陡峭轴切口联合对侧角膜缘松解术矫正白内障合并角膜散光患者的疗效

李 娜 王剑锋 郝泽宇 陈 悦 韩 雪

随着白内障超声乳化手术技术以及术前生物测量精确性的提高,角膜散光已成为目前影响白内障患者术后视觉质量的主要因素。除了通过术中植入Toric散光型人工晶状体外,白内障手术中正确选择切口位置也有助于减少角膜散光。在陡峭轴上做切口可以利用手术源性散光矫正部分角膜散光,但矫正度数有限,常规3.0 mm的切口可以矫正 0.60～0.70 D的角膜散光[1]。角膜缘松解术是目前白内障合并角膜散光患者常用的矫正方式,其手术原理是在角膜陡峭轴所在的角膜周围行对称的弧形切开,从而降低角膜散光,但这也使手术步骤和手术难度增加,同时手术并发症出现的可能性更大。本研究联合两种方法,对白内障合并角膜散光患者行陡峭轴切口联合对侧角膜缘松解术,观察矫正角膜散光的疗效,探索更经济有效的屈光性白内障手术的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至12月在蚌埠医学院第一附属医院眼科就诊的年龄相关性白内障合并角膜散光患者29例(30眼)为研究对象,男11例,女18例,年龄(67.55±3.2)岁。入选标准:(1)符合白内障手术指征;(2)为规则性角膜散光,且散光度数 >1.50 D;(3)中央角膜厚度>500 μm;(4)有良好的依从性,能定期接受复查。排除标准:(1)合并慢性泪囊炎等感染性疾病;(2)存在中度或重度干眼、严重的睑板腺功能障碍等;(3)合并自身免疫性疾病;(4)合并其他眼底病变等。本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则,所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备(1)角膜散光测量:所有患者均行常规检查,并进行常规术前准备,IOL-Master700测量仪筛选符合条件的角膜散光患者,然后应用角膜地形图测量散光进行验证,两种仪器检测结果无明显误差者入选。(2)计算角膜缘松解术的最佳切口位置:在线(https://www.lricalculator.com)输入精准测量的角膜散光度数、轴向和设计需要矫正的散光量、残余散光大小,得出最佳主切口位置及对向角膜松解切口的弧度(图1)。(3)角膜散光标记:术前,患者坐于裂隙灯前,双眼平视,在小瞳孔下,将裂隙灯光带调至最窄,光带水平方向通过瞳孔中央,用角膜标记笔标记陡峭轴主切口位置;术中,将带有刻度的标记环放于角膜,0°和180°分别与术前标记的位置重叠,按照标记环上的刻度用亚甲蓝标记角膜陡峭轴的位置、对侧角膜缘松解切口的位置和长度(角膜缘内1 mm)。

图1 角膜缘松解术在线计算器

1.2.2 手术方法手术均由同一名技术熟练的主任医师进行。具体步骤为:(1)盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉后,于标记的散光陡峭轴处行2.8 mm的透明角膜切口,2点钟位行辅助侧切口,前房注入黏弹剂,连续环形撕囊,水分离后超声乳化晶状体核,清除残余皮质,囊袋内植入折叠式单焦点人工晶状体,调至居中正位,吸除黏弹剂,水密切口。(2)有齿镊固定眼球,使用角膜松解马尼刀(500 μm)行对向角膜松解切开,注意切开深度一致、弧度一致。(3)术后予以妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸钠滴眼液每天4次滴眼,其中妥布霉素地塞米松滴眼液每4 d减少滴眼1次。持续用药2周。

1.3 观察指标由同一名医生检查并记录患者术前及术后1周、1个月、3个月的裸眼视力(UCVA)、最佳矫正视力(BCVA)及角膜散光的变化,同时记录术中和术后并发症。

2 结果

2.1 一般情况所有手术均顺利完成,所有患眼术中均未出现角膜穿孔、浅前房、后囊膜破裂等并发症。术后患眼均无角膜水肿、虹膜炎及继发性青光眼等并发症发生。

2.2 手术前后患眼UCVA及BCVA分布术前患眼UCVA均<0.4,术后1个月时视力维持最佳状态,UCVA≥0.6的患眼为27眼(90.0%)。术后1个月UCVA与BCVA持平,术后3个月时所有患眼BCVA均≥0.6(表1)。

2.3 手术前后UCVA及BCVA变化术前患眼UCVA为0.11±0.08,术后1周、1个月、3个月分别为0.56±0.18、0.71±0.16、0.73±0.16。与术前相比,术后不同时间点患眼UCVA均明显提高,差异均有统计学意义(均为P<0.05);术后1周与术后1个月、3个月患眼UCVA相比,差异均有统计学意义(均为P<0.05) ;术后 1个月与术后 3 个月患眼UCVA相比差异无统计学意义(P>0.05) 。

术前患眼BCVA为0.18±0.11,术后1周、1个月、3个月分别为0.67±0.15、0.82±0.11、0.83±0.09。与术前相比,术后不同时间点患眼BCVA均明显提高,差异均有统计学意义(均为P<0.05) ;术后1周与术后1个月、3个月患眼BCVA相比,差异均有统计学意义(均为P<0.05) ;术后 1个月与术后3个月患眼BCVA相比差异无统计学意义(P>0.05) 。

