术前应用氨甲环酸对老年股骨干骨折髓内钉固定术围术期隐性失血的影响研究

刘旭 曹阳

股骨干骨折临床较为常见,多发、易发于老年群体。流行学研究显示［1］,其发生率占股骨骨折的1/3左右。除部分具有手术禁忌证及过往病史患者外,临床治疗股骨干骨折均应尽早给予手术治疗。目前,临床以髓内钉固定术治疗为主。但相关研究显示［2］,部分患者围术期出血情况与其血红蛋白水平降低不符,部分学者认为其源于患者隐性失血所导致。隐性出血患者血液突破毛细血管渗入到组织间隙可导致贫血、术后切口愈合不良等并发症,对老年股骨干骨折患者术后恢复造成负面影响。氨甲环酸是一种经典的抗纤溶药物,广泛应用于脊椎、关节手术,其通过阻断纤维蛋白溶解降低患者术中、术后失血量,但对该药物在髓内钉固定术中的应用效果存在分歧。研究认为［3］,氨甲环酸可促进血液高凝状态,增加肺栓塞和深静脉血栓等疾病发病率,特别是老年患者,由于自身生理特点,血液循环较差,更易增加血管栓塞风险。但也有部分学者认为氨甲环酸与血管栓塞事件发生率并无相关性［4］。目前,对该药物在老年股骨干骨折手术中的应用效果研究较少。本文选取本院2020 年1 月～2022 年1 月收治的99 例老年股骨干骨折患者作为研究对象,分析术前应用氨甲环酸对老年股骨干骨折髓内钉固定术围术期隐性失血的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2020 年1 月～2022 年1 月收治的99 例实施髓内钉固定术治疗的老年股骨干骨折患者,采用随机数字表法将其分为观察组(50 例)和对照组(49 例)。观察组男女比例为31∶19；年龄60～80 岁,平均年龄(70.51±4.27)岁；体质量指数19.7～33.1 kg/m2,平均体质量指数(25.34±3.67)kg/m2。对照组男女比例为31∶18；年龄60～80 岁,平均年龄(70.64±4.37)岁；体质量指数19.6～34.1 kg/m2,平均体质量指数(26.14±3.67)kg/m2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。具有可比性。本研究经院内伦理委员会批准备案。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经前期诊断,患者均为首次、单侧股骨干骨折；符合髓内钉固定术施术标准；术前下肢静脉彩超检查结果正常；患者均对本研究知情,并签署同意书。排除标准：合并其他部位骨折患者；治疗期间耐受性差患者；精神疾病患者；氨甲环酸过敏性患者；凝血功能障碍患者。

1.3 方法 观察组患者术前应用氨甲环酸注射液(贵州省贵阳市清镇医药工业园区,国药准字H20063068,规格：5 ml∶0.5 g)进行治疗,术前60 min,将氨甲环酸注射液20 mg/kg 混于250 ml 生理盐水中静脉滴注；对照组患者术前应用氯化钠注射液进行治疗,250 ml生理盐水静脉滴注。两组患者术前静脉滴注总量需≤1000 ml。两组患者均实施髓内钉固定术治疗,手术均由同一组医师完成。患者取仰卧位,C 型臂X 线机下透视复位,行全身麻醉或硬脊联合麻醉。股骨大转子入路,近侧延伸,依序切开筋膜、肌肉组织,复位骨折部位,沿股骨纵向从梨状窝置入导针到远端,透视下采用髓腔钻扩髓,旋入适宜主钉,确保骨折端对线良好,锁定骨折远、近端,盐水冲洗后逐层缝合关闭切口。两组患者术后均行止痛(氟比洛芬酯50 mg+氯化钠注射液500 ml)、消肿(七叶皂苷钠20 mg+氯化钠注射液500 ml)干预；术后12～24 h 内行低分子量肝素钙抗凝注射,4100 IU/次,q.d.。术后1、2、3 d 复查患者血常规,如血红蛋白水平＜90 g/L,应及时对症治疗。第3 天行双下肢血管彩超检查,观察血栓形成情况。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 比较两组患者手术前后血红蛋白水平 检测两组患者术前及术后1、2、3 d 后的血红蛋白水平。

1.4.2 比较两组患者失血情况 包含总失血量、显性失血量、隐性失血量。①总失血量=［K1×身高3+K2×体重+K3］×［(术前红细胞压积-术后红细胞压积)/ 术前红细胞压积］(K1男=0.3669、K1女=0.3561,K2男=0.03219、K2女=0.03308,K3男=0.6041、K3女=0.1833)；②显性失血量=纱布重量增加量+吸引器液体量+术后渗血量-冲洗液量；③隐性失血量=总失血量-显性失血量+输血量。

