氟比洛芬酯、右美托咪定联合麻醉对小儿扁桃体腺样体切除术苏醒期躁动及疼痛的影响

张锋

扁桃体腺样体切除术在儿科手术中常见，儿童在麻醉苏醒期极易出现躁动。苏醒期躁动可导致儿童跌倒、留置针滑脱、伤口水肿等，因此，减少儿童苏醒期躁动的发生具有重要的临床意义［1］。目前，丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉已广泛儿童的小型手术，起效快，苏醒完全，血流动力学稳定，由于停药后疗效迅速消失，术后咽喉不适容易导致苏醒期躁动［2］。儿童苏醒不完全和手术创口疼痛是苏醒期躁动的主要原因，由于手术部位在气道内，在苏醒期躁动后采取镇静镇痛措施的风险很高［3］。氟比洛芬酯是一种非甾体抗炎药，采用酯微球包裹，可以静脉注射；在体内酯微球可被酯酶水解，靶向聚集在切口和炎症部位，减少这些部位的前列腺素合成，从而起到靶向镇痛作用［4］。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗交感神经兴奋和稳定血流动力学的作用［5］。两种药物的镇痛机制存在差异，联合用药具有极强的叠加和协同作用，效果优于单一用药［6］。本文主要探讨氟比洛芬酯、右美托咪定联合麻醉对小儿扁桃体腺样体切除术苏醒期躁动及疼痛的影响，旨在为临床手术麻醉提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020 年6 月至2021 年12 月在安徽省阜南县人民医院择期行扁桃体腺样体切除手术的72 例患儿，年龄5～10 岁，纳入标准：①美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级［7］；②手术时间均＜1 h；③配合手术者；④一般资料完整；⑤所有患儿监护人均知情同意参与本研究。排除标准：①注意力不集中；②智力发育迟缓；③存在精神障碍、癲痫及谵妄史；④肝功肾功不全；⑤存在手术及麻醉禁忌症。按随机数字表法将所有患儿分为对照组和研究组各36 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究获医院伦理委员会批准。

表1 两组患儿的一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of the general data between the two pediatric groups（±s）

表1 两组患儿的一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of the general data between the two pediatric groups（±s）

1.2 方法

1.2.1 药品与仪器

盐酸右美托咪定注射液，规格：2 mL：0.2 mg（批号：20200917，批准文号：国药准字H20110085，江苏恩华药业股份有限公司生产）；氟比洛芬酯注射液，规格：5 mL：50 mg（批号：20201005，批准文号：国药准字H20041508，北京泰德制药股份有限公司生产）；NW-9002S 型麻醉深度多参数监护仪，合肥诺和电子科技有限公司产品。

1.2.2 麻醉方法

所有患儿均禁食禁饮12 小时，麻醉前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg。由同一位麻醉医师、同一组外科医生操作。进入手术室后，即刻开放静脉通路，注入10 mL·kg·h-1乳酸钠林格氏液，面罩吸氧2 L·min-1。监测心率（Heart Rate，HR）。无创平均动脉压（Non invasive mean arterial pres-］sure，MAP）、脉搏血氧饱和度（Pulse oximetry，SpO2）和呼吸频率（Respiratory Rate，RR）。舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚3 mg/kg 顺式阿曲库铵0.1 mg/kg 静脉推注进行快速诱导，充分去氮给氧3 min 后，行气管内插管；术中以泵注丙泊酚8～10 mg/kg·h 和瑞芬太尼0.5 μg/kg·min 加以维持。对照组给予右美托咪定负荷1 μg·kg-1泵送10 min后改为0.5 μg·kg-1·h-1维持泵送；研究组在皮肤切开前静脉注射氟比洛芬酯1mg/kg（生理盐水稀释至5 mL），术中给予右美托咪定，方法与对照组相同。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学指标

记录开放静脉通路（T0）、麻醉时（T1）、手术开始15 min（T2）、30 min（T3）、结束时（T4）的HR、MAP、SpO2、RR。

1.3.2 躁动评估量表

（2）拔管后10 min（T5）、30 min（T6）及60 min（T7），分别采用脸、腿、活动、哭闹、安抚评估量表（FLACC）［8］、Ramsay 镇静评分［9］和麻醉苏醒期躁动量化评分量表（PAED）［10］评估患儿的躁动情况。①FLACC 包括脸部表情、腿部抖动、活动度、哭闹和可安抚性，总分为0～10 分，分数越高，躁动越严重。②Ramsay 评分标准：烦躁1 分；清醒、安静为2 分；嗜睡，对指令反应迅速为3 分；浅睡，可迅速唤醒为4 分；入睡，对唤醒反应慢为5 分；深度睡眠，对唤醒无反应为6 分。③PAED 评分标准：包括服从指示可沟通、有目的的行为、对环境的关注、不安、无法安抚。每项分为五个级别。前3 项为极好（0 分）、好（1 分）、良好（2 分）、差（3 分）和无（4 分），后2 项为无（0 分）、轻（1 分）、中（2 分）、重（3 分）和极重（4 分），最高分20 分，10～14 分存在躁动，≥15 分极度躁动。

1.3.3 疼痛评估

评估T5、T6、T7 时间点的疼痛程度。视觉模拟评分（Visual Simulation Score，VAS）［11］：计0～10分，0 分无痛，10 分剧痛，中间代表不同程度的疼痛。

1.3.4 凝血功能指标

分别于术后即刻、术后36 h 采集患者空腹静脉血5 mL，分离血清，存于-80℃冰箱。采用ELISA 法检测血清凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）凝血功能指标。