2.4 手术前后角膜散光变化术前患眼角膜散光为(2.16±0.65)D,术后1周、1个月、3个月分别为(0.97±0.46)D、(0.84±0.49)D、(0.87±0.47)D。与术前相比,术后各时间点患眼角膜散光均明显降低,差异均有统计学意义(均为P<0.05);术后各时间点间两两相比,患眼角膜散光差异均无统计学意义(均为P>0.05) 。术后 1个月患眼角膜散光处于平稳状态,较术前降低约 1.32 D。术后3个月时,患眼角膜散光有所增加,但与术后1个月相比差异无统计学意义(P>0.05) 。

3 讨论

白内障术后并发角膜散光是影响白内障患者术后视觉质量的重要因素。有研究表明,术前角膜散光大于1.50 D的患者,术后 UCVA大部分低于 0.6,同时患者会伴有视疲劳、眩光等症状,大大降低了患者的视觉质量[2]。因此,如何有效缓解角膜散光,让患者拥有舒适的视觉效果,是现代屈光手术的要点。目前矫正散光的方式很多,植入Toric人工晶状体虽能够直观有效地降低角膜散光,但高昂的费用限制了其在临床中的应用。除此之外,白内障手术中切口的位置、直径、形状及距离中央角膜的远近等均对术后角膜散光有很大的影响[3]。

透明角膜切口对角膜散光的影响已被广泛研究。多项研究表明,在白内障手术过程中,患者角膜散光小于1.50 D时可以通过术前智能规划进行简单的控制[4-6]。例如,将透明角膜切口放置在散光陡峭轴上,陡峭轴切口使其所在子午线上的角膜松解,角膜曲率趋于扁平,从而在一定程度上减少角膜散光。其效果取决于切口的位置、宽度和结构[4],这一基本操作足以解决高达1.00 D的角膜散光问题,尤其适用于中度和低度散光患者的矫正[5-6]。

然而,对于>1.50 D角膜散光的患者,单纯的陡峭轴切口效果有限,角膜缘松解术被认为是一种可靠、有效的方法[7]。角膜缘松解术是在角膜缘内陡峭轴的两端做成对的角膜边缘切开,切开的长度由散光大小决定,最大可以矫正约4.00 D的角膜散光[8]。在一些研究中,角膜缘松解术显示出与Toric人工晶状体相似的结果[9]。手工制作切口无须特殊设备,操作简便、价格低廉,成为白内障合并角膜散光患者常用的矫正方式。然而成对的角膜边缘切开使手术步骤和手术难度加大,同时增加了手术并发症发生的可能性。

本研究对此手术方法进行改进,采用陡峭轴上做白内障手术切口,同时在切口对侧做单个角膜缘松解术,在白内障手术的同时矫正角膜散光,简化了手术步骤,从而减少并发症的发生。Kim等[10]研究显示,单侧角膜缘松解术联合陡峭轴切口与双侧角膜缘松解术对角膜散光(>1.50 D)患者有相似的矫正效果。徐冰等[11]研究结果也表明,与双侧角膜缘松解术相比,术前散光1.50～3.00 D的患者,采用陡峭轴透明角膜切口联合对侧角膜缘松解术具有同样的临床效果。

本研究结果显示,与术前相比,患眼术后UCVA及BCVA均显著提高,术后1个月时UCVA≥0.6者占90.0%,UCVA逐渐与BCVA持平,在术后随访过程中,所有患眼均未出现角膜水肿、虹膜炎及继发性青光眼等并发症。表明本试验方法在保证手术安全性的同时也使患者获得了更佳的视觉质量。

本研究结果显示,与术前相比,术后1周、1个月、3个月患眼角膜散光均明显降低,差异均有统计学意义(均为P<0.05),术后1个月患眼角膜散光较术前降低约1.32 D,这充分说明本试验方法矫正中度角膜散光患者疗效显著。国外也有类似研究,Abu-Ain等[12]在回顾性分析29例白内障术中应用角膜缘松解术的患者时发现,角膜散光从术前的(2.05±0.45)D减少到术后的(0.85±0.56)D。Lever等[13]的研究也证实了此方法的有效性。本研究结果显示,角膜散光在术后1个月时趋于稳定,术后3个月较前有轻微回退,但两者差异无统计学意义(P>0.05)。可见,随着角膜伤口的愈合,角膜散光会有所回退,一般发生在术后的前3个月,后期随着时间的推移逐渐保持稳定,与文献[14-15]报道一致。

本研究仍存在一定局限性:多数手术采取的常规切口位置为9～12点钟位,因个体差异,如陡峭轴在非常规切口位置技术上无法实现;本研究随访时间为术后3个月,对于更长时间是否出现角膜散光回退等情况还需要进一步观察;对于更高度数的角膜散光患者还需要其他更确切的手段治疗,如植入散光型人工晶状体等。总之,本研究结果表明,陡峭轴切口联合对侧角膜缘松解术可显著降低角膜散光,明显改善白内障合并角膜散光患者的术后视觉质量,提高患者的脱镜率,值得推广应用。