基于Wilson-Cleary模型的系统性红斑狼疮患者生活质量影响因素结构方程分析

常梦杰 王姝亚 梁会 金丽芬 毕怀梅 李菊香 严梓予 吴艳嬿

系统性红斑狼疮（SLE）是最常见的免疫性疾病之一，好发于育龄女性，病因复杂[1]，具体发病机制仍不明确[2]，可引起肾脏、大脑在内的多关节、多脏器广泛免疫病理损害，甚至导致器官衰竭和过早死亡[3]。SLE疾病的反复给患者生理、心理健康带来长期不适，如劳动能力下降、心理负担等，严重影响SLE患者生活质量[4]。研究认为，基于概念模型研究生活质量，便于研究者理解各影响因素与生活质量各维度之间的联系，帮助其建立最佳的护理方案[5]。而Wilson-Cleary健康相关生活质量模型是首个将生理学与心理学因素联系解释生活质量的模型[6]，也是对健康相关生活质量的研究和实践最具有指导意义的模型，被国内外研究广泛引用[7]。相关研究文献认为，影响SLE患者生活质量的因素主要有疲劳、疾病活动、服药依从性[8]、不良情绪[9]等。因此，本研究基于Wilson-Cleary模型预测患者个体特性（年龄、病程）、疲劳、焦虑抑郁、服药依从性、疾病活动度等因素影响SLE患者生活质量的作用路径，将有助于医护人员制订有效的干预方案改善SLE患者生活质量，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取云南省第一人民医院风湿免疫科系统性红斑狼疮患者216例为调查对象。纳入条件：符合1997年美国风湿病学会制订的SLE诊断标准；病情稳定，依从性较好；意识清楚，有良好的理解和沟通交流能力。排除条件：伴有其他严重的躯体疾病，如恶性肿瘤、重要脏器功能衰竭等；患有精神疾病。构建结构方程要求样本量大于200例[10]，本研究实际调查207例。其中男20例，女187例；年龄16~69岁，平均35.16±16.07岁；民族：汉族149例，彝族20例，其他少数民族38例；居住地：城市90例，县城37例，乡村80例；婚姻状况：未婚73例，已婚130 例，离婚1例，丧偶3例。文化程度：初中及以下64 例，高中与中专56例，大专及以上87例；家庭月收入：<3000元59例，3000~6000元80例，6001~10 000元43例，＞10 000元25例；医保形式：新农合96例，城镇医保34例，职工医保64例，大学生医保13例；病程：＜1年56例，1~5年57例，6~10年55例，＞10年39例。BMI指数：偏瘦26例，正常120 例，超重61例。疾病活动度情况：基本无活动63例，轻度活动87例，中度活动37例，重度活动20例；并发症情况：无并发症67例，1~3种并发症130例，≥3种并发症10例。本研究经医院医学伦理委员会批准，调查对象愿意参与本研究并签署知情同意书。

1.2 调查内容及工具

（1）患者一般情况：包括患者一般情况、疾病相关情况、实验室检查指标。

（2）系统性红斑狼疮疾病活动性评分（Systemic Iupus Erythematosus Disease Activity Index-2000，SLEDAI-2000）：为目前临床常用量表，病情判断分级为：0~4分为基本无活动；5~9分为轻度活动；10~14分为中度活动；≥15分为重度活动。得分范围为0~105分。

（3）医院用焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety And Depression Scale, HADS）：采用1993年叶维菲汉译中文版，具体判断如下：0~7分为无症状、8~10分为可疑存在症状，11~21分为肯定存在症状。总分分别为21分。该量表Cronbach ’sα值为0.877。

（4）中文版慢性病治疗功能评估-疲劳量表（FACIT-Fatigue）：量表包括1个维度13个条目，评估过去7 d患者自我报告的疲劳状况在生理、功能、心理及社交等方面的影响。总分范围0~52分，得分越高，表明患者的疲劳程度越轻。

（5）生活质量评分：采用SF-12第2版美国评分方法对所有调查对象的生理健康和心理健康进行评分。总分为100分，分数越高，表明生活质量越好。

（6）服药依从性：采用Morisky 服药依从性量表（Morisky Medication Adherence Scale-8, MMAS-8）进行评价，共包含8个条目，总分为8分。具体判定结果：0~6分判定为低依从性，6~7分判定为中等依从性，8分为高依从性。

1.3 调查方法

本研究采用问卷调查法，由研究者本人发放纸质或问卷星问卷。采用统一指导语向调查对象解释研究目的、意义及问卷填写方法，获取调查对象知情同意后，发放问卷，由其独立填写。不方便作答的对象，采用研究者一问一答的形式进行填写，填写完毕由研究者统一回收。本研究共发放问卷216份，回收有效问卷207份，有效回收率为95.83%。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行统计分析，两个变量间的相关性采用Spearman和Pearson相关性分析。基于Wilson-Cleary模式，根据相关性分析结果，筛选出入选模型的变量，采用AMOS24.0建立结构方程模型进行路径分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SLE患者SLEDAI-2000评分、疲劳、焦虑抑郁、服药依从性、生活质量得分情况

