计算机辅助训练对卒中后认知障碍患者认知功能康复效果的Meta分析

韩明娥

山东第一医科大学（山东省医学科学院）校医院，山东 泰安 271016

脑卒中后认知障碍（ post-stroke cognitive impairment， PSCI）是指在脑卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征［1］。PSCI 容易造成血管性痴呆，是除阿尔兹海默病之外造成痴呆最常见的原因，严重影响患者的康复和生活质量。认知训练是指让受试者完成一定时间的认知任务以提高个体的某种认知能力的方法。利用计算机进行认知训练，内容丰富、使用便利，是目前比较流行的一种训练方法。本研究通过Meta 分析评价计算机辅助康复训练在改善PSCI 患者的认知功能方面的有效性，以期为研究人员和临床工作者提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 检索策略

英文数据库检索包括Pubmed、Web of Science、EBSCOhost数据库。以Pubmed为例，检索策略为：

#1“computer based”OR“computer assisted”；#2“cognitive intervention”OR “cognitive training”OR “cognitive rehabilitation” OR “cognitive stimulation” ；#3 “stroke”OR“cerebrovascular accident”OR“ CVA” OR“brain vascular accident” OR “cerebrovascular stroke”；#4“cognitive impairment”OR“post-stroke cognitive impairment” OR“cognitive”；#5“#1 AND#2 AND#3 AND#4”。

中文数据库检索包括中国知网学术资源总库、万方数据知识服务平台、维普期刊资源整合服务平台。检索策略选用高级检索，关篇摘“脑卒中”或“脑血管意外”或“中风”或“脑梗死”或“脑出血”，AND关篇摘“计算机辅助”“训练”“康复”，AND关篇摘“认知障碍”或“认知”。

中文检索时间均为建库至2022年6月9日，英文检索时间为建库到2022 年8 月20 日。再对与本研究密切相关文献的参考文献进行扩大检索。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 研究对象纳入标准 ①临床确诊为脑卒中或符合相关学会的脑卒中诊断标准，或影像学证据确定为脑卒中的患者；②通过筛查或评估确认有认知功能障碍；③年龄 ≥ 18 岁；④研究为随机对照试验（randomized controlled trails，RCT）。

1.2.2 排除标准 ①研究对象脑卒中诊断不明确或认知障碍诊断不明确；②合并其他躯体、精神疾病、精神发育迟滞、情绪障碍等；③无法获取全文的文献；④无法获得完整、有效数据的文献；⑤非随机对照试验设计；⑥非中、英文文献。

1.3 干预措施

试验组为使用计算机辅助训练或常规治疗基础上的计算机辅助训练，对照组为常规治疗或常规治疗辅以常规（人工）认知训练；分组为2组以上时，只进行计算机辅助训练与常规组的比较。若存在多种计算机辅助训练的方法，均纳入数据资料。所纳入的论文中要清晰报告计算机辅助训练具体的干预时间、频次和持续时间。

1.4 结局指标

以总体认知功能作为结局指标，使用简易精神状 况 检 查 量 表（mini-mental status examination， MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment， MOCA）或洛文斯顿作业疗法认知评定量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment ， LOTCA）的任意1 个。结局指标为重复测量者，选择干预结束时测量结果作为提取数据。

1.5 统计学分析

采用Revman 5.3 软件进行统计分析。连续型变量以MD及95%CI为效应分析指标。原文中为中位数和四分位数的进行数据转换［36］。对纳入研究结果采用I2进行异质性分析。若I2≤ 50%，P≥ 0.1，采用固定效应模型；若I2＞ 50%，P＜ 0.1，则采用随机效应模型；若异质性较大，则采用亚组分析，寻找异质性来源。本研究采用单个文献逐一剔除的方法进行敏感性分析，绘制漏斗图进行发表偏倚评价。检验水准α= 0.05。

2 结 果

2.1 文献纳入结果

文献选择过程见图1，共从514 篇论文中筛选出符合要求的论文35篇进行统计分析。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 文献质量评价

2名研究者分别使用Cochrane系统评价的偏倚风险评价工具，从随机序列产生、分配隐藏、实施者与参与者双盲、结局评估中的盲法、不全的结局数据、选择性发表报告和其他偏倚7 个方面按照低风险、不清楚和高风险对文献的质量进行评价。其中所有论文“不全的结局数据”和“选择性发表报告偏倚”均为低风险；所有论文均未提及“实施者与参与者双盲”的方法评为不清楚；9 篇论文“分配隐藏”“结局评估中的盲法”的实施评为低风险。20 篇论文“其他偏倚”评为低风险。纳入研究的偏倚风险评价结果见图2。

图2 纳入研究论文偏倚风险评价

2.3 资料提取

纳入的研究提取作者、发表年份、患者年龄、病程、性别、例数、计算机辅助训练系统类型、干预频率及持续时间、结局指标（表1）。所有研究中，最早从2011年开始进行计算机辅助认知功能训练，患者年龄33～82 岁，每次干预的时间20～45 min，持续2 ～ 12 周。较为常用的计算机认知训练软件为Rehacom 系统和六六脑®脑康复云系统。试验组共1 100例，对照组1 095例。

