乳腺钼靶、选择性乳腺导管造影及高频彩超在乳头溢液中的诊断价值分析

裴长志 林华云 顾英翠 吴慧菊

乳头溢液是乳腺外科常见疾病类型,主要分为生理性溢液与病理性溢液两种类型,其中生理性溢液是指妊娠或哺乳期妇女出现的泌乳现象,或口服避孕药、镇静药所引起的一种双侧乳头溢液症状及绝经后妇女单侧或双侧出现少量溢液现象等；而病理性溢液是指在非生理情况下单侧或双侧乳房发生间断性且持续性的乳头溢液症状［1-3］。乳头溢液的发生通常是由乳腺炎症、乳腺癌、乳腺增生性病变、乳腺导管扩张症以及乳腺导管内乳头状瘤等原因造成,主要表现为非妊娠期乳头流出乳汁、浆液、脓液或血液等,对患者生命健康造成严重威胁［4,5］。目前,高频彩超、乳腺导管造影为临床诊断乳头溢液的常用方法,对乳头溢液均具有较高的诊断价值［6］。近年来,有研究指出,高频超声联合X线乳腺导管造影诊断乳头溢液的准确率较单一检查更高［7,8］。因此,本研究中180 例乳头溢液患者分别行乳腺钼靶、选择性乳腺导管造影、高频彩超检查,对比诊断结果之间的差异,并总结联合应用对诊治的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年1 月～2018 年12 月本院收治的180 例乳头溢液患者作为研究对象,患者均为女性,年龄22～65 岁,平均年龄(43.78±10.35)岁；未婚30 例,已婚150 例；未生育21 例,已生育159 例；乳头溢液时间6 个月～3 年,平均乳头溢液时间(2.07±0.53)年；单侧溢液114 例,双侧溢液66 例；溢液类型：浆性溢液75 例,血性浆液66 例,脓性溢液39 例；存在结节或肿块患者122 例,直径9～32 mm,平均直径(18.75±7.24)mm。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①所有患者均处于非妊娠期,且均存在乳头流出乳汁、浆液、脓液或血液等症状；②对本研究方法与目的知情,且自愿签署加入研究同意书。排除标准：①全身性发热症状、急性乳腺炎症或碘过敏等患者；②检查依从性较差,无法配合完成研究者。

1.3 方法

1.3.1 乳腺钼靶检查 仪器选用GE 乳腺X 线机,具体如下：患者取坐位,在常规拍摄乳腺钼靶平片后造影,采用注射器抽取300 mgI/ml 的碘海醇1～2 ml,挤压溢乳孔排出液体,对乳头及周围皮肤进行消毒,将注射器排空空气后,自溢乳孔进针0.5～1.0 cm 回抽并将造影剂注入,投照内外侧斜位(MLO 位)和头尾位(CC 位),之后将造影剂挤压出。根据乳腺影像报告与数据系统(BI-RADS)进行评估,其中1、2、3 类为良性,4、5 类为恶性。

1.3.2 选择性乳腺导管造影检查 首先指导患者取坐位或卧位,使用75%酒精对乳房部位进行常规消毒,再轻挤乳头,促使少量液体流出,从而辨别溢液导管口,然后将乳头轻轻地捏起,并柔软地捻转,再使用顶端已磨钝的4 号注射针头插入其中,插入深度为1 cm 左右,在针头上接上容量为1 ml 的针管进行抽吸,如果有液体被抽出,则表明插入位置准确,可确定此部位为病变乳导管,然后便可向其中缓慢地注入造影剂,直至患者有胀感为止,通常需注入0.5～2.0 ml的造影剂,在注射完毕后将针头拔出,使用胶膜将乳头部位导管口严密封闭,避免造影剂溢出,然后快速地拍摄内外侧斜位(MLO 位)和头尾位(CC 位),在摄片结束后,将胶膜移除,指导患者轻挤乳房,促使部分造影剂流出,待检查完10 min 后,造影剂会因从导管自然流出与乳腺体组织的吸收而消失,无需再对患乳进行挤压。在此操作过程中需注意以下几点：①病变导管口选择务必正确,如果出现误插到正常导管口的情况,易导致检查结果呈假良性,如果对病变导管口的选择无把握,可多选择几支导管口进行检验；②若乳头溢液较多时,需将溢液尽量挤净后再注入造影剂,避免溢液影响造影剂的效果；③针头插入深度需适宜,不可太深,以防刺破管壁造成造影剂外溢；④在注射造影剂过程中,需缓慢且轻柔,如果注射过程中感到有阻力,同时患者有痛感,说明插管深度不佳,造影剂可能外溢到间质内,此时需立即停止注射并拍片确认,当确认造影剂外溢到间质内时,需等待30 min左右再进行重新检查(因为造影剂属于水溶性碘造影剂)；⑤在造影剂注射完成后需迅速地摄片,否则将直接影响摄片效果。

1.3.3 高频超声检查 仪器选用美国GE 公司生产的VOLUSON E8 彩色多普勒超声仪,设置探头频率为5～13 MHz,在对患者进行检查时,首先指导其取平卧位,然后对乳腺部位进行纵、横、斜等切面扫查,在扫查过程中需留意有无增粗或明显扩张的导管,且扩张导管内是否存在实质性回声,另外仔细观察并记录病灶部位的大小、形态、边界、纵横比、有无钙化灶以及内部、后方回声,X线乳腺导管造影检查。将高频超声检查结果：导管内出现肿块及沿导管走行弥漫性分布的钙化作为恶性；溢夜侧乳头后方未见明显扩张导管或仅有单纯导管扩张,且导管内未出现明显结节样回声为良性。

