%的社区养老以及3%的机构养老。养老模式的确立对居家照护也提出了更明确的要求。我国正在逐步构建以居家照护为基础、社区为依托的长期护理服务体系[20]，《“健康中国2030”规划纲要》也提出，护理服务将逐渐由三级医院转向社区和家庭。医院-社区-家庭联动管理方案为老年慢性伤口护理患者提供了新的服务模式，使患者能在居家环境中获得优质的护理服务，提升了患者满意度。此外医院-社区-家庭护理服务模式可最大限度地发挥协同服务功能，改善我国医疗资源区域配置不均的情况，促进基层医疗服务能力提升及区域协同发展，符合我国分级诊疗政策及社会发展需求。

4 小结

医院-社区-家庭联动管理方案的实施可保证居家老年慢性伤口患者获得与医疗机构就诊患者同等的伤口护理效果，提高居家伤口护理患者生活质量，值得在临床推广。此外本研究也存在不足之处，仅就压力性损伤患者进行联动管理方案进行研究，存在病种单一、样本量过少、脱落率偏高等问题，下一步将扩大样本量及病种继续深入研究，进一步完善多病种的老年慢性伤口患者医院-社区-家庭联动管理方案。