从护理角度解读《2022年版中国老年2型糖尿病防治临床指南》

赵芳 张明霞 武全莹

随着我国人口老龄化问题的加剧，我国约30%的老年人罹患糖尿病[1]，其中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者占95%以上,这些老年糖尿病患者处于不同的糖尿病发展阶段,糖尿病的防治已写入“健康中国2030”规划纲要[2]。目前，我国老年2型糖尿病防治现状欠佳，为进一步优化老年糖尿病防治理念，规范防治措施，积极发挥糖尿病专科护士主观能动性，满足广大老年糖尿病患者护理服务需求，本文围绕由中国老年医学学会老年内分泌代谢分会牵头组织，联合中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢分会、北京医学奖励基金会老年医学专业委员会，以及邀请国内内分泌代谢、心血管病、肾脏病、神经内科、营养学及老年医学等专业的专家共同制订的《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》[3]（以下简称为《指南》）中的要点提示，凝练护理防治相关知识点及工作内容并进行要点解读，以期为进一步规范帮助老年糖尿病患者制定科学合理的防治计划，提供医、护、患三位一体化慢病管理，使《指南》更有效地指导临床护理实践，进一步提升患者总体护理质量、改善其临床结局。

1 《指南》中护理相关评估要点

《指南》强调针对老年糖尿病患者需个体化治疗、护理与康复策略，即根据患者的个人健康状况、需求和意愿等来权衡不同方案的利弊同时要求评估患者的健康状况（疾病层级）（表1）、血糖控制目标（表2）、未来风险等，为老年糖尿病患者个体化治疗与护理提供参考，以便最大限度地提高其生活质量。研究显示，老年T2DM患者在常规治疗的基础上，早期接受老年综合征评估对改善疾病预后有重要意义[3]，推荐医生、护士进行老年综合评估[4]，准确实施个性化精准诊疗及护理。

表1 老年糖尿病患者评估分层标准

表2 不同健康状况血糖控制目标

2 糖尿病健康知识教育和患者自我管理

《指南》肯定了糖尿病专科护士在患者教育中的作用，糖尿病健康知识教育作为糖尿病基础治疗措施之一，建议采用具有老年人特色、个性化、多种形式的糖尿病基本管理（饮食、运动、血糖监测、健康行为）的教材和实施方法。对新诊断患者入门教育时，先要求“四会”即会生活（饮食和运动）、会检测血糖、会用药及会就诊。医院-社区联合起来在糖尿病患者的入门教育和早期定位管理中有计划、循序渐进开展健康教育（表3）。

表3 老年糖尿病患者不同时期教育内容

《指南》中指出在随诊中不断鼓励和教育有能力的老年糖尿病患者（和或家属、照护者），逐步提高6项自我管理能力：①主动通过多种途径获取糖尿病防治知识。②在医生指导下，参与制订并实施有益于控制各项代谢指标的饮食和运动计划。③有计划的进行血糖、血压、脉率、体质量自我监测并记录，学会分析影响自己血糖变化的因素（发现问题）并找寻（学习探讨或与专科医护人员联系）解决方法。④关注和学习所用治疗药物疗效和副作用，服药时间与起居、进餐的关系，按医嘱整理全天的服药单，认真按时、按量服用，提高药物治疗效果。⑤定期到医疗机构进行总体代谢指标检查和并发症及脏器功能评估，及时发现和治疗并发症。学习心脑血管病变危急情况及低血糖的自我救治方法，降低严重医疗事件发生的不良后果。⑥老年退行性变化的自我评估和预防，涉及体能（听力、视力、肢体运动）和智能（记忆力、识别能力、运算能力）的维护。

3 老年糖尿病患者的饮食管理

ADA指南指出[5]，所有糖尿病前期及糖尿病患者均应依照血糖控制目标接受个体化的医学营养治疗（MNT），临床护士需协助营养师共同评估、宣教，制订个性化饮食营养处方，帮助患者养成定期营养咨询，提高血糖控制能力。

3.1 饮食管理指标评估

《指南》建议使用微型营养评定量表（MNA量表）进行营养状态的指标评估并收集病史资料，具体评估内容见表4。

表4 老年糖尿病患者饮食管理评估内容

3.2 护理措施

遵照《指南》建议，老年糖尿病患者的饮食管理应保证所需能量供给、合理调配饮食结构。首先，根据运动方式/体型选定热卡数×患者理想体质量×年龄赋值×性别赋值计算所需能量。其次，合理调配饮食结构即根据老年糖尿病患者并发症搭配不同饮食[6-8]，尤其合并吞咽功能异常者可采用“菜肉饭混合匀浆膳”法进食,该方法可在防止患者出现噎食、呛咳的同时兼顾升糖指数调节。

