温胆汤加减治疗慢传输型便秘阳虚证的疗效观察

胡阳 史伟

慢传输型便秘发病主要与患者胃肠道传输功能受损有关,患者胃肠道传输能力下降肠内容物排出体外用时明显增加,给自身各脏器功能带来严重影响,部分患者因此出现心力衰竭、肾功能不全加重等,并且患者若长期排便困难,除生理痛苦外心理也承受较大压力,常滋生抑郁、焦虑、恐惧等不良情绪,对自身工作、学习和生活都带来较大影响［1］。慢传输型便秘临床治愈率低,且容易反复发作,现代医学多应用促进胃肠动力药物,短期内疗效显著,但远期疗效欠佳,一旦停药容易再次发作；患者为促进排便常应用多种类通便药物,严重损伤胃肠功能,甚至可引发结肠黑变,严重时可致癌。通常在慢传输型便秘严重时会选择手术切除治疗,但远期疗效差及术后严重并发症均会让患者生存质量明显降低［2］。中医治疗慢传输型便秘具有一定的优势,本研究旨在探讨温胆汤加减治疗慢传输型便秘阳虚证的临床疗效,以期为慢传输型便秘阳虚证的临床治疗提供一定的实践参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2020 年6 月～2022 年6 月收治的68 例慢传输型便秘阳虚证患者,随机分为观察组与对照组,每组34 例。观察组中男15 例,女19 例；年龄21～48 岁,平均年龄(35.57±4.89)岁；病程最短6 个月,最长5 年,平均病程(2.31±1.16)年。对照组中男16 例,女18 例；年龄21～48 岁,平均年龄(35.42±4.86)岁；病程最短6 个月,最长5 年,平均病程(2.43±1.18)年。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合现代医学关于功能性胃肠疾病的诊断标准［3］中对慢传输型便秘所作的诊断描述,患者在排除因器质性疾病、药物或手术导致本病的基础上满足以下标准：①符合以下2 项或2 项以上的症状：a.≥1/4 的排便时间会有排便困难、乏力；b.≥1/4排便时出现球状或排出粪便质地很硬；c.≥1/4 的排便后会有未排净的感觉；d.≥1/4 的排便时会有明显堵塞感觉；e.≥1/4 的时间时无法自行排出,需要用手或其他物体抠出；f.每周＜3 次自发排便(SBM)。②不使用泻药几乎见不到稀便。③不符合肠易激综合征(IBS)的诊断标准。④排除阿片类药物引起的便秘。⑤结肠传输试验：72 h 后拍片示：80%标志物未能排出。⑥排粪造影、结肠镜检查等可排除肠道器质性疾病以及出口梗阻型便秘。以上症状累计出现6 个月以上,并且最近3 个月患者仍有上述不适感觉,则可确诊。

1.2.2 中医辨证标准 中医诊断标准［4］：①排便时间延长,每次排便的间隔＞72 h；②大便干结,可见羊粪或成团样改变,排便困难,不易排出。阳虚证辨证标准：参照《便秘中医专家意见(2017 年)》［5］：①主症：a.便干或不干,排出困难；b.畏寒肢冷。②次症：a.面色白；b.腰膝酸冷；c.小便清长。③舌脉：舌质淡胖、苔白,脉沉细。必须具备主症a 和b,具备次症任意2 项,舌脉作为参考,方可诊断为本证。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合现代医学关于慢传输型便秘诊断标准；②符合中医阳虚便秘的辨证依据；③年龄18～80 岁；④近3 个月未使用可诱发便秘或腹泻的药物；⑤近3 个月经结肠镜检查排除肠道器质性病变；⑥可以配合试验的观察和治疗,并且自愿参加并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①患有结直肠肿瘤、炎症、肛门直肠狭窄等器质性疾病的患者；②正处于妊娠及哺乳期的妇女；③正在或近期参加其他药物临床试验或口服其它通便药物者；④身体存在严重疾病及严重精神疾病患者；⑤依从性不高的患者。

1.4 方法 对照组患者予乳果糖口服溶液治疗,乳果糖口服溶液(Abbott Healthcare Products B.V.,注册证号H20171057,产品批号：358526,规格：15 ml×6 袋)2 次/d,早晚各1 次,口服,15 ml/次。

观察组患者予温胆汤加减治疗,药物组成：清半夏10 g,姜竹茹15 g,枳实15 g,陈皮10 g,茯苓15 g,肉苁蓉20 g,肉桂10 g,仙灵脾10 g,瓜蒌仁20 g,牛膝10 g,炙甘草10 g。如口渴欲饮水、胸闷焦虑、舌红苔黄腻,加黄连6 g；如腹胀明显,加当归20 g,青皮10 g；如失眠加酸枣仁20 g；如乏力、精神萎靡,加麻黄10 g。由本院中药煎药房提供,每剂药以水煎取300 ml,分为2 包,150 ml/包。1 剂/d,早晚饭后半小时各服用1 次,口服150 ml/次。

