医保账户改革要算长远账

田雨汀

近来，针对国务院办公厅于2021年4月发布的《建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，各地相继公布实施细则，让政策逐步落地，引发社会热议。为此，《生命时报》记者专访华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群，咨询了有关职工医保个人账户改革的热点问题。

记者：国家为什么要改革门诊保障方式？

王超群：门诊共济保障制度改革其实就是为了充分利用资金，提高整体运作效率，让有需求的人，尤其是老年人得到更多保障，减轻门诊就医和购药的经济负担，这是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。改革前，统筹基金保障住院和门诊慢特病（门诊慢性病、特殊疾病）费用，个人账户保障门诊就医和药店购药费用。因为个人账户划拨的金额有限，老百姓的医疗服务需求不确定，就会存在“有病的不够花，没病的用不了”的矛盾：看病花销比较多的人个人账户里基本上没什么钱，而一些年轻人或工资收入较高的人个人账户中的钱又花不出去。80%以上的个人账户沉淀资金“趴”在健康状况较好的参保人群个人账户中，有些人的个人账户沉淀资金达数万元。患病人群的个人账户结存少，门诊就医个人自费负担重，所以患病人群，特别是患有慢性病的退休人员，迫切希望建立普通门诊费用统筹保障机制。

记者：医保个人账户由哪些部分组成？为什么不能自由支取？

王超群：改革前，在职职工医保个人账户主要由个人缴纳的基本医疗保险费、用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的划入部分、个人账户利息组成；改革后，在职职工医保个人账户主要由个人缴纳的基本医疗保险费和个人账户利息组成。改革前后退休人员个人账户的资金来源不变，主要由医保统筹基金划入部分和个人账户利息组成。

根据我国2010年颁布的《社会保险法》，不管医保基金分配到了住院统筹基金、门诊慢特病统筹基金、普通门诊统筹基金，还是个人账户，都属于职工医保基金，只能用于支付医保三个目录内的医药服务费用。但现实中，个别城市曾经允许提取个人账户余额，不少地区规定参保人出国定居或死亡的可以提取或由子女等继承其个人账户余额，让人感觉个人账户里的钱属于个人。然而医保基金其实是“看病钱”，既不是工资收入，也不属于福利。如果可以自由支取，就可能被用于其他消费，也就违反了《社会保险法》。未来，有关部门应该进一步规范个人账户的提取行为。

记者：个人账户和统筹基金分别在什么情况下使用？改革后支付比例发生了哪些变化？

王超群：改革前，个人账户里的钱相当于一笔储蓄金，可以在医疗机构就医、药店购药时用于支付自己负担的部分；改革后，原来从统筹基金划入个人账户的一部分资金不再划入，而是用来建立普通门诊统筹基金，为参保人门诊就医、药店购药提供报销。医保基金的总量并未发生变化，但建立普通门诊统筹基金后，能把大家的钱放在一起，保障老百姓日常门诊就医、药店购药的报销需求，共同抵御疾病风险。

以武汉市为例，改革前，普通门诊就医费用直接从医保卡个人账户余额中划扣；改革后，在职职工和退休人员在一级、二级和三级医院门诊就医的报销比例分别为80%、60%、50%和84%、68%、60%，一年分别可以从医保普通门诊统筹基金里报销最多3500元和4000元。总体来说，政策向基层医疗机构有所倾斜，在基层医疗机构就医报销比例更高，个人自付费用更少，受益更大。

记者：改革后，划入个人账户的钱变少，很多人觉得吃亏，对此应该怎么看？

王超群：改革后大部分参保人个人账户当期计入的金额确实会减少一部分，但门诊保障更好，真正患病的群众更受益。

以武汉市为例，改革前，医保个人账户70岁以下老人按个人养老金的4.8%划入，70岁及以上老人按个人养老金的5.1%划入，平均每人每年划入2988元；改革后，按照全市退休人员基本养老金平均水平的2.5%划入，金额为每人每年996元，減少了1992元。但改革后，如果一位老人每年门诊就医花费3800元，即使一直在三级医院看病，也可以报销2000元以上。老年人的实际花费一般都会达到这个标准，基本不会吃亏。