4 老年糖尿病患者的运动干预

规律适度的体育活动可以预防或延缓糖尿病并发症的发生[9]，单纯有氧运动或抗阻运动，都对2型糖尿病患者的血糖控制有益[10-11]。

4.1 护理评估

运动治疗之前需要对患者进行年龄、病史、体格检查等医学筛查，进行是否存在跌倒、运动禁忌证等运动安全性评估，躯体活动、肌肉力量、运动自我效能感等运动能力评估，是否具备运动场所、运动时间和相应社会支持等运动可行性评估以及个人主观需求、运动习惯等内容，重点关注老年人心脑血管和运动机能指标，以保证患者运动治疗的科学性、针对性、安全性和有效性以及患者本人的依从性[12-13]。

4.2 护理措施

《指南》建议，老年糖尿病患者需要在科学全面的评估基础上制订个体化的运动方案。对于体能和智能正常的老年患者需在科学全面的评估基础上实施个体化的运动方案，即进行每日30~45 min（每周3~5次）能进行、易坚持、有增肌作用的运动（快走、游泳、乒乓球、羽毛球、门球、广播操、运动器械等），提倡每日三餐后适度活动，同时注意运动前做好充分准备，适度、多方位地活动8大关节，争取通过运动治疗保持良好的身体素质，实现血糖的有效控制。

5 老年糖尿病患者自我血糖监测

研究表明，我国老年糖尿病患者的自我管理水平低下，自我血糖监测行为得分最低[14-15]，加强自我血糖监测依从性，可以提高患者血糖控制水平。

5.1 护理评估

可以通过自我管理行为量表评估患者自我监测方面情况。《指南》强调我国老年糖尿病以餐后血糖升高为多见，尤其是新诊断的患者，即使是空腹血浆血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）做筛查时，仍有20%比例的餐后高血糖患者漏诊[16]。提示老年人健康查体除FPG外，推荐增加2 hPG筛查；急诊老年患者应测定空腹或随机血糖。

5.2 护理措施

《指南》建议自我血糖监测以三餐前（空腹）、餐后2 h及晚睡前的血糖为标准模式，并根据患者血糖控制情况和自我管理能力、治疗需求采取多种组合（表5）。

表5 糖尿病患者SMBG不同模式及检测意义

当病情变化时，可进行多点或连续血糖监测（SMBG）并加强对患者的健康教育，指导患者掌握血糖仪操作程序，学习“不同点血糖”和“7点血糖”的控制标准，根据患者血糖控制水平安排复查（SMBG患者需3~6个月到医院测定HbA1c）。

6 老年糖尿病患者高血糖的药物干预

《指南》指出，应根据患者的胰岛功能和治疗时的HbA1c水平制订个性化的治疗方案，药物的选择需关注心脑血管病变、肾脏功能、低血糖风险、副作用风险等因素。

6.1 护理评估

起始降糖药物治疗之前，需对老年T2DM患者进行整体评估，包括影响降糖药物选择的脏器功能、联合用药的需求、服药依从性的影响因素（经费、自我管理能力等）。《指南》建议起始使用胰岛素治疗应密切关注胰岛素制剂诱发低血糖反应的情况，完善SMBG的管理计划。

6.2 护理措施

在所有类型的药物治疗中，胰岛素治疗与护理关系最为密切，有研究表明[17]，在使用胰岛素制剂后发生低血糖的原因中，延误进食占53%，因此《指南》建议须对起始使用胰岛素治疗的患者进行胰岛素注射方法和低血糖防治的宣教，告知老年糖尿病患者降糖药物应用注意要点（表6）。

表6 各类降糖药物应用注意要点

7 老年T2DM患者心血管危险因素的综合干预

《指南》列举的老年T2DM患者心血管危险因素包括高血压、血脂异常、高尿酸血症、超重或肥胖、使用抗血小板药物、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）、吸烟、高同型半胱氨酸血症和联合用药。需要从医疗和护理角度进行科学管理。