1.3.5 不良反应

统计术后头晕、胃肠道不适、嗜睡、苏醒期躁动、上呼吸道梗阻、剧烈咳嗽等药物不良反应发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件分析数据，计量资料用（）描述，组间比较采用t检验，多组间比较用F检验；计数资料采用n（%）描述，用χ2检验。以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点HR、MAP、SpO2、RR 值比较

两组T0HR、MAP、SpO2、RR 比较差异无统计学意义（P＞0.05），研究组T1、T2、T3、T4HR、MAP均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组T1、T2、T3、T4SpO2、RR 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点HR、MAP、SpO2、RR 值比较（±s）Table 2 Comparison of HR，MAP，SpO2 and RR values for two different time points（±s）

表2 两组不同时间点HR、MAP、SpO2、RR 值比较（±s）Table 2 Comparison of HR，MAP，SpO2 and RR values for two different time points（±s）

2.2 两组不同时间点FLACC、Ramsay、PAED 评分比较

研究组T5、T6、T7 不同时间点FLACC、Ramsay、PAED 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点FLACC、Ramsay、PAED 评分比较（±s）Table 3 Comparison of FLACC，Ramsay，and PAED scores in between the two groups at different time points（±s）

表3 两组不同时间点FLACC、Ramsay、PAED 评分比较（±s）Table 3 Comparison of FLACC，Ramsay，and PAED scores in between the two groups at different time points（±s）

2.3 两组不同时间点VAS 评分比较

研究组T5、T6、T7 不同时间点VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不同时间点VAS 评分比较（±s）Table 4 Comparison of VAS scores between the two groups at different time points（±s）

表4 两组不同时间点VAS 评分比较（±s）Table 4 Comparison of VAS scores between the two groups at different time points（±s）

2.4 两组术后不同时间点凝血功能指标水平比较

两组术后36 hPT、APPT、TT 均有所升高，FIB有所下降，术后即刻与术后36 h 上述指标比较差异有统计学意义（P＜0.05），但两组术后即刻、术后36 h 上述指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组术后不同时间点凝血功能指标水平比较（±s）Table 5 Comparison of of the index levels of coagulation function between the two groups at different postoperative time points（±s）

表5 两组术后不同时间点凝血功能指标水平比较（±s）Table 5 Comparison of of the index levels of coagulation function between the two groups at different postoperative time points（±s）

注：与术后即刻比较，aP＜0.05。

2.5 两组术后不良反应发生率比较

研究组术后不良反应发生率19.44%低于对照组44.44%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组术后不良反应发生率比较Table 6 Comparison of the incidence of postoperative adverse reactions between the two groups

3 讨论

苏醒期躁动对儿童的身体功能和术后恢复有很大的负面影响，严重时，手、脚和全身会出现不自主的躁动，导致导管滑脱、切口出血甚至误吸，延长其在麻醉恢复室的时间［12］，并增加吸入分泌物的可能性。因此，防止儿童苏醒期躁动的发生是临床研究的重点，不仅要确保儿童术后苏醒更快，还要确保麻醉和镇静的完全有效［13］。

本研究结果发现，研究组T1、T2、T3、T4 不同时间点MAP、HR 均低于对照组，表明氟比洛芬酯、右美托咪定联合麻醉能缓解术中血流动力学波动，可能与交感神经的抑制存在一定的关系［14］。在疼痛刺激前或即刻给予镇痛处理，可减轻刺激向中枢神经传递，从而减轻术后疼痛，减少苏醒期躁动。研究发现，躁动最重要原因是疼痛，而氟比洛芬酯超前镇痛可防止右美托咪定全麻后的痛觉过敏［15］。研究组T5、T6、T7 不同时间点VAS 疼痛评分低于对照组，研究组苏醒期各时间点的FLACO 及PAED 评分均低于对照组，表明氟比洛芬酯、右美托咪定联合麻醉可提供良好的术后镇痛效果，提示用氟比洛芬酯超前镇痛可防止躁动和镇痛。氟比洛芬酯通过酯微球包裹，靶向聚集至炎症部位，提升了镇痛效果，且可减少药物的损耗，维持更长药效［16］。本研究中，研究组T5、T6、T7 时点的Ramsay 评分高于对照组，可能与氟比洛芬酯、右美托咪定的镇静作用存在一定的关系；虽然研究组Ramsay 评分高于对照组，但手术时间并未增加，且术中右美托咪定的用量减少了，提示氟比洛芬酯联合右美托咪定可提升麻醉效果，促进患儿术后恢复。对术后凝血功能监测结果显示：两组术后36 h PT、APTT、TT 较术后即刻时升高，FIB 降低；两组术后即刻、术后36 h 各项凝血功能指标比较均无统计学意义。提示氟比洛芬酯联合舒芬太尼不影响患者的凝血功能。马芳等［17］研究显示，采用氟比洛芬酯不影响老年全髋关节置换术患者的凝血功能，与本研究结果一致。另外本研究还对两组不良反应进行了监测，结果显示两组不良反应以苏醒期躁动、剧烈咳嗽为主，研究组较轻。研究组不良反应发生率为19.44%，显著低于对照组的44.44%，表明氟比洛芬酯联合舒芬太尼相对安全。此外，由于本研究样本量少且受区域性的影响，研究结果可能存在一定偏倚。

综上所述，扁桃体腺样体切除手术前应用氟比洛芬酯超前镇痛联合术中泵注舒芬太尼，可维持患儿拔管期的血流动力学平稳，减少苏醒期躁动，对凝血功能的影响较少，且不良反应少，值得临床推广和应用。