消风蠲痹汤治疗慢性肾脏病合并急性痛风性关节炎的疗效观察

张敏 林小堃 麦晓露 孙骏炜

急性痛风性关节炎(acute gouty arthritis,AGA)是由于各种因素使体内血尿酸(serum uric acid,SUA)水平升高,单钠尿酸盐晶体析出、结晶,并沉积在组织、关节等部位,导致局部关节红肿热痛等炎症反应,并且反复发作,造成关节破坏、畸形和功能障碍。据研究显示,慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)人群中约有1/5 的人出现痛风发作,超出普通人群的10 倍［1］。随着对CKD 及痛风性关节炎的进一步研究,血清白细胞介素-1β(Interleukin 1β,IL-1β)在CKD 的纤维化微炎症状态及AGA 发作中起到非常重要的作用［2］。在IL-1β 的共同作用下,AGA 及CKD 两者相互影响,相互加重,是CKD 患者AGA 发作的一个重要炎症介质因子。目前西医治疗CKD 合并AGA 的消炎止痛药物中,秋水仙碱药物和非甾体类消炎药(NSAIDs)普遍存在不良反应,包括肾毒性反应和消化道反应,尤其是CKD 患者需谨慎使用［2,3］。所以,CKD 患者在AGA 发作时更需要探讨中医治疗方法。中医认为痛风属于痹症范畴,而CKD 以脾肾亏虚型居多,在这个基础上发生AGA,使得湿热瘀浊等外邪侵入体内。本课题前期临床研究表明,消风蠲痹汤以清热利湿泄浊为主,兼有行气活血止痛之效,能有效改善患者症状,降低患者SUA、C 反应蛋白(C-reactive Protein,CRP)、白细胞计数等炎症反应相关指标［4］。故为进一步了解、探讨消风蠲痹汤的抗炎机制,2020 年5 月～2022 年7 月本院肾病风湿科运用消风蠲痹汤治疗CKD 合并AGA 患者,取得显著疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年5 月～2022 年7 月在本院肾病风湿科住院及门诊的50 例CKD 合并AGA 患者为研究对象,应用随机数字表法分为治疗组和对照组,每组25 例。治疗组中男16 例,女9 例；平均年龄(50.90±6.74)岁；平均病程(8.00±3.73)年。对照组中男13 例,女12 例；平均年龄(51.70±5.92)岁；平均病程(9.00±4.12)年。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经广东省中西医结合医院伦理委员会批准(伦理批号：2020-032)。

1.2 诊断标准 符合CKD 的诊断标准［5］：各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3 个月,包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常、影像学检查异常,或不明原因的肾小球滤过率下降＞3 个月。西医诊断标准参照1977 年美国风湿病协会制定的“痛风诊断标准”［6］。中医证候分类标准参照《痛风的诊断依据、证候分类、疗效评定》中痛风证候分类标准［7］且辨证为湿热蕴结证者,临床表现为湿热内蕴证候:关节红、肿、热、痛,屈伸不利；伴发热、头重如裹、肢麻沉重、倦怠乏力、口黏或口苦、便溏不爽或大便不畅、溲赤；舌质红或淡红、边有齿印,舌苔黄腻,脉濡或脉滑或滑数。

1.3 纳入标准 ①符合西医CKD、AGA 诊断标准；②符合中医证候分类标准中的湿热蕴结证；③年龄18～75 岁；④签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①痛风发作关节的皮肤局部感染、破溃者；②对所用药物过敏者；③合并严重心、肺及其他系统疾病者；④有精神病史者；⑤评估后预计依从性差者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 患者行一般治疗联合甲泼尼龙抗炎止痛治疗。①一般治疗：a.饮食指导：予以低盐低磷低嘌呤优质蛋白饮食,蛋白摄入量0.6～0.8 g/(kg·d)［透析患者为1.0 g/(kg·d)］,50%以上为优质蛋白,保证足够的热量；b.CKD 的基础治疗：维持水电解质、酸碱平衡,改善贫血症状,控制血压和护胃等对症治疗；c.避免使用肾毒性药物。如尿少浮肿患者,限制水分摄入。②加服甲泼尼龙片(Pfizer Italia S.r.l.,注册证号H20150245,规格：4 mg/片),3 片/次,1 次/d,7 d 为1 个疗程,共治疗1 个疗程。

1.5.2 治疗组 患者在对照组治疗基础上加服消风蠲痹汤治疗。消风蠲痹汤组方：萹蓄 30 g,瞿麦 30 g,苍术 20 g,车前草 20 g,泽泻 12 g,黄柏 12 g,萆薢 18 g,威灵仙 15 g,秦艽 10 g,秦皮 15 g,丹参 20 g,莪术 12 g,生地 15 g,元胡 12 g,怀牛膝 15 g。用法：水煎成汤剂300 ml,1 剂/d,分 2 次服用。由广东省中西医结合医院中药房提供汤剂。

1.6 观察指标及疗效判定标准 比较两组治疗前后SUA、Scr、CRP、IL-1β 水平及关节疼痛VAS 评分、关节功能评分、中医证候积分,临床效果。

1.6.1 SUA、Scr、CRP、IL-1β 水平 两组患者治疗前和治疗7 d 后均留取血标本,SUA、Scr、CRP、IL-1β 水平测定各1 次,患者需要禁食、禁饮8 h 以上,在晨起空腹未进行活动前采集标本。

1.6.2 关节疼痛VAS 评分、关节功能评分 ①VAS 评分：重度疼痛：7～10 分；中度疼痛：4～6 分；轻度疼痛：1～3 分；无疼痛：0 分［8］。②关节功能评分越高,表明关节功能越好［9］。