7.1 护理评估

《指南》推荐采用合理的上臂式家用自动电子血压计，结合家庭、诊室坐位血压测量获取2次以上血压值进行评估。在体质量管理中，除了评估体质量变化，还需进行腰围测量（腹型肥胖男性≥90 cm，女性≥85 cm）。OSAS与胰岛素抵抗、糖代谢紊乱的发生风险增加有关，是糖尿病的独立危险因素[18]，对于体型肥胖、颈短的老年2型糖尿病患者，需要进行睡眠呼吸暂停监测，以确认其OSAS的风险。

7.2 护理措施

一般情况下，老年糖尿病合并高血压患者血压控制目标为收缩压140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压85 mmHg以内；如收缩压处于130~140 mmHg，舒张压80~90 mmHg水平，经3~6个月以上饮食、运动等生活方式干预无效的患者应开始药物治疗，需督促其居家全天候（早晨、上午、下午、晚间4个时段）自我血压监测，观察并记录造成血压波动的情况，定期与专科医生、护士交流，以便调整降压治疗方案。对血脂异常者、高尿酸血症和高同型半胱氨酸血症患者都需加强生活方式教育，告知患者减少脂肪摄入、低嘌呤饮食、戒烟酒、多饮水、多食用蔬菜等。

8 老年糖尿病并发症的预防干预

8.1 骨质疏松症和老年骨关节炎

老年糖尿病患者由于年老以及各种因素导致的骨质量受损、骨脆性增加，常合并不同程度的骨质疏松或老年骨关节炎，加之低血糖、视力下降等其他并发症的存在，患者有较大的跌倒风险，且会影响生活质量，需定期进行跌倒风险和身体功能评估。

8.1.1 护理评估 临床常用计时起立-步行测验（timed up and go test，TUGT）、Morse跌倒评估量表（Morse Fall Scale，MFS）和Berg平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）用于老年患者的跌倒风险评估，均有较好的敏感度和区分效度[19-22]。

8.1.2 预防措施 对于评估后有跌倒风险的老年患者，《指南》建议加强以常态化生活方式管理为主要内容的健康教育，向患者宣教保证饮食中有足够的蛋白质、钙质和维生素D，增加日照，戒烟控酒，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料等。对于骨质疏松症患者，可以鼓励适度参与抗阻力和有氧运动增强肌力和灵活度，而老年骨关节炎患者则应减少关节的进一步损伤，需要避免关节过多损耗性活动，如上下楼梯、持续长时间跑步等，可以适当增加非负重的肌肉抗阻力运动。

8.2 老年综合征（geriatric syndrome,GS）

《指南》指出，老年糖尿病患者常合并GS，例如衰弱、跌倒高风险、多重用药、认知障碍等，其中需要重点关注肌肉衰减症及认知障碍的评估和治疗。

8.2.1 护理评估 GS的评估主要通过多学科老年综合评估（CGA）进行，但目前国内还未形成标准统一的老年综合评估工具。在国内进行的CGA显示，80%以上的老年糖尿病患者具备1种以上GS，以衰弱、平衡步态能力下降（跌倒风险增加）、多重用药最为常见（80%）[26]，《指南》建议的肌肉衰减症和认知障碍评估方法见表7。

表7 肌肉衰减症和认知障碍的评估方法

8.2.2 预防措施 通过早期筛查管理肌肉衰减症和认知障碍，对延缓或逆转衰弱进程有积极意义。预防肌肉衰减症需保证足够的蛋白质、维生素D、抗氧化物质以及长链不饱和脂肪酸，在保证奶蛋的基础上，老年人可食用含必需氨基酸较高的瘦肉、大豆、花生、扁豆等。尽可能有足够的时间进行运动或锻炼（抗阻运动、有氧运动）。

《指南》建议针对减弱的认知功能患者，由专业人员安排对应的艺术化功能训练，当亲属或护理员进行日常照护时，在医生指导下制订和实施有益的睡眠起居和饮食计划，对有抑郁、焦虑倾向的老年糖尿病患者，还需有神经心理医师给予治疗，亲属、护理员或护士给予心理支持。

9 小结

2022版《指南》不仅对于我国老年2型糖尿病患者的规范化治疗具有指导意义，同时也指导各级护理专业人员积极防治老年糖尿病、规范老年糖尿病护理流程，通过科学评估，合理制订个性化护理方案提供参考。护理人员应充分理解《指南》内容，早期识别、重视老年T2DM患者疾病发展过程，及时动态监测疾病各项指标，实施个性化护理，及时发现和解决患者需求，促进患者疾病康复。