卒中相关性肺炎患者分级药学监护路径的建立与应用*

宫 颖，亓志刚，黄 元，宋惠珠

南京医科大学附属无锡人民医院 药学部，无锡214023

卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率等特点[1]。卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是指非机械通气的卒中患者在发病7 天内新发的肺炎，可加剧卒中后脑损伤，增加患者30 天病死率，同时也使患者1 年及3 年的死亡风险显著升高[2]。

SAP 患者常具有高龄、基础疾病多、合并用药复杂、疾病急性期病情进展迅速、药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）发生率高等特点。临床药师对此类患者实施药学监护，根据病情动态调整药物治疗方案及用药剂量，识别和处理可能的药物相关不良反应，对保障患者安全、合理用药具有重要意义。

鉴于我国目前医疗资源的供需矛盾及临床药师制的发展现状[3]，分级药学监护是切合我国国情的医疗服务模式。受分级护理工作的启发，同时借鉴美国药学监护中提出的，依据患者对药物治疗需求不同而将药学监护分为一、二、三级的方式[4，5]，天津市医院药学质控中心率先在全国倡导了分级药学监护[6]，从患者特殊病生理状态和所用药物特点两方面来进行分级，将监护标准划分为一、二、三级，并制定相应的监护项目。分级药学监护模式一经提出，便引起了临床药师的广泛关注[7，8]。但该标准是面向所有专业临床药师制定的，目前尚未见专门针对SAP 患者的监护指标及内容。本研究以此为基础，将已有的分级标准和监护内容进一步细化，制定适合SAP 患者的分级药学监护路径，并在临床工作中以此为导向，提供规范化药学服务，同时评价分级药学监护路径在SAP 患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年7～9 月于本院神经内科住院，接受分级药学监护的SAP 患者14 例为监护组，同时选取2021 年4～6 月于本院神经内科住院，未接受分级药学监护的SAP 患者19 例为对照组。入选标准为第一诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》及《中国脑出血诊治指南（2019）》缺血性脑卒中及出血性脑卒中，其他诊断包括肺炎及肺部感染等。排除标准包括但不局限于接受机械通气，卒中发生前或卒中发生7 天后诊断肺炎，智力低下或智力障碍。

1.2 研究方法

对监护组的患者实施分级药学监护，具体如下：

1.2.1 分级药学监护标准建立 广泛收集相关资料，参考《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）》[2]及《卒中并发肺炎的抗感染药物治疗：卒中并发肺炎共识研究组的建议》[9，10]，将SAP 患者按病情严重程度、疾病状态、用药情况及肝肾功能，实行一、二、三级药学监护，具体的分级标准见表1。目前用于评估SAP 病情严重程度的评分主要包括CURB-65 评分和肺炎严重指数（pneumonia severity index，PSI）评分[2]。其中CURB-65 评分简洁，敏感性高，易于操作；PSI 评分系统复杂，敏感性和特异性高。考虑到可操作性，本研究采取CURB-65 评分评估病情严重程度。

表1 SAP 患者药学监护的分级标准

1.2.2 分级药学监护内容 对不同分级的SAP 患者进行药学监护，内容见表2。主要包括入院当日对患者进行药学问诊，了解患者现病史、既往史、家族史及个人史；通过医学查房协助医生调整药物治疗方案；通过药学查房评估患者用药的有效性、依从性和安全性；审核医嘱及对患者进行出院用药教育。此外，对实施一、二级药学监护的患者制定SAP患者药学监护记录表。

表2 SAP 患者分级药学监护内容

1.3 观察指标

比较监护组和对照组抗菌药物联合使用率、抗菌药物使用强度、抗菌药物使用天数、住院天数、住院费用、药品费用、药占比以及药物不良反应发生率的差异。

抗菌药物联合使用是指患者在住院期间的任何时间内使用两种或以上抗菌药物，分别以联合使用抗菌药物的病例数除以总病例数乘100%即得抗菌药物联合使用率。

抗菌药物使用强度是指住院患者每百人每天消耗抗菌药物的累计限定日剂量（defined daily dose，DDD），不同抗菌药物的DDD 由WHO 规定。

抗菌药物使用强度=各组抗菌药物的累计消耗量[消耗总量（g）/DDD，DDDs]/各组病例的总住院天数×100%；药占比=药品费用/住院费用×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据统计。对于计量资料，方差齐时，结果采用（x±s）表示，比较采用t 检验；方差不齐时，结果采用（最小值，最大值）表示，比较采用非参数检验。对于计数资料，比较采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