本研究207例SLE患者SLEDAI-2000得分为7.55±4.863分，疲劳得分为39.44±7.62分，焦虑得分为5.43±3.63分，抑郁得分3.95±3.36分，服药依从性得分7.10±1.20分，生活质量得分56.83±19.17分。

2.2 各影响因素与生活质量相关性分析

Pearson相关分析结果显示，疲劳与生活质量呈中度正相关（r=0.711，P<0.01）；与焦虑、抑郁呈中低度负相关（r=-0.424、-0.333，P<0.01）。焦虑、抑郁与生活质量呈中度负相关（r=-0.481、-0.448，P<0.01）。焦虑与抑郁呈中度正相关（r=0.683，P<0.01）。Spearman相关分析结果显示，SLEDAI-2000与生活质量、疲劳、服药依从性、年龄呈低度负相关（r=-0.187、-0.231、-0.225、-0.201，P<0.01）。服药依从性与抑郁呈低度负相关（r=-0.205，P<0.01）、与年龄呈低度正相关（r=0.205，P<0.01）。病程与年龄呈低度正相关（r=0.312，P<0.01）。见表1。

2.3 影响因素与生活质量作用路径分析

基于 Wilson-Cleary 模式并根据相关性分析结果，纳入年龄、病程、SLEDAI-2000评分、疲劳、焦虑、抑郁、服药依从性为自变量，SLE患者生活质量为因变量，形成最初模型。采用最大似然法对假设模型进行检验，根据修正指标逐步进行修改，最终形成SLE患者生活质量影响因素作用路径的模型图。见图1。模型的各拟合指标均良好，说明模型结果比较理想[11]。见表2。模型显示，年龄对生活质量具有直接负向预测作用（β=-0.154，P<0.05），但会以服药依从性、SLEDAI-2000及疲劳为远程中介变量间接正向影响生活质量（β=0.038、0.009，P<0.05）；疲劳对生活质量有直接正向预测作用（β=1.496，P<0.05）；抑郁对生活质量有直接负向预测作用（β=-1.058，P<0.05）；SLEDAI-2000评分对生活质量无直接预测作用，但以疲劳为中介变量对生活质量有间接负向预测作用（β=-0.530，P<0.05）；焦虑对生活质量无直接预测作用，但分别以疲劳、抑郁为中介变量对生活质量有间接负向预测作用（β=-1.299、-0.651，P<0.05）；服药依从性对生活质量无直接预测作用，但以SLEDAI-2000评分和疲劳为远程中介变量对生活质量有间接正向预测作用（β=0.365，P<0.05）；病程对生活质量无直接预测作用，但以服药依从性、SLEDAI-2000评分和疲劳为远程中介变量对生活质量有间接负向预测作用（β=-0.023，P<0.05）。模型变量间相互效应见表3。

表2 207例SLE患者生活质量影响因素结构方程模型整体拟合优化指标

表3 模型变量间相互效应表

3 讨论

3.1 SLE患者服药依从性、疲劳、焦虑抑郁及生活质量状况仍有待改善

本研究中患者服药依从性7.10±1.20分，为中等依从性，这可能与患者认为口服用药剂量、用药时间较为复杂，难以掌握用药注意事项有关。相关性分析中，服药依从性与抑郁、SLEDAI-2000评分呈低度负相关，与年龄呈低度正相关。因此，如何提升SLE患者（尤其是年轻患者）的服药依从性依旧是医护人员在临床工作中需要关注并解决的问题。疲劳得分为39.44±7.62分，显示SLE患者疲劳症状较为明显，该结果与其他相关研究一致[12]。疲劳是SLE患者的常见主诉，对患者日常生活工作影响较大，但综合目前相关研究来看，导致SLE患者疲劳的相关原因并不明确[13]。从本研究中焦虑（5.43±3.63分）、抑郁（3.95±3.36分）调查结果来看，大部分SLE患者焦虑、抑郁程度明显，这可能是由于患者对疾病认识不足、担心病情活动影响日常生活学习工作所致。SLE患者生活质量得分为56.83±19.17分，低于一般人群[14]，猜测原因可能与疾病活动、疲劳症状、经济状况、不良情绪等因素有关。

3.2 基于Wilson-Cleary模型，进行SLE患者年龄、病程、服药依从性、SLEDAI-2000评分、疲劳、焦虑抑郁情绪影响患者生活质量的路径分析

（1）SLEDAI-2000评分：本研究中SLEDAI-2000评分对SLE患者生活质量具有间接负向预测作用。相关性结果显示，SLEDAI-2000评分与生活质量、疲劳、服药依从性呈低度负相关，即服药依从性越低，SLEDAI-2000评分就越高；患者疲劳状况越严重、生活质量就会越低。结构方程模型中，SLEDAI-2000评分以疲劳为中介变量，对SLE患者生活质量具有间接负向预测作用。优化生理功能是整体护理的重要组成部分，这就提示医护人员，药物治疗帮助缓解SLE患者病情活动，是提升SLE患者生活质量水平的首要改善指标。采取科学有效的干预方法缓解SLE患者疲劳症状，两者协同作用，对于改善患者生活质量效果更好。

