利妥昔单抗治疗儿童肾病综合征对其淋巴细胞亚群水平的影响

彭寅 邓芳★ 吴琳 朱颖

儿童肾病综合征（Nephroticsyndrome，NS）是临床常见的肾小球疾病，其主要是因多种原因导致的患者肾小球基底膜通透性改变，足细胞融合，从而使患者出现水肿、尿量减少、大量蛋白尿、低蛋白血症、乏力等症状，具有合并症多、病程迁延、容易复发等特点，治疗较为困难［1］。临床根据患者的发病情况，分为原发性和继发性两类。糖皮质激素（glucocorticoid，GC）是临床中治疗NS 的主要药物，但大部分患者会出现激素依赖型或者出现频繁复发的情况，影响患者的预后。研究表示［2］，淋巴细胞功能异常是引发NS 的重要作用机制，而近期报道［3］表示CD20 单克隆抗体利妥昔单抗（rituximab，RTX）可作用于T 细胞和B 细胞，对细胞因子进行调节而起到治疗NS 的作用。目前诸多报道［4-5］也证实了利妥昔单抗对于各种类型的NS 具有较好的临床效果。本研究拟探究利妥昔单抗（RTX）治疗儿童肾病综合征的临床疗效，及其对患儿淋巴细胞亚群水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年5 月至2022 年5 月安徽省儿童医院肾脏科收治的163 例肾病综合征患儿作为研究对象，纳入标准：①临床确诊为原发性肾病综合征的患儿［6］；②年龄≤18 岁；③临床实验室检查资料及随访资料完整的患儿；④所有监护人知情并签署同意书。排除标准：①对利妥昔单抗过敏的患儿；②严重肝肾功能不全的患儿；③近期内使用过相关免疫抑制剂的患儿。根据治疗方法的不同将患儿分为对照组（n=83）和观察组（n=80），两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已通过本院伦理委员会审理。

表1 两组患儿的一般资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（±s）］

表1 两组患儿的一般资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（±s）］

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

给予糖皮质激素治疗。泼尼松（天津天药，国药准字H12020689），剂量为（1.5～2）mg（/kg·d），逐渐减量，治疗共6 个月。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上给予利妥昔单抗治疗。利妥昔单抗（上海复宏汉霖生物制药有限公司，国药准字S20201002）静脉滴注剂量为375 mg/m2，6 月/次，共24 月。注意观察患儿耐受度，给药前给患儿口服异丙嗪（常州康普制药，国药准字H32022104）（0.25～0.5）mg/kg 和地塞米松（山东辰欣药业股份有限公司，国药准字H37021968）0.1～0.3 mg/kg 防止过敏。使用后给予复方磺胺甲噁唑（山东新华制药，国药准字H37020649）18 mg/kg口服3 个月预防卡氏肺囊虫感染。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效［6］

肝肾功能恢复正常，尿蛋白定性为阴性则判定为完全缓解；肾功能稳定，24 h 尿蛋白定量与治疗前比较下降≥50%则判定为部分缓解；24 h 尿蛋白定量与治疗前比较下降＜50%则判定为未缓解。疗效=（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数×100%。

1.3.2 淋巴细胞亚群水平检测

于治疗前后，抽取患儿空腹状态下的外周静脉血5 mL，3 000 r/min（半径为10 cm），离心15 min 后，使用流式细胞仪（美国贝克曼库尔特）检测患儿的CD3+、CD3+CD4+T 细胞、CD3+CD8+T细胞、CD3-CD19+细胞计数、CD19+计数。

1.3.3 不良反应发生情况

收集统计患儿给药及治疗期间恶心、呕吐、胸闷、头痛、皮肤蜂窝织炎等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0 对数据进行处理，计量资料用（）表示，组间比较行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的疗效比较

对照组患儿疗效为84.34%，观察组患儿疗效为96.25%，观察组患儿疗效高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿的疗效比较［n（%）］Table 2 Comparison of curative effect between two groups of children［n（%）］

2.2 两组患儿治疗前后的淋巴细胞亚群水平比较

治疗后，观察组的CD3+、CD3+CD4+T 细胞、CD3-CD19+细胞计数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的CD19+计数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患儿CD3+CD8+T 细胞计数与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患儿治疗前后的淋巴细胞亚群水平比较（±s）Table 3 Comparison of lymphocyte subsets before and after treatment（±s）