1.6.3 疗效判定标准 疗效评价参照2017 年国家中医药管理局出版的《痛风的诊断依据、证候分类、疗效评定》［7］中痛风疗效评定标准及《新药西药临床研究指导原则汇编》［9］。显效:症状、体征整体改善≥75%,关节功能基本恢复,主要化验指标基本正常；有效：症状、体征整体改善30%～74%,关节功能及主要化验指标有所改善；无效:与治疗前相比各方面均无明显改善。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%

1.7 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)M(P25,P75)表示,采用非参数Mann-WhitneyU检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后SUA、Scr 水平比较 治疗前,两组SUA、Scr 水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗7 d 后,两组SUA、Scr 水平均低于本组治疗前,且治疗组SUA 水平低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组Scr水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后SUA、Scr 水平比较［M(P25,P75),μmol/L］

2.2 两组治疗前后CRP、IL-1β 水平比较 治疗前,两组CRP、IL-1β 水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗7 d 后,两组CRP、IL-1β 水平均低于本组治疗前,且治疗组低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后CRP、IL-1β 水平比较［M(P25,P75)］

2.3 两组治疗前后关节疼痛VAS 评分、关节功能评分比较 治疗前,两组关节疼痛VAS 评分、关节功能评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗7 d 后,两组关节疼痛VAS 评分低于本组治疗前,关节功能评分高于本组治疗前,且治疗组关节疼痛VAS 评分低于对照组,关节功能评分高于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后关节疼痛VAS 评分、关节功能评分比较(,分)

表3 两组治疗前后关节疼痛VAS 评分、关节功能评分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗7 d 后比较,bP＜0.05

2.4 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗前,两组中医证候积分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗7 d 后,两组中医证候积分均低于本组治疗前,且治疗组低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后中医证候积分比较(,分)

表4 两组治疗前后中医证候积分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗7 d 后比较,bP＜0.05

2.5 两组临床效果比较 治疗组治疗总有效率为100%,高于对照组的84%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组临床效果比较(n,%)

3 讨论

中医认为CKD 患者属中医“虚劳”范畴,乃因外邪入体,由表入里,病情反复,思虑过度,房事不节,起居异常,且有饮食不节、损伤脾胃,致脾胃运化失职,积热内蕴,化燥伤津,发为虚劳。且该病分为“三因”——“本因”、“标因”、“诱因”,“本因”多因肾脏损伤或其他脏腑功能减弱,而导致脾肾虚损；“标因”多在脾肾虚损的基础上出现脾失健运,肾气化失司,致使清阳难升,浊阴难降,导致湿热瘀浊郁滞不化而积存体内；“诱因”多因短时间内饮食过盛、突感外邪等因素诱发疾病反复,导致脾肾亏虚更甚［10,11］。而CKD 中AGA 发病皆因脾肾亏损,致肾脏代谢分清泌浊功能下降,湿热瘀浊积聚体内,导致湿热内蕴,痹阻经络关节,引起关节红肿热痛,发为本病。因此,CKD 合并AGA 的病因病机是标本夹杂,多以脾肾亏虚为本,湿热瘀浊为标［12-15］。本方中重用萹蓄、瞿麦,清利湿热泄浊；合用黄柏、苍术、泽泻、车前草,加强清热利湿泄浊之效；《证治要诀》云:“痛则不通,通则不痛”,湿浊闭阻经络,气血运行不畅,不通则痛,故用萆薢、秦艽、威灵仙祛风通络除痹,临床药理显示此三者均可降血尿酸,并能缓解关节疼痛；叶天士《临证指南医案》说:“大凡经主气,络主血,久病血瘀”,久病多瘀,合用元胡、丹参、莪术活血祛瘀、行气止痛；本方在清利湿热泄浊的同时,牛膝除风湿并引湿热下行；生地养阴生津,防治清利太过伤阴。全方以清热利湿泄浊为主,兼有行气活血止痛之效［12］。本研究结果显示：治疗7 d 后,两组SUA、Scr 水平均低于本组治疗前,且治疗组SUA 水平低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组Scr 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗7 d 后,两组CRP、IL-1β 水平均低于本组治疗前,且治疗组低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗7 d 后,两组关节疼痛VAS评分低于本组治疗前,关节功能评分高于本组治疗前,且治疗组关节疼痛VAS 评分(2.38±0.79)分低于对照组的(2.88±0.54)分,关节功能评分(69.43±8.51)分高于对照组的(61.96±6.88)分,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗7 d 后,两组中医证候积分均低于本组治疗前,且治疗组中医证候积分(7.00±2.79)分低于对照组的(14.00±3.45)分,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗总有效率为100%,高于对照组的84%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明消风蠲痹汤在治疗痛风性关节炎时可有效降低SUA、CRP、IL-1β 等指标,消风蠲痹汤相比于常规西药治疗CKD 合并AGA 疗效较好。由于本研究只简单探讨消风蠲痹汤治疗CKD 合并AGA 的部分作用机制,未明确其在各自通路中上下游的作用机制。因此,消风蠲痹汤治疗CKD 合并AGA的作用机理还有待进一步研究,以便为该方药的临床应用提供科学依据。

综上所述,消风蠲痹汤治疗CKD 合并AGA 临床疗效显著,可明显降低患者SUA、CRP、IL-1β 水平,缓解关节疼痛,提高关节功能,具有较好的临床应用前景。本研究不足之处在于,研究时间短和收集病例数偏少,证型单一,有待于今后扩大样本量,针对不同证型,以及对CKD 肾功能其他指标做进一步研究。