Ⅳ型孟氏骨折术后下肢深静脉血栓形成的危险因素分析

杨锦帆 周雄清 李永灵

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是临床创伤后常见的并发症,尤其是下肢骨折术后。据报道,术前DVT 的发生率高达32%。潜在的致命影响,如肺栓塞(PE)可由DVT 引起,研究表明,接受静脉血栓栓塞症(VTE)治疗患者的住院时间和总住院费用约为未接受VTE 治疗患者的2 倍。以往研究表明,骨折患者的DVT 与许多因素有关,如年龄、性别、骨折部位和D-二聚体水平。之前的一项研究表明,DVT在中年下肢骨折患者中最常见,但其发病率在性别方面没有差异。Williams 等［1］认为年龄较大是DVT 的危险因素。在一项涉及462 例患者的研究中［2］,71.2%的DVT 患者有髋部骨折,11.9%的患者有胫腓骨骨折,10.4%的患者有股骨干骨折。在另一项涉及829 例患者的研究中发现,髋部骨折患者的DVT 发生率仅为16.7%［3］。因此,有必要进行更多的研究验证这些研究中的争议,并扩大样本量。进一步研究影响上下肢骨折患者术后DVT 的因素,有利于制定更合理的诊疗方案,使骨科医生选择最佳手术时间。本研究选取五华县人民医院收治的Ⅳ型孟氏骨折患者,根据术后复查血管B 超是否发生DVT 分为血栓组和非血栓组,并采用单因素和多因素Logistic 回归分析筛选出对DVT 有独立影响的因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析五华县人民医院于2019 年1 月1 日～2021 年1 月31 日因Ⅳ型孟氏骨折住院并接受手术治疗的228 例患者,男130 例,女98 例；年龄13～43 岁,平均年龄(31.40±8.29)岁。以术后2 周内复查血管B 超是否发生DVT 分为血栓组(35 例)和非血栓组(193 例)。所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①诊断为Ⅳ型孟氏骨折；②经术前四肢静脉血管B 超检查未发现DVT,术后2 周观察有无发生下肢DVT；③患者临床资料基本完整。排除标准：①上肢开放性骨折患者；②陈旧性上肢骨折患者；③多处外伤患者；④既往有深静脉血栓病史患者；⑤因各种原因需要慢性透析、治疗性抗凝或恶性肿瘤患者。

1.3 研究方法 统计两组患者基本资料(年龄、性别、BMI、吸烟饮酒史、基础疾病)、术前实验室指标(PLT、血红蛋白、MPV、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿酸、肌酐、血浆D-二聚体、凝血酶时间及活化部分凝血活酶时间,血常规指标检测采用迈瑞全自动血液细胞分析仪BC-6900,血生化检测采用西门子全自动生化分析仪ADVIA 2400,D-二聚体检测采用Sysmex CA7000 全自动凝血分析仪)、手术时间、术中及术后出血量、术后抗凝药物使用情况。所有患者均于术前1～2 d 行彩色多普勒超声检查,所有患者均由同一名医生进行彩色多普勒超声检查,由另一名医生复查结果,DVT 诊断标准参考相关文献［4］。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；多因素分析应用Logistic 回归模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者性别、冠心病占比、脑梗死占比及术前血红蛋白、MPV、谷丙转氨酶、谷草转氨酶及尿酸水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；血栓组患者年龄、吸烟饮酒史占比、糖尿病占比、高血压占比、术后使用抗凝药物占比、术中出血量、术后出血量均大于非血栓组,BMI 及术前肌酐、血浆D-二聚体水平均高于非血栓组,手术时间长于非血栓组,术前PLT 低于非血栓组,术前凝血酶时间和活化部分凝血活酶时间短于非血栓组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较(±s,n)

表1 两组患者临床资料比较(±s,n)

注：与非血栓组比较,aP＜0.05

2.2 Ⅳ型孟氏骨折术后发生DVT 的多因素Logistic分析 多因素Logistic 分析得出,年龄大、有糖尿病、BMI 高、有吸烟饮酒史、术前血浆D-二聚体水平高、术前PLT 水平低、术前凝血酶原时间短和术后使用抗凝药物是Ⅳ型孟氏骨折术后发生DVT 的独立危险因素(P＜0.05)。见表2。

