聚焦解决模式对初产妇负性情绪及分娩结局影响的Meta分析

2023-05-18赵洁张文佳詹柳艳黄婕魏思琪

中国护理管理 2023年4期

赵洁张文佳詹柳艳黄婕魏思琪

妊娠既是女性自然且正常的生理过程，同时也是一种强烈的应激源，孕产妇可因此产生强烈的心理应激反应，如焦虑、抑郁等，严重影响其分娩结局，并导致临床剖宫产率上升[1]。由于初产妇无分娩经历，其负性情绪的产生及程度比经产妇更迅速、显著，不利于胎儿的健康发育[2]。若是在治疗期间给予有效的护理，能有效促进其康复[3]。聚焦解决模式是在积极心理学背景下发展起来的一种充分尊重个体、相信个体自身资源和潜能的临床心理干预模式[4-5]。该模式最早由Steve de Shaze 提出，于2007 年被引入中国，在改善毒品成瘾、癌症患者心理问题等领域效果显著，能不断促进个体主动参与，达到增强其解决问题能力的效果[6-8]。经过该模式干预，患者逐渐在消极的情绪或事件中寻找到“例外”，即成功经验，从而感知到希望，发现目标，促进其自我成长[9]。近年来，聚焦解决模式在初产妇的护理中应用较多，但研究设计差异较大，研究结果缺乏统一的定论，尽管许多研究表明，该模式可以改善初产妇的负性情绪和分娩结局，但国内外尚缺乏量性的汇总结果。本研究通过Meta 分析，明确聚焦解决模式对初产妇负性情绪和分娩结局的影响，进一步探讨对初产妇更为有效的聚焦解决模式护理方案，以期为临床工作者提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准包括以下4 点。①研究对象（Population）：初产妇。②干预措施（Intervention）：实验组采用聚焦解决模式护理，包括描述问题、建构目标、探查例外、给予反馈、评价进步、组建多学科小组、评估焦虑和抑郁程度、随访和制定方案等方式；对照组（Comparison）采用常规护理干预，包括放松技巧训练、健康教育、症状处理和体质量管理等常规产科护理内容。③结局指标（Outcome）：主要指标为负性情绪，包括焦虑、抑郁（产前和产后）；次要指标为分娩结局，包括自然分娩率、产后出血率、Apgar 评分、新生儿窒息率。④研究类型（Study design）：随机对照试验（RCT），无论是否采用分配隐藏/ 盲法。

排除标准：①研究数据不完整或提供的数据无法转化和应用；②无法获取全文；③重复发表的文献；④非中文或英文文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库（CBM）、中华医学期刊全文数据库（Yiigle）、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、CINAHL、Embase 等数据库，收集有关聚焦解决模式对初产妇负性情绪及分娩结局影响的RCT，检索时限为建库至2022 年2 月21日。

中文检索策略：（“聚焦解决模式”OR“焦点解决模式”OR“焦点解决疗法”OR“聚焦式护理”）AND（“初产妇”OR“初产产妇”OR“初产孕妇”OR“初产女性”）。英文检索策略：（“solution-focused brief therapy”OR“focused coping model”OR“solution focused nursing”OR“solution focused approach”OR“focused solution mode”OR“SFBT”）AND（“first trimester”OR“primipara”OR“maternity”OR“puerpera”OR“lying-in woman”）。以PubMed为例，检索策略见图1。

1.3 文献筛选与资料提取

采用Endnote X9 软件对文献进行管理。由2 名接受过循证医学方法学培训的研究者根据纳入和排除标准独立筛选文献，最后将2 人的检索结果进行比对并讨论，必要时由第3 位研究者来解决。使用统一的资料提取表来提取资料，内容包括作者、发表年份、样本量、国家、年龄、干预措施、干预时间、结局指标等。