对照组19 例患者中，男性16 例（84.21%），年龄（70.42±17.15）岁，17 例（89.47%）为缺血性卒中，2 例（10.53%）为出血性卒中，2 例（10.53%）合并房颤，7 例（36.84%）合并2 型糖尿病，16 例（84.21%）合并高血压。监护组14 例患者中，男性8 例（57.14%），年龄（71.29±12.28）岁，10 例（71.43%）为缺血性卒中，4 例（28.57%）为出血性卒中，5 例（35.71%）合并房颤，5 例（35.71%）合并2 型糖尿病，12 例（85.71%）合并高血压。两组患者基本情况差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 分级药学监护情况

监护组14 例患者中，接受一、二、三级药学监护的例数分别为6 例（42.86%）、7 例（50%）、1 例（7.14%）。所有患者经治疗后，均病情好转出院。

2.3 研究结果

2.3.1 抗菌药物联合使用率 对照组19 例患者中，1 例患者同时使用2 种以上抗菌药物，抗菌药物联合使用率为5.26%；监护组14 例患者中，2 例患者同时使用2 种以上抗菌药物，抗菌药物联合使用率为14.29%。两组差异无统计学意义（P=0.373）。

2.3.2 抗菌药物使用强度 对照组及监护组合计抗菌药物使用强度分别为106.67、90.95 DDDs/（100人·天）。

2.3.3 抗菌药物使用天数、住院天数、住院费用、药品费用、药占比 两组各观察指标比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表3 两组抗菌药物使用相关指标比较

2.3.4 药物不良反应发生情况 对照组共发生12例（63.16%）药物不良反应，监护组共发生4 例（28.57%）。监护组不良反应发生率低于对照组（P=0.049），见表4。

表4 两组药物不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

本研究对SAP 患者建立并实施了分级药学监护路径。依据分级标准，患者入院时对其进行药学问诊，了解患者现病史、既往用药史及药物食物过敏史；参与医学查房，和医生共同制定并调整药物治疗方案；开展药学查房并进行用药教育，评估患者用药有效性、安全性及依从性。

临床药师在实践工作中药学监护切入点主要包括：①了解患者既往药物食物过敏史，提醒医生避免使用可能引起过敏反应的同类药物；②协助医生评估药物疗效及制定治疗方案，尤其是抗感染治疗中初始经验性用药方案的选择及后续根据微生物培养结果和病情变化动态调整抗菌药物；③对患者用药剂量进行个体化调整；④及时发现药物相互作用并提出合理化用药建议；⑤及时识别潜在的药物不良反应并提出处理建议；⑥向医护患宣教用药注意事项及对患者进行出院用药指导等[11]。

本研究通过以下方面对分级标准和药学监护路径的实施进行质量控制。由两名研究人员同时对SAP 患者进行分级，如意见不一致，则由第三名研究人员介入讨论后决定。统一实施药学监护频率，一级监护患者至少每日进行1 次，二级监护患者至少每周3 次，三级监护患者至少每周1 次；确保药学监护时长，单次监护时长一级监护患者不少于30min，二级监护患者不少于20min，三级监护患者不少于10 min；落实药学监护的内容，登记药学监护记录表，及时梳理和总结监护过程中遇到的问题。通过以上措施，力求该药学监护路径的高质量实施及同质化。

本研究结果提示，与对照组相比，监护组抗菌药物联合使用率及抗菌药物使用天数差异无统计学意义，但监护组抗菌药物使用强度下降，这与临床药师参与抗感染治疗过程，避免抗菌药物使用日剂量超过DDD 密切相关。此外，该药学监护路径的实施显著降低了药物不良反应的发生率。尤其与对照组相比，监护组患者出血不良反应发生率显著降低，这与临床药师对患者进行用药教育，使患者掌握抗血小板药物的正确服用时间及方式有关。

此外，该分级药学监护路径仍需进一步完善。例如本研究中分级标准将合并高血压危象、急性心衰、哮喘持续发作、急性心肌梗死以及癫痫持续状态的患者纳入一级监护，但考虑到样本量限制，此后的实践中应纳入更多其他急症。由于专科临床药师数量少，仅靠人工实施该药学监护路径存在着效率低下等问题。下一步，本院拟借助合理用药软件，将该药学监护路径与医院信息系统对接，以实现SAP 患者的全程化、个体化及动态化药学监护。

本研究建立了针对SAP 患者的分级药学监护路径，并初探其实施效果。研究结果显示，该路径的实施能够降低抗菌药物使用强度及药物不良反应发生率，对优化药事管理指标及提高患者用药安全性产生积极影响。本研究进一步完善了分级药学监护制度，丰富了SAP 药学监护内容，为临床药师对SAP 患者开展药学监护提供启发和参考。