1.4 观察指标 以病理诊断作为金标准,统计分析不同检查方法的诊断结果及其与病理诊断结果的一致性；比较乳腺钼靶、选择性乳腺导管造影、高频彩超及选择性乳腺导管造影联合高频彩超对乳头溢液的诊断效能(准确度、敏感性、特异性)。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,若期望值＜5,采用连续校正检验；一致性检验采用Kappa 检验,K值＜0.20 表示一致性差,0.20～0.40 表示一致性一般,0.40～0.60 表示一致性中等,0.60～0.80 表示一致性好,0.80～1.00 表示一致性很好。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果 180 例乳头溢液患者中,经手术病理诊断确诊为恶性82 例,良性98 例。

2.2 乳腺钼靶检查结果 乳腺钼靶检查结果与病理诊断结果的一致性一般(K=0.314)。见表1。

表1 乳腺钼靶检查结果(n)

2.3 选择性乳腺导管造影检查结果 选择性乳腺导管造影检查结果与病理诊断结果的一致性好(K=0.730)。见表2。

表2 选择性乳腺导管造影检查结果(n)

2.4 高频彩超检查结果 高频彩超检查结果与病理诊断结果的一致性很好(K=0.873)。见表3。

表3 高频彩超检查结果(n)

2.5 不同检查方法的诊断效能对比 选择性乳腺导管造影、高频彩超单独诊断及联合诊断的敏感性、特异性及准确度均高于乳腺钼靶,高频彩超诊断的准确度高于选择性乳腺导管造影,选择性乳腺导管造影联合高频彩超诊断的敏感性、特异性及准确度均高于选择性乳腺导管造影、高频彩超单独诊断,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 不同检查方法的诊断效能对比(%)

3 讨论

乳头溢液的常见病因包括胸部带状疱疹、慢性乳腺炎等乳腺炎症,肾上腺瘤、原发性甲状腺功能低下等内分泌系统疾病,乳腺导管扩张症、乳腺增生性病变、乳腺癌以及乳腺导管内乳头状瘤等。另外,严重精神创伤、经常吸吮或玩弄乳头、长期服用避孕药等激素类药物也容易导致患者内分泌功能紊乱,从而刺激催乳素的分泌,进而导致乳头溢液,不仅严重影响患者的正常生活,也给患者带来沉重的心理负担［9-11］。因此,对乳头溢液进行早期诊疗对改善患者预后,提高其生活质量具有重要意义。目前,临床诊断乳头溢液的方法包括以下几种：①实验室检查：溢液细胞学检查、活体组织检查及肿块针吸细胞学检查等；②辅助检查：B 超检查、乳腺导管造影及近红外线乳腺扫描等［12］。乳腺平片是乳腺基础检查,可以了解乳腺结构有无紊乱,导管有无增粗,有无肿块及钙化,但不能明确溢液导管形状、管腔情况。B 超可以对扩张导管腔及腔外病灶情况,但对操作者技术依赖性强,不能提供直观图相给临床医生参考。核磁共振成像(MRI)因费用昂贵导致一般人群较难接受。选择性乳腺导管造影的检查费用低且快速,能客观呈示导管及分支病灶,准确度高,有直观造影片提供给临床医生参考。

截止目前,乳腺超声检查已有大约50 年的历史,早期阶段其分辨率偏低、显像质量差［13］。自20 世纪80 年代开始,随着医学技术的发展,超声仪器的更新,高频彩超已被广泛应用于临床诊断中,成为乳腺疾病重要的检查手段［14,15］。相关资料显示［16,17］,乳腺造影最早出现于1930 年,Ried 首次对1 例乳腺脓肿患者实施了乳腺导管造影检查；而在1964 年Funderburk 报道称：采用水溶性碘作为超声造影的造影剂具有良好的效果,并进一步证实彩超超声造影进行乳头溢液检查属于一种安全、有效的诊断方法。本次研究结果显示,乳腺钼靶、选择性乳腺导管造影及高频彩超诊断结果与病理诊断结果的一致性检验K值分别为0.314、0.730、0.873,且选择性乳腺导管造影联合高频彩超诊断的敏感性、特异性及准确度均高于乳腺钼靶、选择性乳腺导管造影、高频彩超单独诊断,差异有统计学意义(P＜0.05)。分析原因可能是由于临床对乳头溢液通常采用彩超进行检查,但其对导管的形态走向、腔内较为细小病灶的显像效果较差；乳腺平片乳腺基础检查,可以了解乳腺结构有无紊乱,导管有无增粗,有无肿块及钙化,但不能明确溢液导管形状及管腔情况；超声具有较高的频率,经乳管操作指向相对精确且扩张的管腔对比度较佳能够为微小病变的位置提供准确的信息,同时根据壁管内外的结构及血流信号等情况的反映更利于乳管镜对病变性质的判断,但对操作者技术依赖性强,不能提供直观图像给临床医生参考；而采用选择性乳腺导管造影对乳头溢液进行检查时可直观地显示出导管内外的具体病变部位、范围、程度以及导管分支走向等［18,19］。巴妍等［20］通过收集超声、超声造影、X 线钼靶及三者联合诊断的156 例乳腺癌和260 例乳腺良性病变患者的资料进行分析,结果发现单独应用超声造影诊断早期乳腺癌诊断符合率高于单独应用超声及X 线钼靶。本次研究结果仍存在研究例数较少、检查受到操作者主观判断与经验等因素的限制,故仍需进一步增加样本量,统一检查操作减少误诊、漏诊的情况加以证实。

综上所述,在乳头溢液的临床诊断中,高频彩超、选择性乳腺导管造影的诊断准确率高于单用乳腺钼靶检查,高频彩超联合选择性乳腺导管造影对临床诊疗价值更高,有助于指导临床治疗。