1.4 文献质量评价

根据Cochrane 偏倚风险评价表（V5.1.0）对RCT 进行方法学质量评价。评价内容包括随机序列生成、分配隐藏、盲法、结果数据完整性、选择性报告和其他偏倚。两位研究者对每一个方面都独立做出高风险、不清楚和低风险的判断，若有分歧则咨询第3 位研究者。文献质量分为A、B、C 3 个等级，证据等级的判断标准如下：所有条目均判定为低偏倚风险为A 级，发生各种偏倚的可能性小；部分满足低偏倚风险为B级，发生各种偏倚的可能性中等；均不满足低偏倚风险为C 级，发生偏倚的可能性高。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4 软件进行Meta分析。结局指标为计量资料时，若连续性资料采用不同的测量工具，则使用标准化均数差（Standardized Mean Difference，SMD）进行分析，否则使用均数差（Mean Difference，MD）分析；结局指标为二分类资料时，使用比值比（Odds Ratio，OR）进行分析，各效应量用95%可信区间（95%CI）表示。用CochraneQ检验和计算I2统计量来评价研究间的异质性，若P＞0.05，I2＜50%，认为存在同质性，选择固定效应模型计算其合并量；若P≤0.05，I2≥50%，则认为存在异质性，使用敏感性分析方法使之达到同质后，再用固定效应模型；若处理后仍不具有同质性时，则选择随机效应模型计算其合并量。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得779 篇文献，最终纳入26 篇文献，包括25 篇中文文献，1 篇英文文献。文献筛选流程如图2 所示。

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的26 篇文献[3，10-34]发表于2016 年—2021 年，共3 527 例初产妇，其中实验组1 762 例，对照组1 765 例。纳入文献基本特征见表1。

2.3 纳入文献质量评价结果

对文献进行质量评价，纳入文献的方法学质量评价等级均为B 级。其中18 篇文献[3，10-11，13-15，19，21-24，26-27，29，31-34]提及了使用随机数字表法、区块随机分组或计算机随机抽签的方法，8 篇文献[12，16-18，20，25，28，30]仅提及了随机分组；24 篇文献[3，10-23，25-30，32-34]未描述分配隐藏的情况；由于干预性质特殊，大部分文献无法对研究对象及干预者施盲，因此只包括结果测量者单盲；无不完整的数据报告以及选择性报告结果的情况且大部分文献无其他偏倚，故文献质量尚可。

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 焦虑和抑郁

有23 项研究[3，10-28，30-31，34]报告了聚焦解决模式对初产妇焦虑情绪的影响，各研究间异质性较高（I2=97%，P＜0.001），故采用随机效应模型进行分析。结果显示，最终的合并效应量有统计学意义[SMD=-1.99，95%CI（-2.47，-1.50），P＜0.001]，即聚焦解决模式能够减轻初产妇的焦虑情绪。有23 项[10-23，25-28，30-34]研究报告了聚焦解决模式对初产妇抑郁情绪的影响，各研究间异质性较高（I2=95%，P＜0.001），故采用随机效应模型进行分析。结果显示，最终的合并效应量有统计学意义[SMD=-1.86，95%CI（-2.25，-1.48），P＜0.001]，即聚焦解决模式能够减轻初产妇的抑郁情绪。

2.4.2 自然分娩率

有5 项[3，10，19，25，34]研究报告了聚焦解决模式对初产妇自然分娩率的影响，各研究间无异质性，采用固定效应模型分析。结果显示，实验组的自然分娩率显著高于对照组[OR=2.60，95%CI（1.77，3.83），P＜0.001]，见图3。

2.4.3 产后出血率

有2 项[12，25]研究报告了聚焦解决模式对初产妇产后出血率的影响，各研究间无异质性，采用固定效应模型分析。结果显示，差异无统计学意义[OR=0.39，95%CI（0.08，2.06），P=0.27]，尚不能认为聚焦解决模式可改善初产妇产后出血情况，见图4。

2.4.4 新生儿1 min Apgar 评分

有4 项[3，10，19，34]研究报告了聚焦解决模式对新生儿1 min Apgar 评分的影响，各研究间异质性水平较高，采用敏感性分析逐一剔除文献，异质性水平仍较高，因此采用随机效应模型分析。结果显示，实验组的新生儿1 min Apgar 评分高于对照组[MD=0.77，95%CI（0.39，1.15），P＜0.001]，见图5。

2.4.5 新生儿窒息率

有3 项[12，25，29]研究报告了聚焦解决模式对新生儿窒息率的影响，各研究间无异质性，采用固定效应模型分析。结果显示，实验组新生儿的窒息率小于对照组[OR=0.22，95%CI（0.05，1.01），P=0.05]，见图6。

2.5 发表偏倚和敏感性分析

抑郁在26篇文献中的报道较多，能较全面地反映发表偏倚情况，因此对抑郁进行漏斗图分析，结果见图7。漏斗图中散点分布基本对称、均匀，可认为存在发表偏倚可能性小。进行敏感性分析发现，剔除任何1 篇文献后，合并发生率结果无明显改变，Meta 分析结果稳定性较好。