（2）症状状态变量：疲劳、焦虑、抑郁对总体生活质量的影响。相关性分析显示，疲劳与生活质量呈中度正相关；焦虑、抑郁与疲劳、生活质量呈中低度负相关，即SLE患者焦虑、抑郁症状越少，患者疲劳状况就会越轻、生活质量就会越好。在结构方程模型中，疲劳对生活质量具有直接正向预测作用；抑郁对生活质量具有直接负向预测作用。因此，想要提升SLE患者生活质量，疲劳和抑郁这两项指标的改善尤其重要。焦虑对生活质量的影响路径有两条，分别以疲劳和抑郁为中介变量来间接负向预测患者生活质量。SLE发病人群主要为育龄期女性，由于SLE疾病本身与治疗的特殊性以及药物不良反应等原因，可能会导致患者肥胖、生育状况受到影响等情况发生[8]，而现代女性往往承担着社会和家庭的双重责任与压力，负面情绪的发生率就会比较高。故调节SLE患者焦虑状况，减少其不良情绪的发生，对于减轻SLE患者疲劳状况、提高其生活质量水平大有裨益，这与国内其他相关研究结果一致[4,12]。

（3）服药依从性：Wilson-Cleary模型中将功能状态定义为个体在生理、社会、心理、角色和认知功能等多个领域执行任务的能力。因此本研究将服药依从性纳入功能状态当中。结构方程结果显示，服药依从性以SLEDAI-2000评分和疲劳为中介变量，对生活质量具有间接正向预测作用，即患者遵医嘱服药依从性越好，使病情尽可能处于稳定期，疲劳状况得到缓解，生活质量水平就会得到改善。所以，提高SLE患者服药依从性是提升患者生活质量、缓解病情活动、减轻疲劳状况以及改善患者负面情绪的前提，这也与其他研究结果相一致[8]。

（4）个体特征（年龄、病程）对SLE患者生活质量作用路径的分析：经研究试验后改良的Wilson-Cleary模型增加了个体和环境两个变量，这两个变量可以同时直接或间接对其他变量产生影响[15]。本研究在构建假设模型时加入了年龄、病程、家庭月收入3个个体变量，根据模型修正指标进行反复修改、删除家庭月收入指标后，模型达到各拟合指标要求。模型显示，年龄对生活质量具有直接负向影响，即相较于年轻患者，老年SLE患者生活质量可能会较低，该结论与国外一研究相似[16]，而在本研究SLE患者生活质量结构模型显示年龄也会通过SLEDAI-2000、服药依从性及疲劳这3个变量产生两条远程中介效应路径对生活质量进行间接正向影响，这表明提高SLE患者服药依从性、改善其疾病活动度及疲劳状况，可能会帮助减少高龄对患者生活质量带来的影响。病程同样以服药依从性、SLEDAI-2000评分和疲劳为远程中介变量对生活质量有间接负向预测作用，即病程越长的SLE患者，其生活质量状况可能不太理想。而根据本研究结果，尚不能得出家庭月收入与SLE患者生活质量之间存在影响关系。

路径分析解释了因果关系和影响替代路径的相对重要性，优于回归分析[17]。而作为一种可靠的数据分析工具，SEM在检验理论和评价效度方面具有很高的精度。前文中提到SLE患者疲劳的相关原因目前并不明确[13]，而根据本研究结构方程构建的结果可回答疲劳的相关原因主要有服药依从性、SLE病情活动以及焦虑情绪的发生。

基于Wilson-Cleary模型并综合本研究结果，年龄、病程一类的个体因素会对SLE患者生活质量产生一定影响，控制生物生理学变量即SLEDAI-2000评分、缓解SLE病情活动是提升SLE患者生活质量水平的首要改善指标。把控好症状状态变量是改善总体生活质量水平的重要指标，其中的疲劳、抑郁两项指标对于SLE患者生活质量的改善最为重要，焦虑指标的重要性位居两者之后。本研究中服药依从性虽为功能状态变量，但从结构方程结果来看服药依从性的提升是缓解SLE患者病情活动、减轻疲劳症状及改善生活质量的前提要素。

4 小结

影响SLE患者生活质量的因素较为复杂，但Wilson-Cleary健康相关生活质量模型提示个体因素与生理、心理因素之间存在相应联系[6]，本研究中的SLE患者生活质量结构方程模型也加以了证明。基于Wilson-Cleary模型建立的SLE 生活质量结构方程可以帮助医护人员更好地理解各影响因素之间的关系，是十分重要的结构框架，为医护人员改善SLE患者生活质量提供了多重参考。本研究不足之处是仅对云南省其中一家三甲医院 SLE患者进行了调查，后续可增加影响因素，进行多中心大样本的调查。