表3 两组患儿治疗前后的淋巴细胞亚群水平比较（±s）Table 3 Comparison of lymphocyte subsets before and after treatment（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

2.3 两组患儿的不良反应发生情况比较

两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患儿的不良反应发生情况比较［n（%）］Table 4 Comparison of the occurrence of adverse reactions between the two groups［n（%）］

3 讨论

肾病综合征作为免疫性疾病，儿童原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）大约占90%［7］。研究认为［8］，PNS 患儿是因细胞因子分泌异常及淋巴细胞亚群出现比例失调而导致患儿的肾小球受损。糖皮质激素临床广泛应用于NS的治疗，但长期用药不仅会导致患儿多系统出现明显的毒副作用，且有用药依赖性、疾病复发的等情况，因此单独使用在临床中面临着较多的问题。除了糖皮质激素外，免疫抑制剂也在临床NS的治疗中发挥着中要的作用，利妥昔单抗作为新型免疫制剂，目前已是临床用于自身免疫性疾病的首选制剂。

糖皮质激素治疗作为临床治疗NS 的主要药物，其临床疗效已在不断的临床应用中得到验证，但其治疗存在个体差异，糖皮质激素对10% PNS患儿无效，且在治疗过程中容易引起肥胖、垂体抑制等不良反应［9］。为避免长期使用糖皮质激素，临床中也在不断寻找新的治疗方案。利妥昔单抗最早是应用于成人复发的CD20 阳性低级别淋巴瘤的治疗，但利妥昔单抗在治疗NS 中，可有效改善患儿的蛋白尿水平，延长持续缓解时间，患儿的不良反应较轻，且无肾脏毒性，因此被广泛关注［10］。本研究中对比使用糖皮质激素治疗的对照组和在对照组基础上使用利妥昔单抗治疗的疗效，结果显示对照组患儿疗效为85.54%，观察组患儿疗效为96.25%，观察组患儿疗效明显高于对照组。可见使用利妥昔单抗可有效提高治疗NS 的临床疗效，与吴冰等［11］研究结果一致。研究［12］表示，利妥昔单抗可通过消耗机体的B 细胞、抑制Th17 分化和增加调节性T 细胞比例达到治疗肾病综合征的效果。本研究通过对比使用利妥昔单抗治疗前后的患儿的淋巴细胞亚群水平，结果显示，治疗后观察组的CD3+、CD3+CD4+T 细胞、CD3-CD19+细胞计数明显高于对照组，CD19+计数明显低于对照组，但CD3+CD8+T 细胞计数与对照组比较无明显。T 淋巴细胞亚群及细胞因子可反映患者机体免疫机能，PNS 的患儿普遍存在T 细胞免疫紊乱，B 淋巴细胞免疫系统异常的情况［13］。利妥昔单抗可特异性地结合B 细胞膜上的跨膜抗原CD20，可短暂耗竭外周血中的B 细胞，使得致病性抗体降低，而后则会缓慢恢复至正常水平，从而对NS 患者起到治疗的效果。CD3-CD19+为总B 淋巴细胞，猜测治疗6 个月后使用了利托昔单抗组患者的CD3+、CD3+CD4+T 细胞、CD3-CD19+细胞计数已缓慢恢复至正常水平。但林力等［14］在研究中表示，在使用利妥昔单抗6 个月后患者的CD19+会逐渐恢复，但患者蛋白尿是处于完全缓解状态。目前CD19+细胞计数是否与复发相关还存在一定的争议。针对观察组的CD3+、CD3+CD4+T 细胞、CD3-CD19+细胞计数高于对照组的情况，CD3+细胞是全T 细胞标志，CD4+细胞有辅助T 细胞功能的作用。利妥昔单抗可能对机体的胸腺细胞具有一定的调节作用，通过调节T 细胞和T 细胞亚群的绝对数量的作用，从而使机体恢复免疫力，达到对病毒的抑制作用。

本研究中，对照组患儿不良反应发生率为6.02%，观察组为11.25%，两组患儿的并发症发生率无明显差异。其中给予利妥昔单抗观察组患儿中出现了皮肤蜂窝织炎，推测可能是和NS 患儿免疫力较低，皮肤水肿较为严重有关。但所有患儿在给予对症治疗后症状均改善，且均未发生较为严重的并发症。

综上所述，利妥昔单抗对儿童肾病综合征的治疗效果明显，其可通过调节患儿机体的淋巴细胞亚群的水平达到治疗效果，且安全性较高。