全髋关节置换术后患者早期下床活动干预研究进展

张培宇 绳宇 马慧颖 曹晶 杨旭

全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty，THA）是解决终末期髋关节疾病的一线治疗方案[1]。随着患者年轻化的趋势，人们对术后重返工作岗位、社交、体育和休闲活动的康复需求越来越强烈。加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）在关节置换领域的发展，显著增加了患者的肌肉力量、促进了关节功能的早期恢复、缩短了住院时间、减少了术后卧床相关并发症[2]，而早期下床活动是术后康复的核心，亦是研究的热点[3]。近十年来，早期下床活动理念在临床实践中逐渐普及，国内外学者围绕THA 患者术后早期下床活动做了大量的观察研究，为患者早期下床活动提供了大量具有创新性与科学性的临床证据。因此，本研究聚焦THA 术后患者早期下床活动的干预性研究，对干预方案及效果评价进行综述，以期为临床护理实践及相关研究提供参考。

1 早期下床活动的术前教育与优化措施

近年来针对患者术后早期下床活动的术前教育研究有很多，方法包括：由护士指导患者观看视频、阅读手册、在线教育网站学习并教会患者进行简单的动作练习等，这些方法可有效提高患者对术后早期下床活动的认识，提高术后早期下床活动的依从性[4-5]。其内容包括：早期下床活动的意义、目的、方法，疼痛、恶心呕吐、直立不耐受等在早期下床活动中可能遇到的问题及解决方法，并根据患者的康复需求和能力个性化地提供支持，与患者在康复目标上达成共识。重点向患者传达术后首次下床活动的时间及方式，使患者有一定心理准备，以减少患者术后疼痛与焦虑等问题。

大多数THA 患者术前可以采取优化措施，从而调整影响患者术后开始活动时间的术前因素。有研究显示，择期关节置换患者术前贫血的发生率为15%～39%，贫血与输血风险增加、住院时间延迟、感染和再入院率显著相关[6]。术前血红蛋白每增加1 g/L，术后首次开始活动的时间平均减少8%，提示患者术前血液管理理念应在临床推广普及。而其他术前优化措施，如术前对患者开展营养管理、心理辅导与功能训练可对患者术后早期疼痛和功能康复有改善作用，然而单因素干预效果不佳[7-8]，是否可以采取联合干预方案尚需要进一步研究探讨。

2 早期下床活动的目标人群选择

并非所有的THA 患者都适合在手术后尽早下床，为了确保能够安全有效地进行干预，需要制定科学的标准。有研究显示，76 岁及以上的患者和衰弱评分较高的患者在术后第1 天无法下床活动[6]，此外，伴有血友病、强直性脊柱炎、严重骨质疏松、关节纤维化和关节僵硬的患者，创伤、肿瘤、行双侧髋关节置换以及行翻修手术的患者，术后出现深静脉血栓形成、心血管事件等早期并发症的患者同样会推迟早期下次活动时间，尽管ERAS 计划方案不断改善，但这些患者仍应被视为高危患者。

一些研究探讨了适合早期下床活动的人群，研究结果认为，较适合THA 术后患者早期下床活动患者人群包括，年龄≤75 岁，BMI＜35 kg/m2，术前麻醉（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级≤2 级[9-10]。此外，另有研究结果显示，术后活动情况与术前肌肉力量和术前活动水平显著相关[11]，因此允许早期下床活动的患者术前应能够独立行走至少50 米。

3 早期下床活动前的风险评估

THA 患者术后早期活动可能会发生负性事件，如疼痛加剧、血流动力学不稳定引起的心血管不良反应等。因此，为确保安全，应在活动前对患者进行科学的风险评估，尤其是术后首次下床活动，评估内容及标准[6，9-10，12]详见表1。

有研究构建了术后患者早期下床活动安全风险评估工具，包括10 个维度，对每个维度给出了具体的标准并将其赋分，量化风险值，具有实践操作性强的特征[13]。但临床上仍缺乏针对THA 术后患者信度、效度良好的风险评估工具。亟待深入探讨并构建特异性强、敏感性强的评价工具，为术后早期下床活动的安全性管理提供参考。

4 早期下床活动的时间选择

对于THA 患者术后首次下床活动的最佳时间目前并没有统一的标准，多数医院根据患者情况结合医护人员自身专业认知水平决定THA 术后患者首次下床活动的时机。在英国不同医院针对关节置换患者的术后康复手册中[14]，50%的医院建议THA 患者术后当天下床活动，25%的医院建议1 天后进行，其余25%的医院没有明确的下床活动时间，而是用“尽快”对此进行描述。Gwynne-Jones 等[15]建议患者在术后4 h 后即可开始下床活动；Larsen 等[16]建议患者术后当天应在床上活动，术后第1 天离床，之后每天保证床上及离床8 h 总活动量；邓珍良等[17]则提出术后3 h 开始评估患者情况并辅助患者下床运动；尹秀明等[18]研究指出THA 患者术后首次下床最佳时间为术后12 h 内。在《中国髋、膝关节置换术加速康复：围术期管理策略专家共识》[19]中建议，患者手术当天即可进行下床活动，强调早期下床活动的重要性，从而增强肌肉力量和增加关节活动度。

5 早期下床活动的具体内容

5.1 床上运动与步态训练

早期下床活动的干预内容主要包括由静态床上肌力训练和单关节活动逐渐向坐位以及步态训练、日常生活活动能力的练习过渡。Wainwright 等[14]研究指出，卧位训练应包括呼吸训练，踝泵运动，臀肌股四头肌等长收缩，髋关节外展、屈曲、伸展，直腿抬高训练，坐位训练及站位训练，住院期间以静态床上肌力训练和单关节活动为主。但也有研究提出，术后单纯床上运动对THA 患者的术后活动能力并无明确益处，推荐术后在首次下床活动之后，进行更多的坐位和站位的练习[20]。在坐姿训练和步态训练之间，有研究加入了原地踏步练习，显示踏步可以通过不断转移重心提高患者的肌肉力量和平衡能力，更好地进行之后的步态训练[21]。