两组均连续治疗3 周。

1.5 观察指标及判定标准 比较两组患者治疗前后的结肠传输试验标志物残留个数、临床疗效及复发率。

1.5.1 结肠传输试验标志物残留个数 正常：患者连续3 d 结肠内残留的标志物≤4 个；异常：连续3 d 内患者结肠残留标志物＞4 个［6］。

1.5.2 疗效判定标准 以卫生部关于便秘疗效标准即《中医病证诊断疗效标准》和《中药新药临床研究指导原则》等为依据拟定疗效标准［7］：①痊愈：患者临床不适症状完全改善或大多数都改善,疗效指数［疗效指数=(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分×100%］≥95%,且持续2 周；②显效：患者不适症状明显好转,大便质地恢复正常或略有干燥,每次排便时间间隔≤48 h,其余症状基本改善,70%≤疗效指数＜95%,并且症状好转时间能维持＞2 周；③有效：症状改善,每次排便时间间隔与治疗前相比至少缩短1 d,或排便干结症状有所好转,30%≤疗效指数＜70%,且持续2 周；④无效：便秘及相关症状均未见好转,疗效指数＜30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.5.3 复发率 两组患者治疗8 周后均通过电话进行随访,询问患者当时临床症状,记录并进行评分。如果患者(治疗前症状积分-随访时积分)/治疗前症状积分降低＜30%,则认为是病情复发；复发率=复发例数/随访例数×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结肠传输试验标志物残留个数比较 治疗前,两组的结肠传输试验标志物残留个数比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组的结肠传输试验标志物残留个数均明显少于治疗前,且观察组明显少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者结肠传输试验标志物残留个数比较(±s,个)

表1 两组患者结肠传输试验标志物残留个数比较(±s,个)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

2.2 两组患者临床疗效及复发率比较 观察组的临床总有效率明显高于对照组,复发率明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效及复发率比较［n(%)］

3 讨论

慢传输型便秘病因复杂,其发病机制目前尚无统一共识,但普遍认为与患者胃肠道功能存在明显相关性,当患者胃肠道功能受损出现传输障碍,则肠内容物传导速度就会明显减慢,期间所含水分缓慢流失,引发肠内容物逐渐干燥,最终出现大便干结、排便困难,后期甚至出现无自主排便意识等病症,严重时甚至不会有腹胀等主观感受。

中医认为,肾阳不足,命门火衰,脾阳不足,运化失司,脾肾阳虚,大肠失于温煦,传导推动无力,糟粕内停是阳虚便秘发生的主要病机。但临床多见阳虚便秘,患者伴有痰湿表现,乃因阳虚水液运化代谢失常,水津凝聚,成痰生饮,痰湿内停。其本为脾肾阳虚,其标为痰湿,故以温阳健脾补其本,化痰通便治其标［8］。本研究中基于阳虚证的基本病机选择温胆汤加减治疗,温胆汤方剂由清半夏、姜竹茹、枳实、陈皮、茯苓、肉苁蓉、肉桂、仙灵脾、瓜蒌仁、牛膝、炙甘草组成,方中肉苁蓉、肉桂、仙灵脾三药配伍兴命门真火,鼓动一身阳气以疏利大肠,瓜蒌仁润肠通便,四药相伍,益肾温阳,润肠通便共为君药；以陈皮、茯苓健脾理气渗湿,与君药相伍则脾肾双补,紧合病机为臣药；清半夏、姜竹茹、枳实降气和胃,宽肠通便,三药相伍增强润肠通便之效为佐药；牛膝引药下行,炙甘草调和诸药为佐使药。共奏温阳健脾,化痰通便之功。现代药理研究表明肉苁蓉的主要成分是毛蕊花糖苷、2'-乙酰基毛蕊花糖苷等苯乙醇苷类、木脂素类化合物及一些糖类。肉苁蓉总提取物可以降低血清P物质(SP)、胃泌素(GAS),升高结肠组织胃动素(MTL)、血管活性肠肽(VIP),从而增加结肠蠕动,缓解便秘。瓜蒌仁含有油脂类、甾醇类、黄酮类、三萜类及氨基酸、蛋白质等,其中油脂类有强致泄作用,瓜蒌仁霜剂药性较缓和,醇提取物可以抑制胃酸分泌,保护胃黏膜,促进溃疡愈合。肉桂主要成分是肉桂醛,占桂皮挥发油的1/2以上,动物实验对离体大鼠肠管平滑肌具有调节作用,很好解释了古人暖脾胃、除冷积的功效认知,并具有益生元作用,促进肠道有益菌群的生长。半夏可以温胃,增加饮食,调节胃肠运动,加速胃排空,促进饮食。现代药理发现清半夏可以促进胃肠运动,保护胃黏膜。枳实对神经具有保护作用,这对因久服泻药损伤肠壁肌间神经的修复具有一定意义,并可兴奋胃肠平滑肌,增强蠕动功能［9,10］。

本研究结果显示,治疗后,两组的结肠传输试验标志物残留个数均明显少于治疗前,且观察组明显少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组的临床总有效率明显高于对照组,复发率明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。结果表明,温胆汤加减治疗慢传输型便秘阳虚证患者,可有效改善患者的便秘症状,增强患者的肠道蠕动功能,且复发率低,体现了中医治疗的整体观念的特色,具有重要的临床应用价值。

综上所述,温胆汤加减治疗慢传输型便秘阳虚证患者具有确切的临床疗效,能显著改善患者大便干结症状,增加患者有效肠蠕动,并且治疗后不易复发,有较高临床推广价值。