1.4.3 比较两组患者输血及深静脉血栓发生情况记录两组患者围术期输血发生情况；术后随访1 个月,统计两组患者深静脉血栓发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后血红蛋白水平比较 术前,两组患者血红蛋白水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1、2、3 d,两组患者血红蛋白水平均明显低于本组术前,但观察组血红蛋白水平均明显高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后血红蛋白水平比较(,g/L)

表1 两组患者手术前后血红蛋白水平比较(,g/L)

注：与本组术前比较,aP＜0.05；与对照组术后比较,bP＜0.05

2.2 两组患者失血量比较 观察组总失血量、显性失血量、隐性失血量均显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者失血情况比较(,ml)

表2 两组患者失血情况比较(,ml)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组患者输血、深静脉血栓发生情况比较 观察组围术期输血率28.00%(14/50) 低于对照组的61.22%(30/49),差异具有统计学意义(χ2=11.064,P=0.001＜0.05)；观察组术后深静脉血栓发生率6.00%(3/50)略高于对照组的4.08%(2/49),但差异无统计学意义(χ2=0.190,P=0.663＞0.05)。

3 讨论

近年来,随着建筑和交通运输行业的快速发展,创伤和骨折患者发生率呈明显增加趋势。研究显示［5］,股骨干骨折在临床骨折中占比8%,现阶段对其治疗主要通过闭合复位、髓内钉固定术进行干预。髓内钉固定术属于中心固定,相对于传统外侧固定稳定性更为理想,一方面,可有效避免力臂和内外翻成角畸形,另一方面也为闭合复位提供有力条件。该微创手术具有手术时间短、对骨膜和周围软组织血供影响小等优点。研究发现［6］,患者术后出血及术中失血情况与患者血红蛋白情况有着较大差异,存在隐性失血。分析原因,可能由术中扩髓后造成患者持续髓内出血所导致,也有可能源于患者术后引流不充分致使软体组织压力下降导致出血。

目前针对围术期隐性失血主要存在两种理论。一种是溶血理论,认为手术创伤、应激反应、麻醉过程等造成氧自由基大量活化,促进溶血反应；同时术后松止血带导致下腔静脉发生扩张反应性充血,引发纤维蛋白溶酶原激活物释放,进一步导致溶血再分配。另一种是局部渗出理论,认为由于骨髓脂肪、骨碎屑、骨水泥进入血液循环引起毛细血管异常开放,血液大量进入组织缝隙并在关节腔内积存所致。相关术中失血情况研究显示［7］,隐性失血在理论失血总量中占据60%左右。有学者通过对股骨干骨折髓内钉固定术患者失血情况和失血评估分析及相关要素证实［8］,隐血失血量在围术期能够达到450 ml,占患者围术期失血量近70%。目前,对创伤骨折严重失血患者主要采取输血进行干预。但贸然输血极易引发免疫抑制,加重病毒及其他未知病原体输出。现阶段减少患者术中出血的方式较多,如对患者血压控制、实施微创手术、血液回输及纤溶酶抑制等。近年来,氨甲环酸在骨科手术中得到广泛应用。氨甲环酸作为抗纤维蛋白溶解剂,通过对抑纤溶酶、纤维蛋白及纤溶酶原结合发挥作用,控制纤维蛋白分解,进而发挥降低术中和术后出血的作用。

氨甲环酸在骨折手术治疗中的疗效早有定论,但主要应用于脊柱手术与肢体关节手术,而创伤性骨科手术对氨甲环酸的应用仍处于研究阶段。本研究结果显示,术后1、2、3 d,观察组血红蛋白水平均明显高于对照组,总失血量、显性失血量、隐性失血量均显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示老年股骨干骨折髓内钉固定术术前应用氨甲环酸,能够显著降低患者隐性失血量,降低输血率。但氨甲环酸药物动力研究显示［9］,其半衰期约2 h,因此建议术前1 h静脉滴注,手术时间尽量控制在90 min 内完成,有利于保持术中氨甲环酸药物浓度,维持组织抗纤溶活性,降低隐性失血风险。

有学者认为［10］,采取20 mg 的氨甲环酸能够有效减少患者失血量,降低深静脉血栓形成风险。也有部分学者认为［11］,氨甲环酸使用过量极易导致患者血液呈现高凝状态,反而增加深静脉血栓形成。本研究显示,术前对患者行20 mg/kg 氨甲环酸混于250 ml 生理盐水中滴注,观察组术后深静脉血栓发生率高于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。可见氨甲环酸药物安全性能理想。但临床应用时建议氨甲环酸注射液滴注剂量维持在20～25 mg/kg。

综上所述,术前应用氨甲环酸对改善老年股骨干骨折髓内钉固定术围手术期隐性失血有着积极作用,能够降低患者隐性出血情况和输血率,安全性能理想,具有较高临床应用价值。