5.2 抗阻训练和有氧运动

抗阻训练和有氧运动是THA 术后早期下床活动的重要内容。THA患者术后肌力明显下降，抗阻训练可以用较短的训练时间（20～30 min）有效刺激肌肉，改善肌纤维的收缩性能，增强肌肉的力量和围度，保证和巩固THA 手术效果，有助于改善患者长期指标和生活质量[22-23]。其中，渐进式阻力训练(Progressive Resistance Training，PRT) 是 抗阻训练方式中被认为具有良好效果的方式之一，在THA 术后人群干预可行性高，对THA 术后患者肌肉力量、平衡能力和关节功能恢复的改善效果可观[24]，鼓励患者使用沙袋训练、测力计训练等[23]。而有氧运动需要更长时间（40～60 min）的训练来提高运动成绩。有研究显示，THA 患者术后早期应优先进行力量训练，在患者腿部肌肉力量恢复后，给予更高级的锻炼计划，联合有氧训练来增加患者的耐力和心肺功能[25]。

6 早期下床活动的干预强度及频率

6.1 强度

对于THA 患者，低强度的阻力训练可能难以提高肌肉力量；超负荷的阻力训练可能会加剧髋关节疼痛和肿胀。Winther 等[26]在对60 名髋关节置换术后患者进行的早期活动中要求患者在术后第1 天进行部分负重的抗阻训练，第3 天开始全负重的、有针对性的髋关节肌肉强化练习和力量训练，研究者认为在患者承受范围内进行最大强度的阻力训练可以确保训练的安全性和有效性。Mikkelsen 等[27]指出，相 较于目前更普遍存在的低强度康复训练计划，高强度康复计划可以更好地减轻肌肉力量和关节活动性的损失，改善长期和短期力量和功能表现结果。

美国运动医学协会（American College of Sports Medicine，ACSM）给出了量化的指标，抗阻运动强度通常用最大重复次数 (Repetition Maximum，RM) 或最大负荷重量 (One Repetition Maximum，1RM) 的百分比来表示，并指出大负荷、小RM 的运动对提高肌肉绝对力量的效果最好，而小负荷、大RM 的运动有利于增强肌肉耐力[28]。然而，对于术后THA 患者不适合使用大负荷、小RM 运动，容易造成关节损伤，运动持久性差[29]。ACSM建议使用10～15 RM的标准、1 RM 的60%～80%进行肌力训练，可以显著增加肌肉力量与质量，同时保证对老年人较低的肌肉骨骼损伤风险[30]。

另外，主观疲劳感知评估（Rating of Perceived Exertion，RPE）工具可以对患者抗阻训练和有氧训练进行强度评估。Zech 等[31]研究表明，在使用RPE 评分估计运动训练强度时，推荐THA 术后患者训练强度RPE 评分为12～13（感觉轻松或稍微费力），相当于65%的最大心率，并且说明低于此强度的训练不足以改善患者的肌力、功能以及疼痛和僵硬等并发症。当患者能够正确完成15 RM，RPE 得分为12～13 分时，可以考虑在接下来的训练中每2～4 周增加2.5%～5%的负荷[32]。

6.2 频率

ACSM 建议每周进行2～3 次抗阻训练有利于身体恢复和避免肌肉过度疲劳[28]。多项研究支持上述观点，THA 患者术后每周进行2～3 次抗阻训练，每次训练时间为10～30 min，能够显著改善关节疼痛、僵硬和功能状态[33-34]。随着患者运动表现提高，训练时间和组数应逐步增加，从初始的10 min 增加至30 min，组数从初始的1 组增加至3 组。各组之间的间隔1～2 min为宜，短时间间歇（30 s）会导致血液中的乳酸浓度急剧增加，并增加疲劳程度。建议每周进行3～5 次有氧运动，每次30～60 min，运动时间每周≥90 min，至少8 周（每周至少3 次）才能达到临床有意义的训练效果[28]。

7 早期下床活动后的评估及处理

干预期间全程（训练前、训练中、训练后）对患者做好评估和处理。在训练前评估中，护士应关注患者睡眠情况、肌肉酸痛情况、伤口情况、生命体征、血象指标等，综合评估合格后指导患者进行下床活动。下床活动过程前，护士应该就患者上一次的运动表现、患者状态、疼痛情况、康复目标制定训练计划，并计算目标心率。在训练过程中，护士需要密切关注患者表现，若运动速度减慢、运动幅度下降、肢体不协调、心率过快、主诉疼痛或疲乏等，表明抗阻训练强度过大，肌肉出现了过度疲劳。训练后，可采用下肢抬高、冷敷、压迫治疗以减轻关节的疼痛、肿胀和炎症[29]。离院后，使用活动追踪器为THA 患者设定活动计划，保障活动安全，并将每日活动情况（如频率、时间、强度、活动类型）反馈给患者，有利于激发患者的活动动机[35]。

8 小结

目前，对早期下床活动的干预性研究停留在单中心、小样本的研究。相关临床指南或专家共识也仅将早期下床活动作为推荐，而没有完整的细则作为指导，THA 患者术后早期下床活动在患者纳入标准、首次下床时间、风险评估指标、活动内容、活动强度、频率和活动后的评估及处理上不同，导致研究结果不尽相同。THA 术后患者早期下床活动临床干预有待进一步深入研究，并追踪短期及长期结局效果，以确定最佳干预方案，从而帮助患者获得良好的康复结局。