表2 Ⅳ型孟氏骨折术后发生DVT 的多因素Logistic 分析

3 讨论

VTE 包括PE 和DVT,是全因住院患者发病和死亡的主要原因,特别是在创伤性损伤患者中。在临床实践中,由于早期DVT 的隐蔽性,难以及时、准确的诊断,延误了溶栓治疗,并可能导致致死性并发症。DVT 一旦确诊,需要积极、长时间地进行抗凝治疗,且常伴有出血风险、DVT 复发和重大医疗费用,增加围术期处理的难度［5］。以往研究主要集中在骨折术后DVT 危险因素的分析和预防,很少关注术前、术中、术后整个围术期的危险因素分析。因此,有必要通过寻找一定的预测指标,对术前DVT 进行识别和及时评价。DVT多发生于下肢创伤性骨折术后,发生率极高,该病如未及时发现或治疗,不仅有导致患肢功能丧失的风险,严重时可因栓子的脱落并发肺栓塞而死亡［6］。根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》发现,彩色多普勒超声检查已逐渐取代静脉造影成为主要诊断手段,首选该方法诊断DVT 具有较高的灵敏度和准确性。研究下肢创伤性骨折术后发生DVT 的危险因素,对降低VTE 的发病率具有重要意义。

本研究发现,血栓组患者年龄、吸烟饮酒史占比、糖尿病占比、高血压占比、术后使用抗凝药物占比、术中出血量、术后出血量均大于非血栓组,BMI 及术前肌酐、血浆D-二聚体水平均高于非血栓组,手术时间长于非血栓组,术前PLT 低于非血栓组,凝血酶时间和活化部分凝血活酶时间短于非血栓组,差异有统计学意义(P＜0.05)。Wang 等［7］描述DVT 的3 个主要原因,即瘀血、高凝和内皮改变,上肢骨折患者受伤后必须卧床休息,但长期卧床会导致肌肉泵送减少,局部血流严重停滞,血管内皮损伤严重。凝血因子的积累导致凝血系统的过度激活,导致血栓形成加速。在本研究中年龄越大的Ⅳ型孟氏骨折患者DVT 发生率越高,与Williams 等［1］研究结果相似。本研究认为,老年患者基础疾病较多,导致手术准备时间较长,术前休息时间较长。老年患者常伴有血管硬化、血液粘度高、静脉瓣膜功能差,导致下肢DVT 的高发。也有研究发现,孟氏骨折、股骨颈骨折和转子间骨折在老年患者中更为常见,很多患者选择关节成形术,这也增加DVT 发生的风险。段连杰等［8］研究发现,年龄、BMI、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、抗凝药使用均是影响足部骨折术后患者下肢静脉血栓发生的危险因素。这与本研究结果有相似之处。本研究中不同年龄组DVT 发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05),说明年龄是影响DVT 的因素之一,年龄越大,机体功能逐渐退化,发生下肢深静脉血栓的风险越大。

本研究结果通过Logistic 多因素分析显示,年龄大、有糖尿病、BMI 高、有抽烟及饮酒史以及术前血浆D-二聚体水平、PLT、凝血酶原时间和术后使用抗凝药是Ⅳ型孟氏骨折术后DVT 的独立危险因素(P＜0.05)。Chung 等［9］发现,糖尿病患者发生VTE 的风险比非糖尿病患者高1.44 倍。骨折后,机体处于应激状态,糖尿病患者的血糖发生较大变化,导致大量细胞因子的释放,进一步激活体内凝血系统,也可导致血小板活化增加,纤溶系统受损。与正常患者相比,糖尿病患者在手术前必须调节血糖,这就增加了糖尿病患者术前准备时间；卧床时间延长,限制术前功能锻炼,进一步增加DVT 的发生风险。Kang 等［10］认为疼痛、应激反应、情绪等导致内分泌异常,加速肾上腺素、内皮素、5-羟色胺的分泌,导致高凝性增加,容易诱发DVT。研究表明,当纤维蛋白丝在凝固过程中被纤溶酶降解时,血浆D-二聚体产生。血浆中D-二聚体含量升高提示体内血栓的发生和溶解,可作为无创血栓形成的指标。本研究结果表明,术前血浆D-二聚体水平是影响DVT 形成的独立危险因素,与Zhang 等［11］结果相似。随着年龄的增长,D-二聚体水平升高,老年患者更容易出现假阳性检测结果,降低了检测的特异性。有研究表明,需要根据年龄设置最佳临界值,以增加检测的特异性［12-16］。任何增加的纤维蛋白或分解过程,如怀孕、癌症、创伤、炎症、感染等都会增加D-二聚体水平,因此,D-二聚体水平的升高不能用于DVT 的特异性检测,仅用D-二聚体水平诊断DVT 往往不可靠［17-20］。然而,作为一种低成本且容易获得的生物标志物,D-二聚体水平升高有助于临床医生根据症状和影像学表现识别或排除DVT 患者［21-24］。

综上所述,探究Ⅳ型孟氏骨折术后DVT 的危险因素,有利于增加五华县人民医院的医疗水平,为梅州市Ⅳ型孟氏骨折术后DVT 患者高血压控制提供保障和支持,并可指导临床医护人员根据患有DVT 相关风险制定个体化的干预措施,预防DVT 形成。