有人说，自己现在身体不太好，一年的门诊就医和买药花费也没有到三四千元，算下来还是亏了。之所以会发生这样的情况，是因为很多人使用个人账户里的钱时更节省。大量研究表明，中国老年人的住院率虚高，而门诊医疗需求并没有得到完全满足。有了普通门诊统筹，老年人的门诊就医、购药需求必然会得到释放，到时候的花费就不止三四千元了。所以，即使是目前身体比较健康的老年人也不会吃亏。

记者：如果有人一直没有生病，单位缴纳的那部分钱是不是就让别人使用了？

王超群：从个人角度来看确实是这样。但是每个人都有年老和生病的时候，疾病带来的经济风险是长期存在的。门诊共济保障改革是用普通门诊统筹代替个人账户，来应对医疗费用风险。

年轻人门诊就医需求少，看起来是眼前的利益受损了，但如今高血压、糖尿病等多种慢性病的低龄化趋势越来越明显，改革后相当于用个人账户的扣减额买了一份普通门诊统筹保险，从整个生命周期来看是有利的；另一方面，很多年轻人的父母已经退休，从当前的普通门诊统筹改革就能直接受益。所以算账要算总账，算长远账，算家庭账。

记者：之所以改革，是因为国家医保基金入不敷出了吗？

王超群：实际情况并非如此，参保群众没有必要担心。2022年全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入超过3.07万亿元，支出2.44万亿元，当期结余0.63万亿元；其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.52万亿元，当期结余0.54万亿元。总体上看，医保基金收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。所以，不存在因为国家医保基金入不敷出才要改革医保个人账户的问题。

建立普通门诊统筹，是通过基金内部结构调整，在不另外筹资、不增加单位和个人缴费负担的前提下提高门诊保障水平。从目前全国门诊费用1.3万亿元左右的规模看，按50%报销，单靠个人账户调减也是不够的。长远来看，统筹基金将承担更多的支出责任。

记者：医保个人账户改革的受益方是否更偏向老年人？

王超群：是的，改革主要是为了帮助老年人等医疗负担较重的人群。根据国家医保局公布的数据，2021年老年人在医疗机构的人均花费是8000元，年轻人是2000元，退休人员的花费是在职职工的4倍。改革前，老年人门诊就医使用个人账户，担心花完了没钱看病，所以常常精打细算，能不看的病就不看。现在有了门诊共济保障，许多地区基层医疗机构就医和购药的报销比例都超过了70%，并且相对在职职工，退休人员在报销比例、起付线、封顶线等方面还享受相应政策倾斜，就医、购药等医疗服务需求能得到更多保障。

记者：如果交的医保费大部分都劃归统筹基金，是不是直接买商业保险更合算？

王超群：乍看起来，直接购买商业健康保险更合算，但商业健康保险的购买门槛高，很难带病参保，而且保费随年龄上涨，所以商业健康保险满足的主要是高收入群体的补充保障需求。

记者：未来医保个人账户会不会直接取消，全部划归统筹基金？

王超群：目前，全世界只有中国、新加坡和帕劳建立了强制性医保个人账户，相当于年轻时存点钱，以便老了不至于没钱看病。从学术界的角度来看，个人账户其实效率并不太高。国家医保局公布的数据显示，2021年医保个人账户人均结余金额大约为3317元，而当年职工医保次均住院费用为12948元。也就是说，个人账户建立20多年后，人均结余金额平均只够支付一次住院费用的1/4。可见，想靠个人账户来抵御医疗费用风险几乎是不可能的。未来，不管医保个人账户是否全部划归统筹基金，随着社会经济的发展，门诊统筹待遇都将不断提高。

记者：家庭账户怎么共同使用？能用本人的医保卡去医院给父母、孩子买药吗？

王超群：2021年4月发布的《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》指出，允许家庭成员内部共济使用医保个人账户。医保个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。以北京市为例，登录“北京医保公共服务平台”，点击首页的个人账户家庭共济关系维护，添加并填写共济对象信息即可。不过，在使用医保个人账户资金时，应先用完本人个人账户资金，再按备案顺序使用家庭成员的个人账户资金。

需要注意的是，参保人必须使用本人的医保卡办理门诊就医、住院等手续，按本人的医保待遇享受保障，剩余需要个人支付的部分再使用家庭成员的个人账户资金支付。如果冒名使用家庭成员的医保卡就医、买药，则属于欺诈骗保。

（摘自《生命时报》2023年2月24日，春之暖荐）