3 讨论

3.1 聚焦解决模式能够减轻初产妇的负性情绪

本研究结果显示，聚焦解决模式能够减轻初产妇的焦虑和抑郁情绪。传统健康教育侧重于灌输知识，护理人员无法从根本上帮助患者培养健康的行为，一旦患者遇到问题，护理人员通常会寻根究底，使患者陷入自责之中，加重患者负性情绪感受[3，35]；而基于聚焦解决模式的护理方案通过团体合作和面对面交流的形式，引导孕妇阐述自身发生了哪些心理或生理问题，为解决问题做了哪些努力，身边有哪些资源可以利用，通过挖掘个体潜能，与患者共同构建心理护理目标，使用奇迹问句（聚焦解决模式的核心成分，是一个以未来为导向的问句，用于引发患者对愿景的想象与描述，如：假如一周后情况有所好转，你认为可能会是怎样的情景？）和患者一起探讨当前问题解决后，情况会有何不同，讨论分析使自己情绪良好的事件，帮助其重现过去的“成功”和优势，以促进“例外”情况的发生，并使用刻度化提问的方式进行反馈和评价，真正做到以孕妇需求为主进行护理[6，22，36]。

3.2 聚焦解决模式能够提高初产妇的自然分娩率

本研究结果显示，聚焦解决模式能够提高初产妇的自然分娩率。近年来，随着现代医学的快速发展，剖宫产的安全性在不断提高，对初产妇而言，由于缺乏对生理性分娩的感知，容易对分娩产生错误认识，对“痛”的恐惧会促使其选择剖宫产[37]。此外，初产妇比经产妇更容易产生负性情绪，且不能熟练地运用分娩技巧，自然分娩时可能要忍受长达十几个小时的疼痛，而剖宫产可以避免产妇漫长的等待，这一想法严重影响产妇的分娩结局[2，38]。聚焦解决模式极大地调动了初产妇的积极性，使其对分娩结局充满信心，从而敢于尝试自然分娩，有效降低了人为导致的剖宫产发生率。研究显示，我国的剖宫产率为46.2%，位于世界首位，而非医学指征的剖宫产率仅占全部剖宫产的11.7%，剖宫产率的持续升高会极大地浪费公共卫生资源，因此当代医务工作者有义务努力改变现状，可尝试使用聚焦解决模式进行干预，从而降低剖宫产率，提高自然分娩率[39]。

3.3 聚焦解决模式能够提高新生儿1 min Apgar 评分和降低新生儿窒息率

本研究结果显示，聚焦解决模式能够提高新生儿1 min Apgar 评分和降低新生儿窒息率。新生儿窒息是一种非常严重的新生儿并发症，对新生儿的生长和发育产生严重影响。1 min Apgar 评分是目前临床上对新生儿窒息诊断和评价的重要手段，可判断有无新生儿窒息和窒息的严重程度[37]。本研究中实验组新生儿发生窒息的有1 人（0.34%）；对照组新生儿发生窒息的有8 人（2.76%）。可能是由于聚焦解决模式促使产妇更好地进行自我管理，从而促进胎儿的健康发育[3]。此外，对初产妇而言，高水平的焦虑、抑郁等负性情绪会增加去甲肾上腺素释放，使子宫胎盘血流灌注量减少，聚焦解决模式使初产妇身心得到放松，使子宫动脉的痉挛性收缩得到缓解，保证了胎儿娩出时的血氧含量，从而改善了新生儿1 min Apgar 评分并降低了新生儿窒息率[40]。

3.4 尚不能确定聚焦解决模式能够减少初产妇的产后出血情况

本研究结果显示，尚不能确定聚焦解决模式能够减少初产妇的产后出血情况。分析原因，产后出血主要是子宫收缩乏力、胎儿过大等生理性因素导致的，而聚焦解决模式主要通过心理因素干预来促进产程进展，今后可继续通过改善负性情绪来减少产后出血率，这需要大样本研究进行证明。产后出血率只纳入了2 篇文献，因此该结论还可能与纳入文献数量较少有关。我国聚焦解决模式还处于探索阶段，可能导致干预人员的水平参差不齐，无法保证干预质量也是原因之一，未来有待多中心、大样本、设计严谨的研究去验证。