表1 纳入文献的基本资料

续表

2.4 计算机辅助认知训练对PSCI患者MMSE评分的影响

共纳入16 篇符合条件论文的17 组数据［3，5-6，8-9，12-13，15，17-18，20，23，27-30］，其中试验组498例，对照组487例。去掉吕春梅等［9］的研究结果后，I2由原来的87%减少到62%，去掉邵庆敏［29］的论文，I2由62%降到32%，2 篇论文结果未纳入统计。最后纳入的病例试验组402例，对照组399例。MMSE评分结果显示，计算机辅助认知训练组高于对照组（MD= 2.63，95%CI：2.13 ～ 3.14，P＜ 0.001），差异有统计学意义，见图3。

图3 计算机辅助认知训练对 PSCI患者 MMSE评分的影响

2.5 计算机辅助认知训练对PSCI患者 MOCA评分的影响

共纳入21 篇符合条件论文的22 组数据［2，7-8，10-11，14-16，18-22，24-26，28-29，32-34］，其中计算机辅助认知训练组702例，对照组700例。去掉蔡天燕等［26］的研究数据I2由84%降到39%，将该论文数据予以删除。剩余试验组688例，对照组685例。结果显示，计算机辅助认知训练组MOCA 得分高于对照组（MD= 2.90，95%CI：2.58 ～ 3.23，P＜ 0.001），差异有统计学意义。见图4。

图4 计算机辅助认知训练对 PSCI患者 MOCA评分的影响

2.6 计算机辅助认知训练对PSCI 患者LOTCA 评

分的 影响

共纳入7 篇论文数据［4，22-23，27，30-31，35］，其中计算机辅助认知训练组和对照组各181 例。结果显示，计算机辅助认知训练组LOTCA 得分高于对照组（MD= 8.11，95%CI：6.35 ～ 9.87，P＜ 0.001），差异有统计学意义，见图5。

图5 计算机辅助认知训练对 PSCI患者LOTCA评分的影响

2.7 偏倚性分析

MMSE 和 MOCA 作为结局指标纳入文献较多，使用漏斗图显示均存在一定的发表偏倚（图6）。

图6 计算机辅助训练对MMSE评分和MOCA评分影响的漏斗图

3 讨 论

3.1 纳入文献质量

本研究共纳入35篇论文，多数论文没有具体描述随机序列产生的方法，也未清晰描述分配隐藏的方法。由于使用计算机辅助认知训练进行干预，无法对研究对象实施盲法，只有少数论文在研究中实施了测量者盲法。研究论文质量为B 级，造成研究结果的准确性受到影响。在纳入的研究中，干预的时间为2～12周，每次干预的时间相对较短，也未进行干预远期效果的评价。纳入的研究在研究对象的特征、干预时长、频率，干预的总时间、测量时间以及干预所使用的计算机平台方法上差别非常大，这是造成结果不一致、结果不准确，异质性大的原因。

3.2 计算机辅助认知训练对PSCI患者认知功能康复的效果

国际上PSCI 的发病率为19.3%～96%［37］。与阿尔兹海默病认知功能进行性下降不同的是，PSCI并非是不可逆的，可预防和可治疗性是其重要特点［37］。PSCI 管理专家共识2021提到认知训练干预研究对改善PSCI可能有效（Ⅱa级推荐，B级证据）［1］。2016 年5 月，美 国 心 脏 协 会（American Heart Association， AHA）联合美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）联合发布了首部“成人卒中康复指南”，ⅠA级推荐卒中后患者进行认知功能康复训练［38］。由此可见，认知康复训练对PSCI的预防和治疗起到重要作用。本研究选择了认知功能评价最常用的3种测量方法，测量结果作为效应指标，评价计算机辅助认知训练对PSCI 患者认知功能康复的影响。结果显示，计算机辅助认知训练能够改善PSCI 患者的总体认知功能。本结果与2019 年“认知训练中国专家共识”［39］提出的普及发展认知训练是预防延缓痴呆发生发展的脑健康综合干预方针相吻合。计算机辅助认知训练画面感丰富，声乐效果强，能够激发患者兴趣，信息输入量大，对大脑刺激作用明显，有助于神经细胞再生，神经网络重塑，促进脑功能重组。部分计算机认知训练难度能智能地与患者的认知水平匹配，患者的依从性高。程序性的计算机干预方案，能够在有限的时间内完成更多的训练任务，提高训练效果。

3.3 研究局限性

本研究纳入的大部分文献在实施分配隐藏、盲法等方面均未能清晰描述，可能存在一定主观偏倚。研究数据的异质性较大，如计算机认知训练的干预总时长从320 min 到3 360 min，差异巨大，虽然尝试进行不同干预总时间的亚组分析，但异质性仍较大，未能确定干预时长对干预效果的影响。再如使用的计算机软件不同，患者的病程、年龄等均会对干预效果产生影响。从现有的数据看，计算机辅助认知训练对认知功能有效，但是Gillespie 等［40］认为，目前还没有足够的研究证据支持认知康复措施对PSCI（含执行功能、工作记忆、活动、日常生活能力）康复有效。本研究仅将总体认知功能评分作为结局指标，未对认知功能的具体认知域进行分析，其效果仍需要进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突